血清RBP、尿KIM-1、尿NAG在糖尿病腎病診斷及預后中的臨床價值分析

黃裕林，黎 妮

重慶市開州區人民醫院檢驗科，重慶 405400

近年，我國糖尿病患者比例增高，2017年統計數據顯示，我國糖尿病人數已達1.14億，以2型糖尿病為主，易并發糖尿病腎病。糖尿病腎病已超過腎小球腎炎相關慢性腎病，成為終末期腎病的主要原因，嚴重威脅患者生命安全和生存質量[1-2]。糖尿病腎病多隱匿，且進展快，大部分患者確診時已發生嚴重腎損傷，不可逆轉[3]。因此，尋找敏感且有效的檢測指標進行早期診斷對阻止或延緩糖尿病腎病進展十分重要。目前，臨床多采用尿清蛋白/肌酐比值(UACR)和估算腎小球濾過率(eGFR)評價腎功能；2014年美國糖尿病協會與美國腎臟病基金會提出：eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)或UACR≥30 mg/g，且持續超過3個月者即為糖尿病腎病[4]。但兩者存在局限性，部分糖尿病腎病患者早期尿微量清蛋白為陰性，而部分糖尿病患者在出現微量清蛋白尿前就已存在腎功能損害；此外，劇烈運動或尿路感染也可導致尿蛋白檢測呈假陽性[5]。因此尋找診斷和評價糖尿病腎病的新指標顯得十分迫切。研究發現，糖尿病腎病腎小管損傷發生早于腎小球損傷，提示腎小管損傷相關指標對糖尿病腎病早期診斷更有價值[6]。本研究選取260例2型糖尿病患者作為研究對象，探討血清視黃醇結合蛋白(RBP)、尿腎損傷因子-1(KIM-1)及尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)在糖尿病腎病診斷及預后中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月于本院收治的2型糖尿病患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《內科學(第8版)》中“2型糖尿病”診斷標準者[7]；(2)病程>5年者。排除標準：(1)合并糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷等急性并發癥者；(2)明確腎臟病變，且已行腹膜透析、血液透析及腎移植等者；(3)合并其他原因所致的急性腎損傷者；(4)資料不完整者。遵循以上標準共納入260例2型糖尿病患者；所有研究對象均簽署知情同意書，本研究已通過本院倫理委員會審核。參考2012年改善全球腎臟病預后組織頒布的《慢性腎臟疾病評估及管理臨床實踐指南》[8]，將其分為非糖尿病腎病組140例[eGFR≥60 mL/(min·1.73 m2)]和糖尿病腎病組120例[eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)]。非糖尿病腎病組中男78例、女62例，平均年齡(58.34±17.08)歲；糖尿病腎病組中男65例、女55例，平均年齡(58.76±17.47)歲。兩組在性別及年齡等一般資料上比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。根據UACR再將糖尿病腎病組細分為正常蛋白尿組52例(UACR<30 mg/g)、微量蛋白尿組35例(UACR 30～300 mg/g)和大量蛋白尿組33例(UACR>300 mg/g)。正常蛋白尿組中男27例、女25例，平均年齡(59.05±18.06)歲；微量蛋白尿組中男25例、女10例，平均年齡(58.86±17.94)歲；大量蛋白尿組中男18例、女15例，平均年齡(58.69±17.54)歲；3組在性別及年齡等一般資料上比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1標本收集 次日收集所有研究對象空腹靜脈血和清晨清潔中段尿，離心，取上清液進行檢測。

1.2.2檢測方法 采用免疫透射比濁法檢測血清RBP，試劑盒由北京九強公司提供；采用酶聯免疫吸附試驗檢測尿KIM-1，試劑盒購自美國R&D公司；采用比色法檢測尿NAG，試劑盒由北京九強公司提供。同時檢測患者UACR，并采用慢性腎臟病流行病學協作組的公式計算eGFR。

1.3隨訪 對糖尿病腎病組患者進行治療及隨訪，隨訪半年，計算其eGFR，將eGFR≥60 mL/(min·1.73 m2)定義為預后良好，將eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)定義為預后不良。

2 結 果

2.1糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組血清RBP、尿KIM-1、尿NAG比較 與非糖尿病腎病組比較，糖尿病腎病組血清RBP、尿KIM-1、尿NAG均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組血清RBP、尿KIM-1、尿NAG比較

2.2血清RBP、尿KIM-1、尿NAG診斷糖尿病腎病的ROC曲線分析 繪制ROC曲線發現，血清RBP、尿KIM-1和尿NAG單項檢測對糖尿病腎病均有一定診斷價值(P<0.05)，而聯合檢測可提高其診斷效能，以血清RBP+尿KIM-1+尿NAG診斷效能最高，其靈敏度和特異度分別為92.5%和95.8%。見表2。

表2 血清RBP、尿KIM-1及尿NAG對糖尿病腎病的診斷效能

2.33組血清RBP、尿KIM-1、尿NAG比較 正常蛋白尿組、微量蛋白尿組和大量蛋白尿組血清RBP、尿KIM-1及尿NAG依次升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組血清RBP、尿KIM-1及尿NAG比較

2.4不同預后患者血清RBP、尿KIM-1及尿NAG比較 隨訪半年發現，120例糖尿病腎病患者中預后良好者90例，預后不良者30例；預后不良者血清RBP、尿KIM-1、尿NAG明顯高于預后良好者，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同預后患者血清RBP、尿KIM-1及尿NAG比較

2.5血清RBP、尿KIM-1、尿NAG對糖尿病腎病預后的影響 以糖尿病腎病預后為因變量，以血清RBP、尿KIM-1及尿NAG為自變量進行非條件Logistic回歸分析(以α=0.05入選，α=0.10出組)，分析得知血清RBP、尿KIM-1及尿NAG均為影響糖尿病腎病預后的危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 血清RBP、尿KIM-1及尿NAG對糖尿病腎病預后影響的非條件Logistic回歸分析

3 討 論

目前，糖尿病已成為威脅我國國民健康的主要慢性疾病之一，隨病程延長，其并發癥發病率日益升高，其中糖尿病腎病占比較大，預后差，早診斷、早治療是延緩其進程，改善預后的主要方式[9]。目前，糖尿病腎病的診斷標準可分為病理診斷和臨床診斷，前者為“金標準”，但因創傷大、取材不便、費用昂貴及依從性差等缺點難以在患者中展開；而后者則是以尿微量蛋白(或UACR)及eGFR為主的腎小球損傷相關指標，具有一定局限性，其早期診斷價值及預測價值受到質疑[10-11]。因此，尋找有效且方便的檢測指標對糖尿病腎病診療十分重要。

RBP是一種相對分子質量約為21×103的小分子蛋白，主要由肝細胞合成，在內質網與視黃醇特異性結合，在血液中與甲狀腺激素蛋白結合成蛋白復合體，防止從腎小球濾過丟失，而當腎小球受損時，腎小球濾過功能和腎血流量降低時，血中各種形式RBP蓄積，血清RBP水平升高[12]。近年，大部分學者研究時發現，其在糖尿病腎病診斷中具有一定價值[13]。在本研究中，糖尿病腎病組血清RBP明顯高于非糖尿病腎病組，繪制ROC曲線肯定了其在糖尿病腎病中的診斷價值，而在正常蛋白尿組、微量蛋白尿組和大量蛋白尿組中血清RBP水平依次升高，提示血清RBP不僅對糖尿病腎病有一定診斷價值，在糖尿病腎病亞型分組上亦具有一定參考價值，與前述觀點基本一致。KIM-1是一種跨膜糖蛋白，其胞外部分含有免疫球蛋白和黏液結構域，主要由腎近曲小管上皮細胞產生，正常情況下表達較少或基本不表達(健康人群尿液中檢測不到)，當缺氧或損傷時可刺激近端腎小管大量表達，尿KIM-1明顯增加[14]。目前認為，其是反映腎小管損傷的敏感性指標[15]。NAG是一種廣泛存在于各組織器官、體液及血細胞中的細胞內溶酶體酶，以腎近曲小管含量最高，當其受損時，尿NAG水平顯著升高，是反映腎小管損傷的又一敏感指標。目前關于糖尿病早期腎損傷的尿NAG檢測報道較多[14]。本研究發現，尿NAG在正常蛋白尿組、微量蛋白尿組和大量蛋白尿組逐漸升高，并繪制ROC曲線肯定了其在糖尿病腎病中的診斷價值，與文獻[14]報道的結論一致。此外，本研究通過繪制ROC曲線還發現與單項指標比較，聯合檢測可明顯提高其診斷效能，以血清RBP+尿KIM-1+尿NAG診斷效能最高，為糖尿病腎病早期診斷提供了新的方向，有待臨床實踐推廣。本研究還探討了血清RBP、尿KIM-1及尿NAG與糖尿病腎病預后之間的關系，發現預后不良者血清RBP、尿KIM-1及尿NAG明顯高于預后良好者(P<0.05)，且以上指標均為影響糖尿病腎病預后的危險因素(P<0.05)，提醒臨床工作者在糖尿病患者的隨訪過程中應重視以上各指標的檢測，及時發現糖尿病腎病，并對預后預測較差的患者進行個體化治療及重點關注。

綜上所述，血清RBP、尿KIM-1、尿NAG在糖尿病腎病中呈高表達，是判斷糖尿病早期腎損傷的有效指標，也是影響糖尿病腎病預后的危險因素。但由于受樣本量大小及收集范圍限制，其價值有待繼續深入探討。