冠狀動脈斑塊CT血管造影征象與血清RANTES水平的相關性研究

王麗濱，張 賀

沈陽市第二中醫醫院：1.放射影像科；2.介入科，遼寧沈陽 110101

冠狀動脈CT血管造影(CTA)是診斷冠心病的重要工具，研究表明，CTA不僅能夠判斷冠狀動脈狹窄程度，還可以對斑塊性質做出定量評價[1]。冠狀動脈斑塊有非鈣化斑塊(俗稱軟斑塊)、混合斑塊及鈣化斑塊之分，軟斑塊內是脂質細胞，鈣化斑塊是鈣鹽的沉積物，所以CT上表現為密度不同，混合斑塊介于這二者之間。研究發現，冠心病患者斑塊性質不同，治療結局也不相同[2]。楊金霞[3]研究發現，冠狀動脈CTA可準確評估冠狀動脈粥樣斑塊性質，同時可作為判斷冠心病病情嚴重程度、治療效果及預后的可靠手段。冠狀動脈粥樣硬化(AS)患者斑塊破裂或糜爛,導致冠狀動脈內血栓形成，引起急性心肌缺血及壞死，是引起冠心病最重要的始動環節[4]。活化T細胞趨化因子(RANTES)是趨化因子家族成員，可趨化記憶性T細胞[5]。石一夫等[6]發現血清RANTES聯合單核細胞趨化蛋白-1、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C對急性冠狀動脈綜合征具有一定診斷價值。本研究通過檢測冠心病患者冠狀動脈斑塊CTA征象與血清RANTES水平，探討二者間的相關性，以期為臨床診斷冠狀動脈斑塊性質提供新的方向。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1-12月于沈陽市第二中醫醫院放射影像科收治的冠心病患者226例作為觀察組，均經冠狀動脈造影及超聲心動圖確診，根據獲得的冠狀動脈斑塊CT值分為非鈣化斑塊組68例[CT值<60霍恩斯菲爾德單位(HU)]，其中男37例、女31例，年齡55～79歲，平均(62.76±5.61)歲；混合斑塊組73例(CT值60～<130 HU)，其中男39例、女34例，年齡53～78歲，平均(63.46±5.73)歲；鈣化斑塊組85例(CT值≥130 HU)，其中男45例、女40例，年齡52～77歲，平均(62.83±5.16)歲；另選取同期體檢健康者80例作為對照組，其中男42例、女38例，年齡50～76歲，平均(63.75±5.86)歲。納入標準：(1)均為首次接受手術治療；(2)無心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；(3)患者年齡>18歲；(4)患者臨床資料完整。排除標準：(1)患有自身免疫性疾病、感染性疾病；(2)伴有先天性心臟病；(3)合并全身其他器官及系統惡性腫瘤。各組研究對象的年齡、性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員批準同意，患者及家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1冠心病患者CTA檢測方法 冠心病患者檢測前需控制心率<65次/分，如果患者心率過快，可口服β-受體阻斷劑或倍他樂克加以控制。采用GE Light Speed VCT 64層螺旋CT，由頭側向足側進行掃描。經肘靜脈注射非離子型對比劑(上海博萊科信誼藥業有限公司提供，碘帕醇370 mg/mL)，注射劑量為0.5～2.0 mL/kg。掃描時以5.0 mL/s速率靜脈推注對比劑90 mL，靜脈推注45 s后啟動成像掃面，CT原始數據傳至圖像后處理ADW4.6工作站(通用電氣醫療系統提供)，由兩位中級職稱以上放射科醫師進行數據測量及圖像重建。

1.2.2血清RANTES檢測 采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測受試者血清RANTES水平，試劑盒均購自上海安迪生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.2.3冠狀動脈狹窄程度積分(Gensini積分)評估方法 采用Gensini積分評估冠心病患者冠狀動脈狹窄程度，冠狀動脈管腔狹窄<25%記1分；25%～<50%記2分；50%～<75%記4分；75%～<90%記8分；90%～<99%記16分；≥99%記32分。再根據不同冠狀動脈分支確定相應系數，以每一冠狀動脈狹窄基本評分乘以該病變部位的系數，即為該病變血管的評分，各病變血管得分總和即為該患者冠狀動脈病變狹窄程度的總評分。

1.2.4隨訪 對所有冠心病患者采用復查或打電話詢問的方式進行兩年隨訪，觀察記錄此期間患者生存情況。

1.3收集指標 收集受試者性別、年齡、體質量指數(BMI)、收縮壓、舒張壓、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、CT值等一般臨床資料。

2 結 果

2.1各組一般資料比較 4組間年齡、性別、BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組收縮壓、舒張壓、TC、LDL、TG水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。非鈣化斑塊組、混合斑塊組及鈣化斑塊組CT值依次升高(P<0.05),Gensini積分依次降低(P<0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較或n/n)

224組血清中RANTES水平比較 鈣化斑塊組、混合斑塊組、非鈣化斑塊組、對照組血清RANTES水平依次為(935.67±248.51)、(2 561.76±615.53)、(3 945.56±763.52)、(135.78±20.56)pg/mL，差異有統計學意義(P<0.05)。鈣化斑塊組、混合斑塊組及非鈣化斑塊組血清RANTES水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；非鈣化斑塊組、混合斑塊組、鈣化斑塊組血清RANTES水平依次降低(P<0.05)。

2.3冠心病患者粥樣斑塊CT值與血清RANTES水平的相關性 Pearson相關分析結果顯示，冠心病患者粥樣斑塊CT值與血清RANTES水平呈負相關(r=-0.720，P<0.05)。

2.4冠心病患者粥樣斑塊CT值、血清RANTES水平與患者預后的關系 以鈣化斑塊組CT值、血清RANTES水平的平均值為界值，分為CT高值組和CT低值組、血清RANTES高表達組和血清RANTES低表達組。經Kaplan-Meier生存分析可知，CT高值組2年累積生存37例，2年總生存率為61.67%；CT低表達組2年累積生存73例，2年總生存率為44.00%，兩組間Log-Rankχ2值為5.521(P<0.05)。血清RANTES高表達組2年累積生存90例，2年總生存率為52.63%；血清RANTES低表達組2年累計生存20例，2年總生存率為36.36%，兩組間Log-Rankχ2值為4.408(P<0.05)。CT高值組及血清RANTES高表達組生存率均顯著高于CT低值組及血清RANTES低表達組(P<0.05)。

3 討 論

冠心病患者斑塊的形成受高脂血癥、高血壓、高血糖及炎癥、感染、凝血功能異常等影響，當體內血脂代謝異常，血管內皮細胞上沉積大量膽固醇類物質，損傷血管內皮細胞，血管內皮細胞也由收縮型轉化為分泌型，產生大量細胞外基質，并伴隨鈣鹽沉積，脂質積聚，進而形成冠狀動脈斑塊[7]。斑塊的性質決定著患者的臨床表現，臨床上冠狀動脈斑塊造成的阻塞，通常表現為急性冠狀動脈綜合征，其主要癥狀有不穩定型心絞痛、非Q波型心肌梗死、急性心肌梗死或猝死[8]。因此，冠狀動脈斑塊的性質及穩定性影響著冠心病患者的預后，有效地監測斑塊性質，防止斑塊破裂具有重要的臨床意義。

CTA成像技術在掃描速度、切片到體積掃描、錐束掃描等方面經歷了一系列的發展，與傳統血管造影技術相比，CTA徹底改變了醫學成像技術，進一步減少了檢測所需的造影劑使用量[9-10]。CTA成像技術對冠狀動脈檢測的主要優勢：(1)對于冠狀動脈開口變異顯示清晰；(2)能夠確定冠狀動脈斑塊的性質；(3)能夠顯示冠狀動脈以外的病變，如心肌橋、腫瘤等；(4)可對冠狀動脈進行任意角度的觀察，程序簡單，費用低，不需住院等。研究發現，采用全自動CTA成像在14例頸動脈粥樣硬化患者中的檢出率為75%，每位患者平均處理時間為167 s，表明CTA可以快速、準確并獨立于操作人員進行檢測[11]。本研究發現非鈣化斑塊組、混合斑塊組及鈣化斑塊組CT值依次升高,Gensini積分依次降低，提示由于斑塊性質的不同，其CT值及造成的血管狹窄程度也不同。

CTA成像技術雖然有很多優點，但也存在不足：(1)CTA只能顯示主干血管和較大分支；(2)CTA檢測易受患者心率、體質量、閉氣等影響，可能造成圖像不清；(3)CTA不方便重復檢查。因此尋找方便易行的冠狀動脈斑塊性質檢測的血清學標志物就十分必要。RANTES是一種小分子蛋白質，為重要的趨化因子家族成員，相對分子質量為7.8×103，主要有T細胞、內皮細胞、血小板和平滑肌細胞產生，可刺激白細胞遷移到炎癥組織或受損動脈壁中。當從活化的血小板中釋放出來時，RANTES觸發單核細胞遷移并停留在炎癥部位或AS區域的內皮中，對AS患者冠狀動脈斑塊的形成及大小具有重大影響，而且還對斑塊的失穩和重塑具有一定作用[12]。本研究發現，觀察組收縮壓、舒張壓、TC、LDL、TG水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。提示血壓、血脂水平可能與斑塊形成有關，猜測較高的血脂水平造成冠狀動脈內皮細胞膽固醇沉積，刺激血管內皮細胞分泌膠原物質及趨化因子，引起炎癥水平升高，導致冠狀動脈斑塊的形成。有研究發現，RANTES在急性冠狀動脈綜合征和心源性休克患者中表達水平升高，與心肌梗死后生存有關[13]。李琳等[14]研究顯示，血清中RANTES、非對稱性二甲基精氨酸水平在冠心病患者體內高于無癥狀心肌缺血和穩定型心絞痛患者，二者聯合檢測有助于冠心病患者的危險分層，可有效預測急性冠狀動脈綜合征的發生。本研究發現，鈣化斑塊組、混合斑塊組及非鈣化斑塊組血清RANTES水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。與劉首雄[15]研究報道結果一致。經Pearson相關分析發現，冠心病患者粥樣斑塊CT值與血清RANTES表達水平呈負相關。因為冠狀動脈粥樣斑塊的CT值越低，則斑塊越不穩定，更易發生破裂，推測較高的血清RANTES水平可能造成冠狀動脈斑塊性質趨向不穩定方向發展，因此監測血清RANTES水平對于檢測冠狀動脈斑塊性質有一定價值。經Kaplan-Meier生存分析可知，CT高值組生存率高于CT低值組，血清RANTES高表達組生存率高于血清RANTES低表達組，提示二者與冠心病患者的生存率有關，可能作為一種預測冠心病冠狀動脈斑塊預后的監測指標或血清學標志物。

本研究發現，冠心病患者冠狀動脈斑塊CTA征象反映的斑塊性質與血清RANTES水平密切相關。但是研究中仍有一些需要注意的問題。首先，納入的觀察組患者可能受到血小板相關疾病及其他炎癥相關疾病影響，引起血清RANTES水平異常。其次，本研究納入的因子較少，需要進一步結合受試者其他炎癥因子、血清生化指標等數據進行探討。