血清UMOD、MFG-E8和CA199對急性膽管炎合并腎損傷的診斷價值

馮欣偉，沈衛萍，王 艷，任雪敬，王 蓓

上海長征醫院消化內科，上海 200003

急性膽管炎是普外科常見的急腹癥，由于其病情兇險，不少急性膽管炎患者錯失早期微創治療的機會，一旦發生急性化膿性梗阻性膽管炎，易出現中毒性休克，甚至多臟器衰竭，其病死率高達50%[1]，其中腎臟是最先受到損傷的器官，故早期預測急性膽管炎合并急性腎損傷具有重要的臨床指導價值。糖類抗原(CA)199由膽管上皮細胞產生，膽道系統的病變均能引起CA199水平升高，血清CA199水平與急性膽管炎嚴重程度具有顯著相關性，其是否對膽管炎引起的腎損傷具有預測價值仍不清楚[2]。乳脂球表皮生長因子8(MFG-E8)在膿毒血癥患者血清中水平呈明顯升高，其與疾病的嚴重程度密切相關[3]；尿調節素(UMOD)是一種表達在尿液中的抗炎蛋白，在感染性疾病和腎臟損傷性疾病中，血清水平呈高表達[4-5]，其是否具有預測急性膽管炎患者合并急性腎損傷的作用仍不清楚。本研究采用聯合檢測血清UMOD、MFG-E8和CA199水平，觀察其對急性膽管炎合并腎損傷的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年1月在本院就診且診斷為膽總管結石引起的急性膽管炎患者106例作為急性膽管炎組，其中男49例、女57例，年齡35～79歲，平均(43.65±15.65)歲。急性膽管炎組中合并高血壓23例、合并糖尿病30例、合并高脂血癥10例。選擇同期在本院就診的單純膽總管結石患者75例作為膽總管結石組，其中男32例、女43例，年齡32～79歲，平均(43.19±12.73)歲，膽總管結石組中合并高血壓17例、合并糖尿病20例、合并高脂血癥7例。所有患者均行B超、磁共振成像和CT檢測符合膽總管結石的診斷。排除標準：(1)其他原因引起的黃疸如腫瘤等；(2)合并有肝內外膽管結石、肝硬化和肝臟占位性病變；(3)急性炎癥如急性胰腺炎、膽囊炎和活動性肝炎；(4)合并心臟或者肺功能不全；(5)臨床資料不完整；(6)精神性疾病和精神障礙；(7)孕婦和哺乳期婦女。選擇同期在本院行體檢的健康者45例作為健康對照組，其中男20例、女25例，年齡31～79歲，平均(43.08±12.76)歲。3組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1急性膽管炎診斷標準 根據臨床表現、實驗室檢測和影像學檢查即可診斷，臨床表現如下：(1)發熱和(或)畏寒、寒戰；(2)黃疸；(3)右上腹部或者上腹部疼痛；(4)實驗室檢查顯示白細胞計數和C反應蛋白升高；(5)影像學檢查如B超、CT或磁共振成像顯示膽總管結石。

1.2.2急性膽管炎分組 根據急性膽管炎的嚴重程度[6]將患者分為Ⅰ級(29例)、Ⅱ級(58例)和Ⅲ級(19例)。各級診斷標準如下。Ⅰ級：體溫≥39 ℃，白細胞計數為(4～10)×109/L，血清總膽紅素<85.5 mmol/L。Ⅱ級：(1)白細胞計數<4×109/L或>10×109/L；(2)年齡≥75歲；(3)總膽紅素≥85.5 mmol/L；(4)體溫≥39 ℃。符合兩項及以上即可診斷。Ⅲ級：(1)需要使用超過5 μg/kg的多巴胺或者使用腎上腺素維持血壓穩定；(2)出現意識障礙；(3)氧合指數<300 mm Hg；(4)凝血酶原時間國際化標準比>1.5；(5)肌酐>2 mL/s，少尿；(6)血小板計數<100×109/L。符合上述任何1條及以上，即可診斷。根據患者入院時腎功能的肌酐水平，計算出內生肌酐清除率，急性膽管炎組患者腎功能的內生肌酐清除率<80 mL/(min·1.73 m2)時即為急性膽管炎合并腎損傷組(51例)，其余為對照組(55例)。

1.2.3血液標本的留取 各組研究對象入院和體檢時在清晨抽取空腹肘部靜脈血約5 mL，將標本靜置大約30 min予以離心，離心速度3 000 r/min，離心半徑為15 cm，離心15 min，留取上清液。

1.2.4血清UMOD、MFG-E8和CA199水平檢測 采用酶聯免疫吸附試驗檢測各組血清UMOD、MFG-E8和CA199水平，按照購買的試劑盒說明書操作，采用UMOD、MFG-E8和CA199抗體制成固相抗體，將抗體包被微孔板，并將加入含有UMOD、MFG-E8和CA199的待測標本，形成抗原抗體復合物及酶結合物，在充分溫育后進行洗滌，并加入顯色劑，并終止反應，在450 nm處測定吸光度，并根據標準曲線計算出血清UMOD、MFG-E8和CA199水平。所有試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。

1.2.5觀察指標 觀察各組血清UMOD、MFG-E8和CA199水平變化和急性膽管炎患者血清UMOD、MFG-E8和CA199水平與急性膽管炎嚴重程度的關系、急性膽管炎合并腎損傷組與對照組3個指標水平比較，以及其對急性膽管炎合并腎損傷的診斷效能。

2 結 果

2.1各組血清UMOD、MFG-E8和CA199水平變化 急性膽管炎組血清UMOD和MFG-E8水平明顯低于膽總管結石組和健康對照組，而膽總管結石組血清UMOD和MFG-E8水平明顯低于健康對照組,差異有統計學意義(P<0.05)；急性膽管炎組血清CA199水平明顯高于膽總管結石組和健康對照組，而膽總管結石組血清CA199水平明顯高于健康對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組血清UMOD、MFG-E8和CA199水平變化

2.2急性膽管炎患者血清UMOD、MFG-E8和CA199水平與急性膽管炎嚴重程度的關系 從表2可知血清UMOD和MFG-E8水平隨著急性膽管炎嚴重程度的升高而降低(P<0.05)，而血清CA199水平隨著急性膽管炎嚴重程度的升高而升高(P<0.05)。

表2 急性膽管炎患者血清UMOD、MFG-E8和CA199水平與急性膽管炎嚴重程度的關系

2.3急性膽管炎患者血清UMOD、MFG-E8和CA199之間的相關性 急性膽管炎患者血清UMOD(r=-0.623 8，P<0.05)、MFG-E8(r=-0.815 0，P<0.05)與CA199呈負相關，而血清UMOD與MFG-E8呈正相關(r=0.768 0，P<0.05)。

2.4兩組UMOD、MFG-E8和CA199水平比較 從表3可知急性膽管炎合并腎損傷組血清UMOD和MFG-E8水平明顯低于對照組，而急性膽管炎合并腎損傷組CA199水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組血清UMOD、MFG-E8和CA199水平比較

2.5血清UMOD、MFG-E8和CA199水平對急性膽管炎合并腎損傷的診斷效能 血清UMOD、MFG-E8和CA199水平在預測急性膽管炎合并腎損傷方面具有較高的靈敏度和特異度，將3個指標進行二元Logistics回歸得方程Y=-0.10×XUMOD-0.07×XMFG-E8+0.13×XCA199-0.96，UMOD+MFG-E8+CA199聯合檢測的靈敏度為88.2%，特異度為96.4%，AUC為0.970，明顯優于單個指標UMOD(Z=3.935，P<0.05)、MFG-E8(Z=4.067，P<0.05)和CA199(Z=3.395，P<0.05)。見圖1、表4。

圖1 血清UMOD、MFG-E8和CA199水平對急性膽管炎合并腎損傷的ROC曲線

表4 血清UMOD、MFG-E8和CA199水平對急性膽管炎合并腎損傷的診斷效能

3 討 論

急性膽管炎若沒有得恰當的治療，易發展為急性化膿性梗阻性膽管炎，甚至出現多器官衰竭，急性膽管炎引起腎損傷的原因可能與下列因素有關：(1)感染引起的內毒素和細胞因子可以直接或者間接引起腎小管損傷；(2)高膽紅素血癥可以引起腎損傷；(3)腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質激素等應激激素引起血管收縮，導致腎缺血、腎臟損傷[7-8]。因此，早期診斷并予以治療減輕急性膽管炎并發腎損傷的關鍵。目前診斷腎損傷常用指標仍然是尿素氮和血肌酐，但這些指標比較滯后，不能早期反映腎臟的損傷程度，因此尋找急性膽管炎合并腎損傷的診斷指標成為研究的熱點之一。

本研究顯示，急性膽管炎患者血清UMOD水平明顯低于膽總管結石組和健康對照組，并且發現隨著急性膽管炎的嚴重程度升高而降低，說明UMOD在急性膽管炎病情的演變中具有重要保護作用，血清UMOD水平越低急性膽管炎的病情越嚴重。UMOD是一種由腎小管髓袢和遠曲小管分泌的一種蛋白質，由640個氨基酸組成[9]。長期以來UMOD水平被認為與腎結石有關[10]，現有不斷的證據表明UMOD可用于腎臟功能評估，而且用于早期慢性腎功能不全預測，其診斷效能明顯優于常用指標。本研究發現，急性膽管炎合并腎損傷組血清UMOD水平明顯低于對照組。另外有研究指出，高血壓患者血清UMOD水平隨著腎功能嚴重程度的升高而降低，并且與血清尿素氮、肌酐和胱抑素C呈負相關，說明血清UMOD是腎損傷的相關指標[11]。本研究發現，當血清UMOD≤50.10 mg/mL時，其靈敏度為62.7%，特異度為90.9%，AUC為0.836，說明其對急性膽管炎合并腎損傷具有較高的診斷效能。

本研究顯示，急性膽管炎組血清MFG-E8水平明顯低于膽總管結石組和健康對照組，并且隨著急性膽管炎嚴重程度的升高而降低，說明MFG-E8是急性膽管炎的保護因子，與急性膽管炎嚴重程度呈負相關。MFG-E8是最初在小鼠乳腺上皮發現的一種糖蛋白，是感染性乳黏液性蛋白的重要防御成分，在組織平衡和炎癥防御上具有重要作用[12]。本研究顯示，急性膽管炎患者腎功能異常組血清MFG-E8水平明顯低于腎功能正常組，說明血清MFG-E8水平與腎損傷具有一定的聯系。有研究證實MFG-E8與膠原蛋白結合和內化后形成復合物，該復合物能夠被巨噬細胞吞噬，將膠原蛋白從細胞外基質中取出，使膠原蛋白水平在細胞外基質中明顯降低，從而對腎小球濾過具有明顯的穩定作用，減輕腎臟的纖維化[13]。有研究發現膿毒血癥合并腎損傷患者血清MFG-E8水平明顯低于未合并腎損傷患者，其水平隨著腎損傷嚴重程度升高而降低，認為MFG-E8是腎損傷中的保護因子，是評價膿毒血癥合并腎損傷嚴重程度和預后的指標[14-15]。本研究還顯示，當急性膽管炎合并腎損傷患者血清MFG-E8≤79.17 pg/mL時，其靈敏度為60.8%，特異度為89.1%，AUC為0.811，說明血清MFG-E8對急性膽管炎合并腎損傷具有較高的診斷價值。

本研究顯示，急性膽管炎組血清CA199水平明顯高于膽總管結石組和健康對照組，并且隨著急性膽管炎嚴重程度的升高而升高，說明CA199是急性膽管炎嚴重程度的重要指標。急性膽管炎引起CA199水平升高的原因可能是其炎癥刺激膽管內皮細胞，導致內皮細胞分泌CA199和其他炎癥介質大量釋放，引起CA199和其他細胞因子在膽管內大量聚集，加上膽總管不通暢，導致膽管內壓增加，促使CA199和其他炎癥介質逆流入血，引起血清CA199和其他炎癥因子水平明顯升高；同時急性膽管炎膽管壁明顯增厚，膽管內壓力持續增高，外周血管黏膜屏障出現明顯破壞，同樣引起CA199出現明顯的逆流[16-17]。本研究顯示，血清CA199>97.12 kU/L時，其對急性膽管炎合并腎損傷具有較高的診斷效能，與文獻[18]報道結果類似。本研究結果還顯示,UMOD、MFG-E8和CA199聯合檢測能夠提高急性膽管炎合并腎損傷的診斷效能，說明3個指標對急性膽管炎合并腎損傷具有一定的互補性。另外本研究發現急性膽管炎患者血清UMOD、MFG-E8與CA199呈負相關，而血清UMOD與MFG-E8呈正相關，其具體內在機制暫不清楚，仍需要進一步研究。

總之，血清UMOD、MFG-E8和CA199水平與急性膽管炎的嚴重程度相關，3項指標聯合檢測對急性膽管炎合并腎損傷具有較高的診斷效能。