胸主動脈腔內修復術在急性主動脈夾層合并嚴重低氧血癥中的治療作用*

丁 垚，王 哲，趙 渝，陳子徽，李 強，張 誠△

重慶醫科大學附屬第一醫院：1.胸心外科；2.血管外科，重慶 400016

急性主動脈夾層(AAD)是由于主動脈內膜撕裂，導致血液進入主動脈內膜和中膜之間，并壓迫內膜和中膜，從而產生假腔[1]。AAD可引起主動脈破裂、重要器官灌注不足、心肌缺血、主動脈逆行血流、心包填塞、呼吸功能障礙，其病死率極高[2-3]。AAD是一種常見的心血管危急重癥[4]。部分AAD患者術前合并低氧血癥需要機械通氣治療，但接受機械通氣治療可導致圍手術期嚴重并發癥的發生[5]。因此，預防和治療嚴重低氧血癥對降低圍術期AAD病死率具有重要意義[6]。本文旨在探討胸主動脈腔內修復術(TEVAR)對AAD合并嚴重低氧血癥的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年8月至2020年8月重慶醫科大學附屬第一醫院胸心外科和血管外科因AAD合并嚴重低氧血癥入院患者28例。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)入院時經主動脈CT血管造影(CTA)明確診斷為AAD Stanford B型患者；(3)入院3 h內動脈血氣分析示氧合指數(OI)≤200 mm Hg；(4)發病至入院時間小于14 d。排除標準：(1)存在免疫系統、慢性阻塞性肺疾病、結締組織病、慢性腎衰竭、終末期肝病、結締組織疾病、感染性疾病及惡性腫瘤；(2)手術前3 h內無動脈血氣分析檢查記錄及無吸入氧濃度記錄；(3)心功能不全或左室射血分數小于45%；(4)外傷導致的主動脈夾層；(5)發病前有明確導致低氧血癥的基礎疾病如慢性阻塞性肺疾病、嚴重肺部感染、心力衰竭、嚴重貧血等[7-8]。所有患者均簽署書面知情同意書。本研究為非隨機對照試驗，通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會的倫理審查，倫理號：2017-179。

1.2分組情況 根據治療方案不同分為手術組22例和非手術組6例。手術組患者均待入院7 d后行TEVAR治療[9-12]；非手術組患者為入院7 d內保守治療期間因呼吸衰竭死亡或入院后家屬放棄手術治療并簽署知情同意書的患者。

1.3治療方案

1.3.1保守治療 針對AAD患者，入院后立即予以嗎啡止痛，同時根據病情予以降血壓、控制心率對癥治療。針對低氧血癥，予以鼻導管/面罩吸氧，若呼吸困難癥狀無明顯改善，予以無創呼吸機通氣治療，若患者呼吸困難癥狀仍無改善，或出現意識障礙、氣道分泌物過多無法自行咳嗽排痰、呼吸肌疲勞等癥狀，予以有創機械通氣治療。氣道分泌物過多且咳嗽困難的患者，予以霧化吸入乙酰半胱氨酸(進口藥品注冊證號：H20150548，300 mg)、靜脈滴注氨溴索注射液(天津藥物研究院藥物有限公司，國藥準字：H20041473，30 mg)對癥治療。合并肺部感染患者，根據病原菌培養及藥敏結果予以抗菌藥物治療。全身炎性反應重，出現急性腎衰竭的患者，予以血液濾過治療。合并基礎疾病如痛風、糖尿病等，予以降尿酸、降血糖等治療，保守治療7～10 d后復查胸主動脈CTA。

1.3.2手術治療 經保守治療7 d后，主動脈血管壁水腫減輕，TEVAR治療導致夾層逆撕、破裂或患者死亡的風險降低，行手術治療?；颊呷砺樽?，腹股溝切開或經皮穿刺置入血管鞘后進入主動脈真腔。經5F豬尾導管，用320 mg/mL碘造影劑行血管造影證實主動脈夾層或壁間血腫，根據血管造影測量錨定區直徑，覆膜支架直徑大于真腔直徑10%。使用靜脈藥物將血壓控制在大約90 mm Hg，以避免支架植入時擺動或移位，然后在預先確定的錨定區釋放覆膜支架(美敦力、微創心脈科技)。支架釋放后造影查看支架貼壁情況和內瘺情況，確保支架形態和位置滿意，復查主動脈造影顯示遠端真腔顯影良好、內臟動脈顯影良好。術后予以機械通氣、降血壓、調脂等對癥治療，待患者意識、肌力、循環穩定后拔除氣管插管，拔管后6 h復查動脈血氣分析。術后1周復查主動脈CTA，明確有無夾層逆撕、支架移位、內漏、斷裂、內臟缺血及肺部炎癥等情況。

1.4數據收集 (1)收集患者年齡、體質量指數(BMI)、吸煙指數、基礎疾病病史資料。(2)收集患者氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、OI、入院血壓、紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白(Hb)、清蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)、血清尿素氮(BUN)、肌鈣蛋白(cTnT)、腦鈉尿肽(BNP)等相關數據。其中入院動脈血氣收集點為入院1 h內第1次血氣分析結果，手術組術前動脈血氣收集點為進入手術室前3 h內血氣分析結果，術后動脈血氣收集點為術后拔除氣管插管后第1個24 h內第1次血氣分析結果，并根據氧分壓及吸入氧濃度計算OI。入院血壓為患者入院1 h內未使用降壓藥物前測得的右上肢血壓。其余指標均為入院后24 h內檢查結果。

2 結 果

2.1兩組基線資料比較 AAD合并嚴重低氧血癥患者28例，其中男性25例(89.3%)、女性3例(10.7%)，平均年齡(53.25±13.74)歲，入院后均明確診斷為主動脈夾層Stanford B型?；颊呔邮芰藬底譁p影血管造影(DSA)引導下腔內介入治療，術中使用主動脈覆膜支架。非手術組患者中夾層累及腸系膜上動脈2例，手術組中夾層累及腸系膜上動脈0例,兩者比較差異有統計學意義(P=0.040)。手術組與非手術組基線資料單因素分析見表1。

表1 手術組與非手術組基線資料單因素分析結果

續表1 手術組與非手術組基線資料單因素分析結果

2.2兩組患者預后情況 手術組和非手術組均有1例因呼吸衰竭行氣管插管機械通氣治療，分別占手術組和非手術患者的4.5%、16.7%。手術組死亡1例(4.5%)，死亡原因為術后AAD逆撕破裂，術后ICU平均停留時間(2.6±0.1)d，術后平均住院時間(8.6±2.1)d；1例術后第2天出現一過性意識障礙(4.5%)，經搶救后意識恢復后順利出院；1例術后出現凝血功能障礙(4.5%)，經對癥治療后出院。非手術組死亡6例(100.0%)，死亡原因均為呼吸衰竭。

2.3手術組患者氧合恢復情況 手術組患者術前3 h經保守治療后的OI較入院時無明顯改善(P=0.104)；經手術治療后OI較術前3 h明顯改善(P<0.001)。見表2。

表2 手術組患者入院、術前3 h、術后OI、PaO2、PaCO2單因素分析[M(P25,P75),mm Hg]

3 討 論

AAD患者由于其病理生理特點的原因低氧血癥的發生率很高[13]。既往研究指出將術前低氧血癥定義為OI≤200 mm Hg[8]。ADD合并低氧血癥的發生概率為47%～50%[7,14]。傳統開放手術創傷巨大，急性呼吸窘迫綜合征等術后嚴重并發癥率高和較高的圍術期病死率[15]。TEVAR已經成為治療AAD Stanford B型的首選治療方案[16]。因AAD患者在發病0～5 d中，OI與發病時間呈負相關[7]，本研究均待患者發生AAD Stanford B型7 d后，OI穩定后行手術治療。INAMI等[17]提出缺氧和炎癥介質上調血管內皮生長因子的表達，導致血管炎癥、基質降解和新生血管生成，主動脈壁變弱，從而影響AAD假腔內閉合，未閉合的假腔是AAD預后的獨立危險因素[18]。AAD發病后，低氧血癥患者C反應蛋白和降鈣素原明顯升高，炎性反應劇烈，血管中層暴露在血液中，促使炎癥細胞釋放細胞因子，誘發應激反應，破壞機體抗炎性反應與系統性炎性反應平衡，同時激活體液免疫、細胞因子，促使大量細胞因子入血進入肺組織，大量炎癥細胞聚集在肺組織內，引起炎癥因子“瀑布樣”釋放，血管壁通透性增加，損傷肺組織內皮細胞，誘發急性肺損傷，最終導致低氧血癥和急性肺損傷[19-21]。73%AAD患者存在高血壓的既往史，較低的收縮壓會增加低氧血癥的發生風險，這與低血壓引起的肺循環改變和組織灌注不足相關[7]。

及時行TVEAR治療AAD可有效隔絕AAD，避免主動脈中層暴露于血液中，防止炎癥因子的繼續釋放導致血管通透性降低，支架覆蓋夾層破口降低了AAD破裂的風險，因此，適度升高患者血壓可以改善肺灌注，避免低氧血癥及肺損傷的發生。本研究初步證實了TVEAR對ADD合并嚴重低氧血癥患者的OI有明顯的改善。

本研究存在一定的局限性：納入樣本太少，未能統計分析導致非手術組患者死亡的危險因素及預測因子。未納入ADD未合并嚴重低氧血癥患者作為對照組，無法分析導致AAD合并低氧血癥的相關危險因素。本研究為回顧性研究分析，無法采集白介素、機體免疫功能檢查等特異性數據。AAD并發嚴重低氧血癥是AAD常見的并發癥之一，對患者的預后可能產生嚴重不良影響，TVEAR治療能改善AAD并發嚴重低氧血癥患者的OI，值得臨床推廣與應用。