圍術(shù)期全程血液管理對顱腦損傷患者失血情況、術(shù)后并發(fā)癥及治療費用的影響

王錦龍，汪瑩瑩

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西西安 710000

顱腦損傷屬于一種常見的損傷疾病，具有較高致殘率、致死率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。發(fā)生顱腦損傷的患者還會引發(fā)繼發(fā)性腦損傷情況，這也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一[2]。相關(guān)研究表明，臨床中常通過輸注紅細(xì)胞以維持正常的腦部血氧供應(yīng)，改善患者預(yù)后，但是目前臨床血液供應(yīng)緊張，異體輸血常容易存在溶血反應(yīng)及醫(yī)源性感染風(fēng)險，因此加強顱腦損傷患者圍術(shù)期全程的血液管理具有重要意義[3]。然而現(xiàn)階段對于顱腦損傷患者圍術(shù)期的血液管理尚且無一致標(biāo)準(zhǔn)，具體護理涵蓋術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各個階段，本次研究以常規(guī)護理為對照，探討圍術(shù)期全程血液管理對顱腦損傷患者失血情況及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的影響，旨在為相關(guān)人員提供一些有價值的參考借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年3月本院收治的82例顱腦損傷患者作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法分成試驗組和對照組。試驗組42例，男性26例，女性16例，年齡45～78歲，平均(62.1±1.5)歲；損傷原因：交通事故16例，高處墜落15例，跌倒摔傷12例，其他因素致傷9例；合并骨性關(guān)節(jié)炎12例，合并高血壓5例，合并糖尿病4例。對照組40例，男性23例，女性17例；年齡47～80歲，平均(61.9±1.3)歲；損傷原因：交通事故15例，高處墜落15例，跌倒摔傷13例，其他原因致傷7例；合并疾病：骨性關(guān)節(jié)炎10例，高血壓6例，糖尿病4例。兩組年齡、性別等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足血液供應(yīng)治療[4]；(2)患者術(shù)前血紅蛋白水平大于110 g/L；(3)患者臨床資料均完整且精神狀況良好；(4)本人均自愿參與研究并簽署知情同意書。本次研究內(nèi)容也經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)輸血禁忌；(2)凝血機制障礙；(3)使用華法林及阿司匹林等藥物；(4)妊娠期、哺乳期女性；(5)合并精神疾病。

1.3方法 對兩組患者均采取手術(shù)治療方式，手術(shù)方法包括大骨瓣減壓術(shù)、開顱血腫清除術(shù)及顱骨缺損修補術(shù)等。此外，對兩組患者均進行輸血治療，在輸血期間給予對照組常規(guī)血液管理，主要是術(shù)前未用鐵劑進行干預(yù)，術(shù)中未用氨甲環(huán)酸靜脈滴住，行常規(guī)輸血，術(shù)后進行血常規(guī)檢查、肢體抬高練習(xí)等，必要時進行抗凝。

試驗組則給予圍術(shù)期全程血液管理，具體如下：(1)術(shù)前護理。術(shù)前進行血常規(guī)、凝血功能等檢查工作，根據(jù)檢查結(jié)果為患者口服鐵劑或者重組人紅細(xì)胞生成素進行干預(yù)，避免患者出現(xiàn)凝血情況，確保輸血的順利進行。在患者右側(cè)股靜脈建立臨時性的血管通路，進行亞低溫血液濾過治療，具體是使用腎臟替代治療機，經(jīng)滴注100 mL生理鹽水+100 mg氯丙嗪+100 mg異丙嗪+100 mg鹽酸哌替啶混合藥物，控制患者體溫在33～35 ℃，此外依據(jù)心率、體溫、血壓等進行滴住速度的調(diào)節(jié)，給予呼吸機輔助通氣，在進行血液濾過的時候控制血流量在180～200 mL/min，置換液的流速控制在2.0～2.2 L/h，每天的治療時間為10～20 h，持續(xù)7 d，在濾過期間需持續(xù)監(jiān)測直腸溫度。(2)術(shù)中護理。控制好輸注紅細(xì)胞的閾值，為確保具有足夠的腦氧供應(yīng)，應(yīng)保持血紅蛋白水平超過100 g/L或者血細(xì)胞比容大于30%。加強對血紅蛋白水平的監(jiān)測，主要認(rèn)為血紅蛋白若低于70 g/L必須做紅細(xì)胞輸注，而對血紅蛋白超過100 g/L的患者無需輸注紅細(xì)胞，對血紅蛋白水平在70～100 g/L的患者則進行選擇性輸血，主要是危重病患應(yīng)進行輸血，但控制血紅蛋白閾值在30%以內(nèi)。進行輸血的患者，既往的研究認(rèn)為約有30%患者會出現(xiàn)凝血功能紊亂情況，同時若患者伴腦水腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血凝血功能障礙的發(fā)生率更高，為了避免發(fā)生這一情況，需要加強對患者凝血功能的監(jiān)測及管理，通過檢測凝血酶原時間、D-二聚體及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值等指標(biāo)，評價上述指標(biāo)同出血性腦損傷發(fā)生的可能性，對指標(biāo)異常的患者需要進行及時的處理，必要時可實施手術(shù)操作，保證患者生命健康。(3)術(shù)后護理。在術(shù)后進行血常規(guī)及凝血功能的檢查等，具體是在術(shù)后1、3、7 d進行相關(guān)指標(biāo)的檢測；術(shù)后囑咐患者分別進行踝泵訓(xùn)練及直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后引流管關(guān)閉到術(shù)后4 h，在術(shù)后24 h可將引流管拔除，觀察患者若血紅素呈現(xiàn)進行性下降的情況就停止進行抗凝，必要的時候可以給予患者輸注同型濃縮紅細(xì)胞懸液，并且及時的糾正血容量。術(shù)后盡早的指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，早期拄拐下床行走并早期進行積極鍛煉。

1.4觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)情況，包括手術(shù)時間、顯性出血量與隱性出血量。其中顯性出血量包括術(shù)中出血量與引流量；隱性出血量則是依據(jù)Gross法，以全血紅細(xì)胞容量變化為基本依據(jù)，隱性失血量=血容量×(術(shù)前血細(xì)胞比容-術(shù)后血細(xì)胞比容)。(2)統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(包括術(shù)后并發(fā)貧血、惡心嘔吐、感染)的發(fā)生率。(3)統(tǒng)計兩組患者住院時間及治療總費用。(4)在術(shù)前與術(shù)后1 d均進行血常規(guī)檢查，進行凝血功能的監(jiān)測，具體凝血功能指標(biāo)包括凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及纖維蛋白原(FIB)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期各項指標(biāo)變化 試驗組顯性出血量、隱性出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期各項指標(biāo)變化

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 試驗組術(shù)后并發(fā)貧血與惡心嘔吐的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3兩組手術(shù)前后各項凝血指標(biāo)水平變化 兩組術(shù)后1 d凝血指標(biāo)均較術(shù)前降低，試驗組術(shù)后1 d凝血指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后各項凝血指標(biāo)水平變化

2.4兩組患者住院時間與治療總費用比較 試驗組住院時間明顯比對照組短，試驗組治療總費用比對照組少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者住院時間與治療總費用比較

3 討 論

顱腦損傷是一種常見的外傷，可單獨存在同時也可同其他損傷復(fù)合存在，該病的致病原因多種多樣，其中常見的原因包括交通事故、高處墜落及跌倒摔傷等[5]。顱腦損傷為突然發(fā)病，發(fā)病后病情嚴(yán)重，疾病治療難度大同時致殘率與致死率也非常高，受諸多致傷因素的影響，患者還常伴多臟器功能損傷，因此早期并且及時的治療至關(guān)重要。重癥顱腦外傷患者多處在昏迷狀態(tài)，且昏迷時間較長，長時間處在強烈應(yīng)激狀態(tài)的患者經(jīng)手術(shù)治療可出現(xiàn)臟器功能衰竭情況，這樣不利于患者的康復(fù)[6]。此外，顱腦發(fā)生損傷后，常存在血腫及出血情況，需要進行及時引流及止血，大量出血了導(dǎo)致腦組織缺血，這樣威脅患者生命健康，因此，強調(diào)為患者進行輸血，而在輸血上主要以異體輸血為主，雖然當(dāng)前的技術(shù)有所改進然而醫(yī)源性感染及免疫反應(yīng)風(fēng)險依舊較大，且患者常合并其他并發(fā)癥，這樣也使得患者在輸血后容易發(fā)生多種并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會增加術(shù)后感染風(fēng)險，延長患者住院時間及增加治療費用，因此，加強對輸血患者的血液管理工作至關(guān)重要[7]。

顱腦損傷患者行輸血干預(yù)期間的血液管理措施較多，涵蓋術(shù)后引流、自體血液回收及注射氨甲環(huán)酸等，這些方法單一使用有一定效果，聯(lián)合干預(yù)效果也滿意，但是常規(guī)的干預(yù)方式的效果往往不佳，患者在術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，這樣會延長患者住院時間及增加治療費用，探討更加有效的護理措施也是當(dāng)前關(guān)注的重點話題[8]。本研究在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上，探討實施圍術(shù)期全程血液管理對顱腦損傷患者的干預(yù)效果好，在具體干預(yù)上包括術(shù)前口服鐵劑及使用亞低溫血液濾過等；術(shù)中給予雞尾酒藥物干預(yù)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸等方式進行徹底的止血；術(shù)后則根據(jù)患者情況進行抗凝處理及早期運動鍛煉等，綜合各種圍術(shù)期有效的護理工作保證干預(yù)效果及患者術(shù)后早日康復(fù)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，試驗組顯性出血量、隱性出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明圍術(shù)期全程血液管理對減少患者出血量及降低并發(fā)癥發(fā)生具有明顯的優(yōu)勢。兩組術(shù)后1 d凝血指標(biāo)均較術(shù)前降低，試驗組術(shù)后1 d凝血指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明圍術(shù)期血液管理對改善顱腦損傷患者的凝血功能具有重要意義，分析原因主要是手術(shù)操作屬于一種侵入性操作，這一操作可激發(fā)患者的凝血系統(tǒng)，使凝血指標(biāo)發(fā)生改變，通過術(shù)后強化監(jiān)測及合理管理，改善凝血功能。本研究試驗組住院時間明顯比對照組短，試驗組治療總費用比對照組少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示圍術(shù)期全程血液管理對降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有滿意效果。

綜上所述，對顱腦外傷行手術(shù)治療的患者，實施圍術(shù)期全程血液管理可取得滿意的效果，減少患者出血量、治療費用，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。