曲霉特異性IgG聯合血清半乳甘露聚糖檢測對慢性肺曲霉菌病的診斷價值

王月　　劉子航　　王雪珍　　周永杰　　張麗

[摘要] 目的 探討曲霉特異性免疫球蛋白G（IgG）聯合血清半乳甘露聚糖（GM）檢測診斷慢性肺曲霉菌?。–PA）的臨床參考價值，提高慢性肺曲霉菌病的診斷率。 方法 選取牡丹江醫學院附屬紅旗醫院自2018年12月至2019年12月疑似慢性肺曲霉菌病患者73例，并對患者確定診斷，采集患者血清測定曲霉特異性IgG、GM，應用ROC曲線分析曲霉特異性IgG、血清GM最佳臨界值水平及對CPA的診斷價值。 結果 （1）73例患者診斷為慢性肺曲霉菌病者34例作為病例組，包括病理確定診斷8例、痰培養5例、BALF-GM測定15例，BALF培養6例，非慢性肺曲霉菌病者39例作為對照組，其均為非真菌感染。（2）CPA組曲霉特異性IgG、GM檢測水平顯著高于非CPA組（P<0.05）。（3）曲霉特異性IgG在91.77 AU/mL水平時所對應的約登指數最高（敏感度、特異度為64.7%、94.9%），血清GM在0.63 μg/L水平時所對應的約登指數最高（敏感度、特異度為38.2%、84.6%）。兩種檢測聯合時敏感度增加至79.4%。（4）繪制ROC曲線得出，曲霉特異性IgG、血清GM檢測工作特性曲線下的面積分別為0.801、0.635。兩種檢測聯合工作特性曲線下的面積最大為0.846。 結論 曲霉特異性IgG聯合血清GM檢測可提高慢性曲霉菌病的診斷率。

[關鍵詞] 曲霉特異性IgG;血清半乳甘露聚糖檢測;慢性肺曲霉菌病;診斷價值

[中圖分類號] R563? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）11-0013-04

Diagnostic value of aspergillus specific IgG combined with serum galactomannan in chronic pulmonary aspergillosis

WANG Yue1? ?LIU Zihang1? ?WANG Xuezhen1? ?ZHOU Yongjie1? ?ZHANG Li2

1.Graduate School， Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157000， China; 2.Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157011， China

[Abstract]? Objective To explore the clinical reference value of aspergillus specific immunoglobulin G （IgG） combined with serum galactomannan （GM） in the diagnosis of chronic pulmonary aspergillosis （CPA） and to improve the diagnosis rate of CPA. Methods A total of 73 patients suspected of CPA were selected from the Medicine of Mudanjiang Hongqi Hospital from December 2018 to December 2019， and the diagnosis was confirmed. The serum of the patients was collected for Aspergillus specific IgG， GM， was used to analyze the Aspergillus specific IgG， the optimal critical value of serum GM and the diagnostic value of CPA by ROC curve. Results （1）There were 34 patients with chronic pulmonary aspergillosis as case group， including 8 patients with pathologically confirmed aspergillosis， 5 patients with sputum culture， 15 patients with BALF-GM test， 6 patients with BALF culture， and 39 patients without chronic pulmonary aspergillosis as control group， all of them were non-fungal infection. （2）The levels of Aspergillus specific IgG and GM in CPA group were significantly higher than those in non-CPA group. （3）The Jordan index of Aspergillus specific IgG at 91.77 AU/mL level was the highest （sensitivity and specificity were 64.7% and 94.9%）， and that of serum GM at 0.63 μg/L level was the highest （sensitivity and specificity were 38.2% and 84.6%）. When the two tests are combined， the sensitivity increases to 79.4%. （4）The area under the working characteristic curve of Aspergillus specific IgG and serum GM was 0.801 and 0.635 respectively by drawing ROC curve. The maximum area under the joint working characteristic curve of the two tests is 0.846. Conclusion Aspergillus specific IgG combined with serum GM detection can improve the diagnosis rate of chronic aspergillosis.

[Key words] Aspergillus specific IgG; Serum galactomannan detection; Chronic pulmonary aspergillus; Diagnostic value

曲霉菌病在臨床中以各種形式存在，世界范圍內的曲霉菌病患病率約為800萬，其中慢性肺曲霉菌?。–hronic pulmonary aspergillus，CPA）達300萬。據估計全世界300萬CPA患者中，5年死亡率高達85%[1]，被認為是最難治的肺部感染性疾病之一。不能及時的對疾病做出正確診斷是導致CPA病死率高的原因之一[2]，所以早期快速診斷對疾病有重要作用，可及時控制病情，改善預后[3]，對慢性肺曲霉菌病的診斷提出了更多的挑戰。

半乳甘露聚糖（Galactomannan，GM）檢測可用于診斷曲霉菌感染[4-5]。有研究認為GM檢測在侵襲性肺曲霉菌病中有重要作用[6-7]，但在CPA中診斷價值有限，僅25%左右的CPA 患者GM檢測呈陽性[8-9]。近幾年曲霉菌特異性抗體檢測在國外逐漸應用于臨床，但是國內關于曲霉菌特異性抗體檢測的臨床研究較少，曲霉特異性IgG聯合血清GM檢測是否能提高CPA診斷率國內尚無相關研究。隨著近年來CPA患病率日益增多，且診斷率不高，研究人員越來越關注曲霉菌抗原、抗體檢測在CPA診斷中的作用。為進一步提高CPA的臨床診斷率，本研究旨在分析曲霉特異性免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）聯合血清GM檢測對慢性肺曲霉菌病的診斷價值，以提高慢性肺曲霉菌病的診斷率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析牡丹江醫學院附屬紅旗醫院呼吸內科自2018年12月至2019年12月疑似慢性肺曲霉菌病患者共73例，年齡20～80歲。收集患者臨床資料（一般資料、臨床癥狀、肺部基礎疾病、影像及實驗室檢查、病理、微生物學檢查），根據ESCMID/ERS[10]CPA診斷標準，分為CPA組34例（經病理確定診斷8例，痰培養確診5例、BALF-GM測定確診15例，BALF培養確診6例）、非CPA組39例（均為非真菌感染）。在CPA患者中最常見的癥狀是咳嗽、咳痰，咯血癥狀不常見，其中存在合并多種癥狀患者。CPA組與非CPA組在年齡、性別及臨床癥狀之間差異無統計學意義（P>0.05），見表1。研究經我院醫學倫理委員會批準同意（202050）。

納入標準：（1）有慢性肺曲霉菌病感染的宿主高危因素、臨床癥狀、慢性肺曲霉菌感染相關肺部基礎疾病、抗生素治療無效;（2）肺部CT有慢性肺曲霉菌感染影像學特征;符合標準中一項即可。排除標準：（1）經抗真菌治療2周以上;（2）妊娠或哺乳期;（3）免疫功能受損。

1.2診斷標準

根據修訂的ESCMID/ERS CPA診斷標準，CPA的診斷符合以下標準[10]：（1）相關癥狀至少包括以下一項（持續3個月以上）：咳嗽、咳痰、胸痛、發熱、咯血、呼吸急促;（2）被壁包繞的單個或多個肺空洞進展和擴張，并且放射成像顯示胸膜可能增厚;（3）有組織病理或微生物學證據;（4）排除其他可能引起相似癥狀的原因（肺結核、非典型分枝桿菌、支氣管癌）;（5）無明顯免疫功能受損情況。

1.3 方法

于清晨空腹采集患者外周血5 mL，先取2 mL靜脈血，應用日本希森美康生產的XN1000全自動血液分析儀分析WBC、NEUT、LYMPH。將剩余靜脈血離心10 min，采集血清，-80℃冰箱保存，待測。采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）測定血清曲霉特異性IgG、GM，檢測試劑盒來自天津丹娜生物科技有限公司。采用免疫熒光法測定PCT，檢測試劑盒來自深圳微點生物技術有限公司。采用免疫比濁法測定CRP，檢測試劑盒來自重慶中元生物技術有限公司。所有操作嚴格按照說明書進行。

1.4觀察指標

收集所有患者的臨床資料：包括一般資料（性別、年齡）、臨床癥狀、肺部基礎疾病，炎癥指標（WBC、NEUT、LYMPH、CRP、PCT）、血清曲霉特異性IgG、血清GM。

1.5統計學分析

數據采用SPSS23.0統計軟件分析，計數資料以[n（%）]表示，計量資料為正態分布時，以（x±s）表示;非正態分布時以M（P25，P75）表示，根據樣本采用合適的檢驗方法（χ2檢驗、t檢驗或秩和檢驗）。為了評估診斷性能采用ROC 曲線分析各檢測方案對慢性肺曲霉菌病的診斷價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CPA與非CPA組肺部基礎疾病特征

CPA最常見的潛在肺部疾病為COPD13例、支氣管擴張10例，肺結核2例、無基礎肺病1例少見，其中存在合并多種基礎疾病患者。CPA組與非CPA組在肺部基礎疾病之間比較，差異無統計學意義（P>0.05）

2.2 CPA與非CPA組炎癥指標特征

CPA組與非CPA組在白細胞、NEUT、LYMPH、CRP、PCT等所有炎癥指標間比較，差異無統計學意義（P>0.05）

2.3 CPA與非CPA組血清GM及曲霉特異性IgG水平

CPA組血清GM、曲霉特異性IgG水平顯著高于非CPA組（P<0.05）

2.4 各檢測方法最佳臨界值

血清GM檢測臨界值為0.63時約登指數最高（敏感度38.2%、特異度84.6%），曲霉特異性IgG檢測臨界值為91.77時約登指數最高（敏感度64.7%、特異度94.9%），兩種檢測聯合敏感度提升至79.4%，特異度為89.7%

2.5 曲霉特異性IgG與血清GM對CPA的診斷價值

曲霉特異性IgG、血清GM檢測工作特性曲線下的面積分別為0.801、0.635。兩種檢測聯合工作特性曲線下的面積最大為0.846

3 討論

本研究CPA組中最常見的肺部基礎疾病為慢性阻塞性肺疾病，這與之前[11-12]研究中提到的CPA組中最常見的肺部基礎疾病為肺結核不一致，在中國疑似或確診的肺結核患者均要求轉診到傳染病?？漆t院，這可能影響實驗研究結果，另外地理位置等原因，以及在高寒地區冬季是COPD的高發季節，都可能影響實驗結果。CPA呼吸系統癥狀以咳嗽、咳痰為主，而咯血患者相對較少，低于之前所報道[13]，可能與肺結核患者較少有關。CPA組與非CPA組臨床癥狀之間無顯著差異，所以不能通過臨床癥狀來判斷是否有CPA感染的可能，與此前研究一致[14]。研究中白細胞、NEUT等炎癥指標在兩組之間無統計學差異，表明炎癥指標不能在CPA診斷中起作用。郭益群[11]研究中提到與患有其他肺部疾病的患者相比，CPA患者的性別比例沒有差異，但CPA患者比患有其他肺部疾病的患者年齡偏低。楊羅曼等[15]研究得出CPA與非CPA患者年齡上無明顯差異，但CPA患者比非CPA患者男性多。本研究中兩組的性別、年齡無統計學差異，與之前研究結果不一致。

關于CPA的診斷最近幾年重視度逐漸提高，因此尋找出可用于CPA診斷的靈敏、快速的臨床檢測已成為當務之急。目前，曲霉特異性IgG對CPA的診斷價值在國外的研究較多，特別是日本，已經用于CPA的診斷，在中國曲霉特異性IgG對CPA的相關研究報道甚少。2019年4月國內首例對曲霉特異性IgG檢測對CPA的診斷作出研究，研究中得出曲霉特異性IgG以60 AU/mL為臨界值時，工作特征曲線下面積為0.762，靈敏度、特異度為70%、82.8%[11]。同年8月Ma等[16]應用前瞻性研究探討曲霉特異性IgG在CPA診斷中的價值，得出曲霉特異性IgG可應用于CPA的診斷，曲霉IgG以60 AU/mL為臨界值，得出靈敏度、特異度分別為78.6%、94.4%。本研究曲霉特異性IgG檢測水平顯著高于對照組中測定的水平。敏感度、特異度為64.7%、94.9%，工作特征曲線下面積為0.801。本數據再次驗證了曲霉特異性IgG對中國人CPA的診斷價值，進一步為中國患者的曲霉特異性IgG診斷標準提供了參考。GM檢測在侵襲性曲霉菌病患者中有較好的診斷價值[17]，在感染的早期階段，抗原可存在于血清或肺泡灌洗液中，反復檢測可為機會性真菌病提供可靠證據。但血清GM檢測在CPA中診斷價值有限。研究中血清GM抗原檢測的敏感度為38.2%，特異度為84.6%，得出單獨使用該檢測不適用于CPA的診斷，與Shin等[18]研究得出結論一致。近年來多數研究認為，肺泡灌洗液（Bronchoalveolar lavage fluid，BALF）GM檢測對慢性肺曲霉菌病的診斷靈敏度優于血清[19]。本研究樣本量偏少，通過肺泡灌洗液樣確診CPA共21例，因此BALF-GM的診斷價值仍需要通過更大樣本量的研究來驗證。

對于曲霉特異性IgG、血清GM檢測的最佳臨界值沒有明確定義，根據不同廠家及檢測所用不同試劑盒采用的臨界值水平不同[20-21]，本研究采用丹娜公司試劑盒，研究中得出曲霉特異性IgG在91.77 AU/mL水平時所對應的約登指數最高。血清GM在0.63 μg/L水平時所對應的約登指數最高。

BALF-GM作為一種侵入性手段，多數患者因存在基礎疾病、高齡等因素不能進行支氣管鏡檢查，尤其在基層醫院更不易實施，無法廣泛應用。根據本研究得出的結果可以看出曲霉特異性IgG檢測ROC曲線下面積達0.801，可以用于CPA的診斷，血清GM敏感度較低為38.2%，ROC曲線下的面積為0.635，單獨檢測不可作為CPA的診斷，但是當兩種檢測聯合時敏感度增加至79.4%，ROC曲線下面積較兩者單獨檢測時增加達到0.846，可以得出曲霉特異性IgG及血清GM兩種檢測方法聯合時可提高慢性肺曲霉菌病診斷率，及時對疾病做出正確診斷，降低慢性肺曲霉菌病病死率，為臨床診療提供先機，且檢測方法簡單、易操作，不受患者病情和身體狀況的限制，在臨床中可以廣泛應用，值得推廣。

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（收稿日期：2020-11-22）