靜脈溶栓治療急性腦梗死預后影響因素分析

張麗　葉健曉

[摘要] 目的 探討靜脈溶栓治療急性腦梗死預后影響因素。 方法 選擇2019年1月至2020年3月在我院治療的急性腦梗死患者120例的臨床資料進行回顧性分析，根據3個月后mRS評分分為預后良好組（n=68）與預后不良組（n=52）。單因素及多因素分析影響患者預后的相關因素。 結果 單因素分析結果顯示，與預后良好組比較，預后不良組患者腦梗死面積更大，入院時血糖水平更高，溶栓前NIHSS評分更高，OCSP分型TACI比例更高，TOAST分型LAA型更高，24 h內NIHSS評分改善≥40%比例更低，溶栓后腦出血比例更高，差異均有統計學意義（P<0.05）。多因素分析結果顯示，梗死面積、入院時血糖水平、溶栓前NIHSS評分、TACI分型、LAA分型是靜脈溶栓治療急性腦梗死預后不良的獨立危險因素（P<0.05），而24 h內NIHSS改善≥40%是保護因素（P<0.05）。 結論 影響靜脈溶栓治療急性腦梗死預后的相關因素中主要有梗死面積、溶栓前NIHSS評分以及臨床分型等，而溶栓后短時間NIHSS改善情況是保護因素，可以作為患者溶栓治療后預后的判斷指標。

[關鍵詞] 急性腦梗死;靜脈溶栓;NIHSS評分;OCSP分型;TOAST分型;預后

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）11-0040-04

Analysis on the impacting factors of prognosis in the treatment of acute cerebral infarction by intravenous thrombolysis

ZHANG Li? ?YE Jianxiao

Department of Emergency， Lishui Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To investigate the impacting factors of prognosis in the treatment of acute cerebral infarction by intravenous thrombolysis. Methods The clinical data of 120 cases of patients with acute cerebral infarction treated in our hospital from January 2019 to March 2020 were selected and analyzed retrospectively， and they were divided into the good prognosis group （n=68） and the poor prognosis group （n=52） according to mRS score 3 months after the treatment. Univariate and multivariate analysis were applied in the related factors impacting the prognosis of patients. Results Univariate analysis showed that compared with the good prognosis group，patients in the poor prognosis group were diagnosed as larger cerebral infarction area，higher blood glucose level at admission， higher NIHSS score before thrombolysis，higher proportion with TACI of OCSP subtype， higher proportion with TOAST subtype of LAA type，lower proportion with NIHSS score improvement ≥40% within 24 hours，and higher proportion with cerebral hemorrhage after thrombolysis（P<0.05）. Multivariate analysis showed that the infarct size（IS）， blood glucose level at admission， NIHSS score before thrombolysis， TACI subtype， LAA subtype were independent risk factors of intravenous thrombolysis for poor prognosis of acute cerebral infarction（P<0.05）， while NIHSS score improvement≥40% was a protective factor（P<0.05）. Conclusion The related factors impacting the prognosis of acute cerebral infarction after intravenous thrombolysis mainly include IS，NIHSS score before thrombolysis and clinical subtype，etc. The short-term improvement of NIHSS score after thrombolysis is a protective factor，which can be used as a prognostic index for patients after thrombolytic therapy.

[Key words] Acute cerebral infarction; Intravenous thrombolysis; NIHSS score; OCSP subtype; TOAST subtype; Prognosis

我國第三次國民死因調查顯示，我國腦卒中發病率排名世界第一，比美國高一倍，腦卒中已成為中國第一位死因，高于歐美國家[1]。急性腦梗死后的治療目標應盡早恢復腦血流，改善半暗區的血液供應，縮小梗死面積，挽救未死亡的腦組織及功能。靜脈溶栓是急性腦梗死后盡早恢復腦血流的重要方法之一[2]。但即便患者進行靜脈溶栓治療，部分患者難以有效恢復腦血流供應。既往研究顯示，溶栓的時間、血栓大小、類型，藥物，閉塞的部位等是影響患者溶栓效果的主要因素[3-4]。因此了解影響急性腦梗死患者溶栓治療預后的相關因素，對臨床治療方案、改善預后等均具有重要的臨床意義。急性腦梗死在我院是常見病，并隨著急診工作效率的不斷提高，具有靜脈溶栓指征的患者也越來越多，為本研究提供了豐富的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年1月至2020年3月在我院治療的急性腦梗死患者120例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準[5]：急性腦梗死，發病至治療時間<4 h;完善檢查，無腦出血;家屬對治療知情同意;臨床資料完整。排除標準[5]：陳舊性腦梗死;合并其他神經系統疾病;CT檢查有腦出血情況，明顯占位效應伴中線移位，急性低密度病灶或腦溝消失>大腦中動脈供血范圍的1/3;顱內腫瘤;動靜脈急性;蛛網膜下腔出血;昏迷;美國國立衛生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）>25分;發病時伴有癲癇發作;3個月內有卒中病史;發病前48 h內肝素治療，且活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）超過實驗室正常上限;既往卒中病史且合并糖尿病病史;血小板計數<100×109/L;積極降壓治療后高血壓仍不能控制，重復3次測得血壓>185 mmHg或舒張壓>110 mmHg;血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L;發病前正在口服抗凝藥物;有顱內出血病史或懷疑顱內出血;妊娠期或哺乳期;顱內手術史;顱內動脈瘤史;出血性視網膜病史;細菌性心內膜炎、心包炎;近期內壓力性血管穿刺;合并急性胰腺炎;3個月內確診的潰瘍性胃腸疾病;嚴重肝臟疾病;近10 d內有重大手術、嚴重創傷、顱腦外傷;錯過最佳溶栓窗口期;對溶栓藥物過敏;中途轉院或出院者;缺隨訪資料。根據3個月后改良RANKIN量表（Modified rankin scale，mRS）評分[6]判斷預后，0～1分為良好，≥2分為不良。其中68例患者預后良好，52例患者預后不良。

1.2方法

記錄患者性別、年齡等人口學資料。記錄吸煙史、飲酒史。記錄高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、腦卒中病史。記錄本次梗死面積、入院時平均動脈壓、血糖水平、血小板計數、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、尿酸水平，記錄溶栓前NIHSSS評分[7]、發病至治療時間、牛津郡社區卒中計劃（Oxfordshire community stroke project，OCSP）分型[8]、急性卒中Org 10172治療研究分型（Trial of org 10172 in acute stroketreatment，TOAST）[8];記錄溶栓后24 h內NIHSS評分改善≥40%的比例;記錄溶栓后是否有出血情況;記錄溶栓后成功建立側支循環系統率。OCSP分型：完全前循環梗死（Total anterior circulation infarction，TACI）、部分前循環梗死（Partial anterior circulation infarction，PACI）、腔隙性梗死（Lacunar circulation infarction，LACI）、后循環梗死（Posterior circulation infarction，POCI）。TOAST分型：大動脈粥樣硬化性卒中（Large-artery atherosclerosis，LAA）、心源性腦梗死（Cardiac embolism，CE）、小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中（Small-artery occlusion， SAO）、其他原因所致的缺血性卒中（Stroke of other etiologies，SOE）、不明原因的缺血性卒中（Stroke of undeterminer etiologies，SUE）。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1 mRS量表[6]? 完全無癥狀為0分;盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活為1分;輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需幫助能照料自己的日常生活為2分;中度殘疾，需要部分幫助，但能獨立行走為3分;中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需要別人幫助為4分;重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人為5分;死亡為6分。

1.3.2 NIHSS評分[7]? 包括意識、凝視、視野、偏癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調、感覺、語言構音障礙、忽視癥，總分42分，評分越高，神經功能缺損程度越嚴重;0～1分為正常或趨于正常;2～4分為輕微卒中;5～15分為中度卒中;16～20分為中重度卒中;21～42分為重度卒中。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 靜脈溶栓治療急性腦梗死預后影響因素單因素分析

單因素分析結果顯示，與預后良好組比較，預后不良組患者腦梗死面積更大，入院時血糖水平更高，溶栓前NIHSS評分更高，OCSP分型TACI比例更高，TOAST分型LAA型更高，24 h內NIHSS評分改善≥40%比例更低，溶栓后腦出血比例更高，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 靜脈溶栓治療急性腦梗死預后影響因素多因素分析

對單因素分析有意義的項目作為自變量進行賦值，見表2。將預后作為因變量進行賦值：預后良好賦值1，預后不良賦值2。結果顯示，梗死面積、入院時血糖水平、溶栓前NIHSS評分、TACI分型、LAA分型是靜脈溶栓治療急性腦梗死預后不良的獨立危險因素（P<0.05），而24 h內NIHSS改善≥40%是保護因素（P<0.05）。 見表3。

3討論

動脈粥樣硬化斑塊形成，隨后斑塊產生裂隙或完全破裂，導致慢性出血，血栓形成，血栓與粥樣斑塊融合，形成穩定斑塊，導致栓塞。當腦血流量略低于50 mL/（100 g·min）時，尚可通過腦血管擴張維持基本血供，但已存在選擇性的神經損傷。當腦血流量低于20 mL/（100 g·min）時，腦細胞的氧化代謝受到抑制，谷氨酸釋放，神經元之間的電活動停止，形成缺血半暗帶。當腦血流量低于10 mL/（100 g·min）時，ATP合成終止，離子泵衰竭，腦細胞發生壞死。缺血半暗帶屬于可逆性損害，缺血損害與缺血時間密切相關。起病6 h時，缺血半暗帶消失殆盡，因此目前臨床上溶栓治療主要在起病后6 h內的患者，本研究選擇的患者為起病4 h內的患者，排除因梗死時間過長而導致的溶栓效果欠佳的偏差。溶栓治療的目的就是盡最大可能挽救缺血半暗帶腦細胞[9-10]。在腦梗死的急性期應盡快開通閉塞的血管，恢復血流再灌注，針對缺血、缺氧后引起的腦細胞死亡的各種不同機制，給予相應的神經保護劑。在恢復改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得了至關重要的意義，在時間窗內溶栓具有良好的效益[11-12]。目前溶栓治療是急性腦梗死治療指南推薦的治療方法。溶栓治療可以恢復血流，腦組織再灌注，針對缺血半暗帶的治療，爭取最大程度上減少局部腦組織的功能喪失，但不能完全避免梗死。

專家共識建議，前循環急性缺血性卒中患者發病3 h內，推薦靜脈應用rt-PA溶栓治療;前循環急性缺血性卒中患者發病3.0～4.5 h，嚴格按照溶栓的適應證，推薦靜脈應用rt-PA溶栓治療;后循環急性缺血性卒中患者，治療時間窗可適當延長，推薦謹慎靜脈應用rt-PA溶栓治療（Ⅳ級證據，C級推薦）。從專家共識可見，前循環溶栓治療患者可確切獲益，因此分別為A級推薦和B級推薦，而后循環溶栓治療為C級推薦。本研究結果顯示，部分前循環梗死的預后良好率要高于后循環梗死，但完全前循環梗死的預后良好率較低，且單因素分析結果顯示，完全前循環梗死是預后不良的獨立影響因素。完全性梗死導致血管供血部位血流完全阻斷，缺血更明顯，影響預后。梗死面積也是影響溶栓治療預后的獨立危險因素[13-14]。梗死面積越大，對腦組織損傷越嚴重，患者預后相對越差。溶栓前NIHSS評分與患者神經功能受損密切相關，分數越高則提示患者病情越重，神經受損情況也越嚴重，溶栓后的預后也會越差[15-16]。TOAST分型LAA型是影響患者預后的相關因素，LAA為大動脈粥樣硬化性卒中，大動脈病變影響的供血范圍更大，而SAO型預后相對較好，SAO主要由小動脈閉塞引起，血管阻塞后，受影響的腦組織范圍也相對較小，患者預后較好。溶栓后24 h內NIHSS改善≥40%的患者預后更好，溶栓后NIHSS改善更明顯，提示溶栓效果越好，挽救的半暗帶越多，患者預后相對較好[17-18]。入院時患者的隨機血糖也是影響預后的獨立危險因素，與齊夢等[19]的研究結果相似，其分析隨機血糖、次日空腹血糖與急性腦卒中患者急診靜脈溶栓早期預后的關系，結果顯示，血糖水平與預后呈負相關，是不良預后的獨立危險因素。賈秀鳳等[20]研究以7.8 mmol/L、11.1 mmol/L為界值研究血糖水平對患者靜脈溶栓治療的效果，結果顯示溶栓前血糖≥7.8 mmol/L的患者預后較差。本研究因采用的是隨機血糖，因此將11.1 mmol/L作為界值分析溶栓前血糖水平對治療結果的影響，得出相似結果。

綜上所述，影響靜脈溶栓治療急性腦梗死預后的相關因素中主要有梗死面積、溶栓前NIHSS評分及臨床分型等，以上指標多與患者的病情有關，提示臨床對于病情較重的患者溶栓后可能預后仍然欠佳，而溶栓后短時間NIHSS改善情況是保護因素，可以作為患者溶栓治療后預后的判斷指標。值得注意的是，溶栓前的血糖水平也是影響患者預后的獨立影響因素，具體機制還不十分明了，可能與應激反應有關，臨床上通過控制溶栓前隨機血糖是否能夠提高溶栓效果還不明確，期待在今后的研究中能夠進一步分析。

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（收稿日期：2020-08-13）