擴大翼點入路手術治療額顳對沖性顱腦損傷的效果及預后的改善

李波

[摘要] 目的 分析額顳對沖性顱腦損傷（HI）行擴大翼點入路手術的價值與預后情況。 方法 選擇2016年1月至2020年1月間來院治療的132例HI患者。以隨機法為基準，A組67例，手術入路選用擴大翼點法，B組65例，直接選擇開顱手術。對比整體化療效。 結果 A組的良好痊愈率為61.19%，高于B組的43.08%;A組的死亡率為2.99%，低于B組的15.38%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。A組的不良事件發生率為4.48%，低于B組的16.92%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。術后各個時間點，A組的顱內壓值低于B組，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。術后次日，A組的患者狀態評分均高于B組（P<0.05）。 結論 為HI患者實行擴大翼點入路形式的手術治療可改善預后，而且能夠最大化減少不良事件，降低患者的顱內壓，療效理想。

[關鍵詞] 擴大翼點入路手術;額顳對沖性顱腦損傷;預后;不良事件;顱內壓

[中圖分類號] R651.15? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）11-0052-03

The effect of extended pterional approach operation in treatment of frontotemporal contrecoup craniocerebral injury and the improvement of prognosis

LI Bo

Department of Neurosurgery， Heze Peony People's Hospital in Shandong Province， Heze? ?274000， China

[Abstract] Objective To analyze the value and prognosis of the extended pterional approach operation for frontotemporal contradictory craniocerebral injury（HI）. Methods A total of 132 patients with HI（frontotemporal contrecoup） admitted in the hospital from January 2016 to January 2020 were selected for the study objects and were grouped according to the random method. The group A（67 cases） used the extended pterion operation approach， and the group B selected direct craniotomy. The overall efficacy was compared. Results The excellent cure rate of group A was 61.19%， which was higher than 43.08% of group B. The mortality rate of group A was 2.99%， which was lower than 15.38% of group B. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The probability of adverse events in group A was 4.48%， which was lower than 16.92% in group B. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. At various time points after the operation， the intracranial pressure value of group A was lower than that of group B， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. On the next day after the operation， the patient status scores in group A were higher than those in group B（P<0.05）. Conclusion Extended pterional approach operation for patients with HI can improve the prognosis， maximize the reduction of adverse events， and reduce the patient's intracranial pressure， which has an ideal effect.

[Key words] Extended pterional approach operation; Frontotemporal contrecoup craniocerebral injury; Prognosis; Adverse events; Intracranial pressure

額顳對沖傷的致傷原因是腦組織在外力因素下，前中顱窩底部位的骨嵴明顯凸起，且腦部結構或顱腔血管受暴力因素影響會發生移動變化，從而使額顳部腦皮質出現嚴重挫傷[1]。其高發部位在額顳頂面，常合并血腫，是神經外科的頻發性疾病。患者的癥狀為嘔吐、頭痛與意識不清，經相關體征與CT等綜合性診斷后可以明確檢出。其基礎療法是手術治療，傳統開顱術難以高效治療合并腦疝患者，其病灶暴露程度有限，而且減壓效果欠佳[2]。而翼點入路能夠完全暴露病灶，經顱內的大量瘀血及時清除，解除顱內血腫表現，可顯著維持腦功能，降低患者的殘疾風險。本研究選取2016年1月至2020年1月間來院治療的132例額顳對沖性顱腦損傷（Head injury，HI）患者，用于分析擴大翼點入路對于手術預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2020年1月間HI患者共132例。診斷標準：根據意識狀態、感覺異常、有無腦脊液漏、生命體征、小腦體征、眼部征象、損傷因素和頭顱CT等綜合因素進行診斷，發現額顳頂腦可見明顯挫傷。納入標準：損傷至入院時間短于3 d，意識清晰，合并瞳孔散大等體征，對研究全程已知情;排除合并其他系統重大損傷、伴手術禁忌證、伴意識或精神類障礙患者[3]。本研究經我院醫學倫理委員會審核以后準許開展。隨機法分組：A組67例，男37例，女30例;年齡19～67歲，平均（40.26±5.71）歲。B組65例，男35例，女30例;年齡20～64歲，平均（40.51±5.68）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

B組選用開顱手術，全麻操作，切口位置在耳屏偏前約1 cm處，將其延至頂骨的正中線處，星形切開硬腦膜，清除腦組織的壞死部分，將顳肌筋膜縫合后術畢。而后行抗感染等基礎性療法。

A組的入路方式為擴大翼點，切口的起始位置在耳屏之前約1 cm處，不可超顴弓以下的1 cm部位。朝前下位置翻皮瓣，適度向上/后延伸切口，將顱骨額有效暴露，直至眉弓。皮瓣分離，并將額骨顴部暴露出來，再暴露顳骨的顴部，完整翻開顳肌筋膜，且額骨骨膜也需保留完整，翻至顳底，鉆孔位置在額眉弓偏上、額骨顴突和顳部。顱底暴露后，對顳肌骨瓣行游離處理，將其翻至顳側，將額極作為骨窗前界，乳突前方作為后方，平顴弓作為下方。有效暴露顳窩，并露出蝶骨平臺，將硬腦膜進行多邊弧形切開操作，使額葉前中部暴露出來，并露出外側裂與顳葉底部，將額極/顳極底部所出現的挫裂傷病灶完全清除，并清除血腫。術后療法同B組。

1.3 觀察指標

隨訪時間為9個月，利用格拉斯哥結局評分（Glasgow outcome scale，GOS）測評預后效果，滿分為5分，1分為死亡，2分為長期性的植物生存狀態，伴正常的睡眠周期，而且眼部活動正常;3分為重度殘疾，無法自理生活;4分為中度殘疾，需在協助下進行基本生活;5分為良好痊愈，可正常生活，僅輕微殘疾[4]。利用格拉斯哥昏迷指數（Glasgow coma scale，GCS）測評患者狀態，滿分為15分，0～2分為死亡，3～8分為重度昏迷，9～12分為中度昏迷，13～14分為輕度昏迷，15分為意識清晰[5]。觀察硬膜下積液、重度腦水腫、血腫與腦梗死等不良事件發生率。記錄術前、術后次日、第3天與第6天的顱內壓數值。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0統計學軟件分析數據，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組預后效果比較

A組良好痊愈率、中度殘疾率更高，死亡率更低（P<0.05）。

2.2 兩組不良事件發生率比較

A組不良事件發生率為4.48%，B組為16.92%，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組顱內壓數值比較

術后各個時間點，A組的顱內壓數值均低于B組（P<0.05）。

2.4 兩組患者狀態評分比較

術后次日，A組的評分高于B組（P<0.05）。

3討論

HI的病因多為交通事故或跌傷，經CT等技術診斷后可鑒別受傷部位和病型[4]。額顳對沖性（HI）的病因是瞬間負壓使顱底結構發生變化，損傷部位多在額前端或側腦裂區，癥狀多為腦血腫和顱內壓升高[5-6]。開顱手術可以挽救生命，但其存在局限性，如骨窗過小和額極與顳極暴露不足等，難以徹底止血或清除病灶。為此，臨床建議采取擴大翼點入路的新型手術法[7]。其優勢為：①骨窗能夠露出顳極或前顱窩底等部位，可將血腫以及挫傷等腦組織徹底清除，進而緩解腦水腫;②可露出顳底與額底，在手術期間可徹底止血，利于顱底骨折的徹底化處理;③采用大骨瓣，可顯著減壓，使顳葉溝回疝盡快修復[8];④翼點切口具有可變性，能夠防止腦干壓迫，使動眼神經等組織的卡壓狀態被解除，靈活性更強。但在手術期間需注意切口盡量遠離顳淺動脈的主干部位，防止其損傷，且在皮瓣游離操作時應保護面部神經，防止面部肌肉痙攣。術中可能顱內壓較高，不適合立即將硬膜徹底剪開，防止腦部缺血誘發腦膨出，最終導致腦水腫加重。在血腫被基本清除后若腦疝無法自主復位，則使用腦壓板將顳葉適度抬升，對顳底進行反復性沖洗處理，目的是復位顳葉鉤。若復位不成功則要切開小腦幕裂孔，使腦干壓迫被解除，消除腦疝風險。術后需要復查CT，若有遲發血腫需要進行清除，避免腦組織再次受壓。

結果中，A組的預后效果更優，A組的患者狀態評分更高，優于B組（P<0.05），說明該術式可以取得顯著預后，盡快改善患者狀態。原因是手術的骨窗較大，術野相對清晰，而且要求暴露額極，可在直視下完成該部位壞死組織的清除操作。此外，骨瓣處理的位置偏低，會軟化腦組織，降低顱內壓[9-10]。而去除蝶骨嵴的同時將外側裂池充分開放可以引流腦脊液，調節血管痙攣表現。A組統計后的不良事件發生率為4.48%，B組為16.92%（P<0.05），說明該術式具有較理想的安全效益。原因是外側裂周邊的薄層硬膜下出現明顯血腫時易造成腦疝[11]。而該術式的鉆孔位置在顳部，并對硬腦膜行切開處理，可以有效清除血腫，因此相關性并發癥更少[12-13]。A組不良事件發生率低于B組（P<0.05）。術后第6天，A組的顱內壓數值低于B組（P<0.05），說明該術式可顯著改善傷后顱內壓，不易導致腦疝，可避免損傷腦干，死亡率更低，原因是本研究選擇的骨窗位置較低[14]，且對蝶骨嵴進行咬除處理，能夠充分暴露外側裂池，充分減壓側裂血管，防止血管壓迫扭曲，可通暢靜脈回流，因此對于腦水腫等改善效果更佳，能夠盡快降低顱內壓[15]。

總之，擴大翼點入路可作為額顳對沖性（HI）患者的首選術式，其安全效益和遠期預后更佳。

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（收稿日期：2020-11-13）