脊柱內鏡在治療腰椎管狹窄癥中椎間孔入路和椎板間入路減壓范圍和臨床療效對比分析

李鵬　沈忠達

[摘要] 目的 研究脊柱內鏡治療腰椎管狹窄癥中椎間孔入路和椎板間入路的減壓范圍和臨床療效。 方法 選取2016年12月至2019年12月本院收治的腰椎管狹窄癥患者150例，隨機分為對照組75例（采用脊柱內鏡下椎間孔入路方式）與研究組75例（采用脊柱內鏡下椎板間入路方式）。觀察比較兩組各項手術指征、ODI評分、VAS評分、術后末次隨訪MacNab優良率。 結果 研究組手術時間、臥床時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術前兩組ODI評分、VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組術后ODI評分、VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組術后末次隨訪MacNab優良率為96.00%，高于對照組的86.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 脊柱內鏡下椎板間入路方式比椎間孔入路方式的作用更佳，對于縮短患者的手術時間、減少術中出血量、提高臨床療效等有十分重要的意義。

[關鍵詞] 椎間孔入路;腰椎管狹窄癥;減壓范圍;椎板間入路;脊柱內鏡

[中圖分類號] R681.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）11-0062-04

Comparative analysis of decompression range and clinical efficacy of intervertebral foraminal approach and interlaminar approach in the treatment of lumbar spinal stenosis with spinal endoscopy

LI Peng? ?SHEN Zhongda

The Third Department of Orthopedics， Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine in Heilongjiang Province， Jiamusi? ?154002， China

[Abstract] Objective To study the decompression range and clinical effect of spinal endoscopy in the treatment of lumbar spinal stenosis. Methods A total of 150 patients with lumbar spinal stenosis admitted to our hospital from December 2016 to December 2019 were selected. All patients were divided into the control group 75 cases （with spine endoscopic intervertebral foraminal approach） and the study group 75 cases（using spinal endoscopic interlaminar approach）. The various surgical indications， ODI score， VAS score and the excellent and good rate of MacNab at the last follow-up after surgery between the two goups were observed and compared. Results The operation time and bed rest in the study group were shorter than the control group， the intraoperative blood loss was less than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in ODI score and VAS score of the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the ODI score and VAS score of the study group were statistically significant lower than those of the control group（P<0.05）. The excellent and good rate of MacNab in the study group at the last follow-up after surgery was 96.00%， statistically significant higher than 86.67% in the control group （P<0.05）. Conclusion The method of interlaminar approach under spinal endoscopy has a better effect than the method of foraminal approach in this study. It is of great significance for shortening the operation time of patients， reducing intraoperative blood loss and improving clinical efficacy.

[Key words] Intervertebral foraminal approach; Lumbar spinal stenosis; Decompression range; Interlaminar approach; Spinal endoscopy

腰椎管狹窄癥主要指因患者腰椎關節突內聚增生、后縱韌帶鈣化、小關節增生肥大及黃韌帶肥厚等因素，造成腰椎形態、結構等出現異常變化，進而產生的一系列病癥[1]。隨著近些年來脊柱內窺鏡設備的更新與技術的進步，適應證由最初的軟性椎間盤突出，逐漸發展至腰椎管狹窄癥，且取得了一定的臨床效果。相關臨床研究結果顯示，將脊柱內鏡下椎間孔入路方式與脊柱內鏡下椎板間入路方式應用于腰椎管狹窄癥的臨床治療中，可獲得滿意的臨床療效[2]。但因手術入路方式差異，其減壓范圍和臨床療效也存在一定的差異性，目前此方面的研究報道較少，仍缺乏相關臨床依據。因此，本研究對150例腰椎管狹窄癥患者進行研究和討論，旨在探討兩種手術入路方式減壓范圍和臨床療效的差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年12月至2019年12月本院收治的腰椎管狹窄癥患者150例，隨機分為對照組75例（采用脊柱內鏡下椎間孔入路方式）與研究組75例（采用脊柱內鏡下椎板間入路方式）。研究組女34例，男41例;年齡43～77歲，平均（61.52±6.37）歲。對照組女33例，男42例;年齡36～78歲，平均（61.46±6.65）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。納入標準：①符合腰椎管狹窄癥的診斷標準[3];②臨床表現以下肢放射痛、腰痛與麻木等為主要癥狀;③接受手術治療。排除標準：①經理療、牽引、推拿等保守治療痊愈者[4];②手術禁忌證者;③合并殘疾、惡性腫瘤與其他嚴重軀體疾病者;④溝通障礙與精神障礙者。

1.2方法

兩組均在術前進行實驗室檢查、常規體征檢查與影像檢查等，確保患者符合手術要求。對照組采用脊柱內鏡下椎間孔入路方式，指導患者取俯臥位，實施局麻，于透視下在脊柱中線旁開約12～14 cm處定位，穿刺至病變節段椎體上關節突尖處，經穿刺針插入導絲后，逐級擴管，并用配套環鋸磨除上關節突尖部和腹側骨質，直至腰椎管邊界，置入脊柱內鏡，將造影針通過椎間孔經刺入椎間隙后，退出穿刺針，注射造影劑后，將退變壞死的髓核組織染成深藍色。在脊柱內窺鏡下定位染色的髓核組織，用髓核鉗將其取出，后對走行、出口神經根進行仔細檢查，確保神經根顏色與形狀恢復正常，周圍無卡壓，檢查腰椎管局部無活動性出血后，結束手術。研究組采用脊柱內鏡下椎板間入路方式，指導患者取俯臥位，實施全麻，透視下標記后路椎板間穿刺點。對單側腰椎管狹窄癥患者取棘突旁切口，對雙側腰椎管狹窄癥患者取正中切口，并建立工作通道，將脊柱內鏡插入通道管，探查腰椎管情況，充分暴露突出椎間盤，并將纖維環切開，在脊柱內鏡下定位染色的髓核，應用髓核鉗將其取出，對神經根管與側隱窩進行減壓處理，再對中央椎管進行減壓處理，必要時切除部分關節突，確保神經根顏色與形狀恢復正常，周圍無卡壓，檢查腰椎管局部無活動性出血后，結束手術。

1.3觀察指標與評價標準

①統計兩組各項手術指征，包括患者手術時間、臥床時間、術中出血量。②統計兩組術前、術后的ODI評分、VAS評分。通過Oswestry功能障礙評分量化表（Oswestry disability scale，ODI）[5]對患者10個功能障礙相關問題進行評估，得分越高，表示其功能障礙越嚴重。通過疼痛視覺模擬評分（Visual analogue scale of pain，VAS）[6]對患者腰椎疼痛情況進行評估，滿分1～10分，評分越高，表示疼痛情況越嚴重。③對全部患者進行3～6個月的隨訪調查，術后末次隨訪通過改良MacNab標準[7]評定兩組的臨床療效。優：患者的癥狀及體征基本消失，腰椎恢復正常，勞累后無任何不適感覺;良：患者的癥狀及體征明顯改善，腰椎基本恢復正常，但受累后偶有下肢酸脹感或腰痛，需減少活動量;差：患者的癥狀及體征基本無改善，無法生活與從事工作。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4統計學方法

應用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項手術指征比較

研究組手術時間、臥床時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2兩組ODI評分、VAS評分比較

術前兩組ODI評分、VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組術后ODI評分、VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3兩組MacNab優良率比較

研究組術后末次隨訪MacNab優良率為96.00%，高于對照組的86.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

腰椎管狹窄癥屬于常見的腰椎重癥之一。致病率僅次于腰椎間盤突出癥[8]。一般是因患者腰椎關節突內聚增生、小關節增生肥大、黃韌帶肥厚與后縱韌帶鈣化等因素，引發腰椎多個或單個節段水平的椎管徑線縮短，進而使硬膜囊、血管、腰椎脊髓和神經根等受到壓迫，導致腰椎神經根出現缺氧與缺血等，從而造成患者發生麻木、間歇性跛行、下肢與腰部疼痛等癥狀[9]。若不實施有效的治療，將會對患者正常的工作和生活造成不利影響，同時可在一定程度上影響患者的行走功能[10-11]。

隨著微創手術技術的進步，脊柱微創手術在腰椎管疾病治療中應用更為廣泛[12-13]。將脊柱內鏡下椎間孔入路方式與脊柱內鏡下椎板間入路方式應用于腰椎管狹窄癥的臨床治療中，均可獲得滿意的臨床療效。但患者因手術入路方式差異，其臨床療效也存在一定的差異性。脊柱內鏡下椎間孔入路能夠一次快速減壓側隱窩與椎間孔，使硬膜囊內在空間的壓力得到釋放，以松解神經根[14-15];但該入路方式無法適用于高髂棘與L5/S1椎管狹窄的患者，另外，偏腹側穿刺容易對患者腹腔內器官造成損傷[16]。

臨床可結合患者的情況選擇脊柱內鏡下椎板間入路方式，椎板間入路可在患者腰椎后路椎板間隙選取穿刺點，突破黃韌帶直達椎管，充分暴露突出椎間盤后將纖維環切開，對神經根管與側隱窩進行減壓處理，再對中央椎管進行減壓處理。椎板間入路可在內窺鏡監視下完成后路的穿刺引導，穿刺針破黃韌帶時可選取最佳的操作點，有利于減少因手術入路引發的硬脊膜與神經損傷，安全性較高。該入路方式相對于椎間孔入路而言，其減壓更直接、減壓面積更加廣泛，對于中央椎管軟性狹窄與側隱窩狹窄患者具有良好的治療效果，有利于減少工作通道對神經根的擠壓與牽拉，提高患者的手術耐受性、減少損傷的風險。同時有利于減輕患者的功能障礙與疼痛情況，保障治療的安全性[17]。趙兵等[18]的研究結果顯示，經椎間孔入路椎體間融合術應用于退變性腰椎管狹窄癥患者的治療中，能夠取得較好效果，各項指標明顯改善，優良率顯著提高，其治療效果與本研究結果一致，提示脊柱內鏡下椎板間入路方式有較高的應用價值。本研究中，相較于脊柱內鏡下椎間孔入路方式，通過脊柱內鏡下椎板間入路方式治療，患者的手術時間、臥床時間更短，術中出血量更少，ODI評分與VAS評分更低、MacNab優良率更高，提示脊柱內鏡下椎板間入路方式治療的效果更佳，有利于釋放硬膜囊內在空間壓力、減輕腰部疼痛情況、改善患者的腰椎功能障礙，進一步改善患者的預后。

綜上所述，脊柱內鏡下椎板間入路方式比椎間孔入路方式的作用更佳，對于縮短患者的手術時間、減少術中出血量、提高臨床療效等有十分重要的意義，值得在臨床治療工作中推廣普及。

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（收稿日期：2020-09-30）