糖尿病患者骨折內固定手術圍麻醉期誤吸風險的超聲評估

吳紅利　　李清平　　郭健軍　　王磊

[摘要] 目的 探討超聲在評估合并糖尿病骨折內固定手術患者胃排空中的應用，指導降低患者胃內容物反流誤吸風險。 方法 選取本院2019年2月至2020年6月期間骨折內固定手術合并糖尿病患者64例為觀察組，并選擇無糖尿病骨折內固定手術患者40例作為對照組，利用超聲監測兩組患者胃竇截面積、胃收縮頻率及胃內容物等變化，評估比較反流誤吸風險。 結果 兩組餐后即刻胃竇截面積比較無明顯差異（t=1.019，P>0.05）;觀察組餐后即刻胃收縮頻率明顯低于對照組（t=5.312，P<0.05）。T1時刻兩組胃排空率比較無明顯差異（t=1.130，P>0.05），T2、T3、T4等時刻觀察組胃排空率均低于對照組（t=6.320、9.714、11.216，P均<0.05）;且觀察組誤吸風險評分明顯高于對照組（Z=2.937，P<0.05）。 結論 糖尿病手術患者圍麻醉期誤吸風險高于非糖尿病患者，利用超聲評估手術患者胃動力可以預判誤吸風險。

[關鍵詞] 糖尿病;擇期手術;胃動力;誤吸風險

[中圖分類號] R614;R445.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）11-0074-03

Ultrasound assessment of the risk of aspiration during perianaesthesia of internal fracture fixation in diabetic patients

WU Hongli LI Qingping GUO Jianjun WANG Lei

Department of Anesthesiology， Chinese Medicine Hospital of Zhoushan City in Zhejiang Province， Zhoushan? ?316000， China

[Abstract] Objective To explore the application of ultrasound in evaluating gastric emptying in diabetic patients with internal fracture fixation， and to guide the reduction of the risk of gastric contents reflux and aspiration. Methods Sixty-four diabetic patients with internal fracture fixation in our hospital from February 2019 to June 2020 were selected as the observation group， and 40 non-diabetic patients with internal fracture fixation were selected as the control group. The changes of gastric antrum cross-sectional area， gastric contraction frequency， and gastric contents in the two groups were monitored by ultrasound. The risk of reflux aspiration was evaluated and compared. Results There was no significant difference in the cross-sectional area of gastric antrum between the two groups immediately after the meal（t=1.019， P>0.05）. The frequency of gastric contraction immediately after the meal in the observation group was significantly lower than that in the control group（t=5.312， P<0.05）. There was no significant difference in gastric emptying rate between the two groups at T1（t=1.130， P>0.05）. The gastric emptying rate of the observation group at T2， T3， and T4 was lower than that of the control group（t=6.320， 9.714， 11.216， P<0.05）. The aspiration risk score of the observation group was significantly higher than that of the control group（Z=2.937， P<0.05）. Conclusion The risk of aspiration in diabetic patients during perianaesthesia is higher than that in non-diabetic patients. The use of ultrasound to assess gastric motility in surgical patients can predict the risk of aspiration.

[Key words] Diabetes; Elective surgery; Gastric motility; Risk of aspiration

圍手術期胃內容物反流誤吸是外科手術麻醉常見的并發癥，由反流誤吸引起的吸入性肺炎可能會誘發更嚴重的并發癥，直接影響患者康復，甚至影響生命[1-2]。禁食禁飲能有效避免反流誤吸，但也明顯影響了疾病狀態下的集體康復。快速康復外科理念（Enhanced recovery after surgery，ERAS）則認為術前適量進食能有效緩解患者術前的饑渴、焦慮，也有利于患者術中的營養供給，同時可以改善胰島素抵抗，對患者術后的康復有明顯幫助[3，4]。

基于糖尿病引起的機體代謝變化，接受外科手術時需要進行慎重的圍手術期方案，而慎重的圍麻醉期腸道準備更為重要。但糖尿病患者多伴有胃腸道代謝紊亂，部分患者有胃輕癱癥狀，發病率高達30%～50%，直接影響胃排空能力[5，6]。因此，明確合并糖尿病手術患者胃排空情況，準確評估圍麻醉期誤吸風險，有利于糖尿病手術患者圍術期安全和康復。本研究擬對超聲在合并糖尿病擇期手術患者胃動力評估中的應用進行分析，以明確對誤吸風險評估的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年6月期間在本院行骨折內固定手術合并糖尿病64例患者為觀察組，男39例，女25例，平均年齡（42.50±12.25）歲，平均體質量指數（BMI）為（22.91±5.32）kg/m2，手術類型包括脛骨骨折37例，腓骨骨折27例。同時選取骨折內固定手術非合并糖尿病患者40例作為對照組，男21例，女19例，平均年齡（40.85±13.25）歲，平均BMI（22.37±4.63）kg/m2，手術類型包括脛骨骨折24例，腓骨骨折16例。兩組研究對象的性別組成、年齡及手術類型等差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經患者知情同意并簽訂知情同意書，且經我院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡18～55歲;體質量指數（BMI）：18 kg/m2

排除標準：（1）術前有明顯胃腸道癥狀或伴有消化系統疾病者;（2）術前服用促消化藥等影響胃排空藥物者;（3）進行胃腸減壓或接受腸內營養者;（4）有胃腸道手術史者。

1.3 方法

手術患者術前2 h按5 mL/kg量服用米湯（本院自制），最大服用量不超過350 mL。服用米湯后即刻（T0）、餐后30 min（T1）、餐后60 min（T2）餐后90 min（T3）及餐后120 min（T4）時刻使用柯尼卡美能達（KONICA MINOLTA）的SONIMAGE HS1彩超檢測胃竇截面積、胃收縮及胃內容物。測量時患者取仰臥位暴露腹部，均勻涂抹適量超聲耦合劑，探頭頻率2～5 MHz，使用超聲探頭緊壓腹部沿劍突下縱切，肝下方、腹主動脈長軸水平方向檢測得胃竇短軸切面，在胃竇收縮期間測量胃竇上下徑和前后徑，測得患者不同時刻胃竇截面積、胃收縮、胃內容物情況。

1.4 觀察指標

（1）胃竇截面積測量：胃竇截面積=胃竇前后徑（mm）×胃竇頭尾徑（mm）×π/4。

（2）胃收縮頻率測量：胃收縮頻率為胃竇2 min內收縮次數，測量時觀察患者服用米湯后10 min內胃竇收縮次數，取平均值得到胃收縮頻率（次/2 min）。

（3）胃內容物量由胃竇截面積換算獲得。胃內容量=-372.54+282.49×log（CSA）-1.68×體重（kg）。

（4）胃排空率=（餐后即刻胃竇截面積-測量時胃竇橫截面積）/餐后即刻胃竇截面積×100%。

（5）誤吸風險評分[8]：通過測量患者胃內容物情況綜合評分，仰臥位和右側臥位未能測出胃內容物計為0 分;仰臥位未測量到胃容物，右側臥位可見不足100 mL胃內容物計為1分;兩種體位均能檢測到明顯胃內容物，且超100 mL計為2分。誤吸風險評分2分提示誤吸風險較高，圍麻醉期需注意。

1.5 統計學方法

本研究數據使用SPSS21.0統計學軟件分析處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用方差分析;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗;兩組患者誤吸風險評分比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者餐后胃竇截面積和胃收縮頻率比較

兩組患者餐后即刻胃竇截面積比較無明顯差異（P>0.05）;觀察組患者餐后即刻胃收縮頻率明顯低于對照組（P<0.05）

2.2 兩組患者胃排空情況比較

兩組患者餐后不同時刻胃排空率比較，結果顯示，T1時兩組患者胃排空率比較無明顯差異（P>0.05）;T2、T3及T4三個時刻觀察組胃排空率均明顯低于對照組（P均<0.05）

2.3兩組患者誤吸風險評分比較

觀察組誤吸風險評分明顯高于對照組（Z=2.937，P<0.05）。

3 討論

胃內容物反流誤吸是圍手術期麻醉相關嚴重并發癥，直接影響手術質量，由此引起的吸入性肺炎能引起其他嚴重并發癥，由此導致的院內死亡率近5%[9，10]。因此，外科擇期手術患者圍手術期多接受嚴格腸道準備和飲食控制，禁食禁飲是最常見的腸道準備方案[11]。隨著快速康復外科理念在外科圍手術期研究應用，認為術前適度飲食能及時補充患者能量和營養需求，也有助于緩解術中機體應激反應[12，13]。對手術患者術前機體狀況和誤吸風險評估是快速康復外科理念執行的一個關鍵點，這需要對擇期手術患者進一步精細化麻醉管理。

關于圍手術期的腸道準備方案正不斷探索中，禁食禁飲的相關指南也在不斷更新[14，15]。但相關指南多針對擇期手術，并不能完全避免特殊疾病或合并癥患者的誤吸風險。研究認為[16]，普通擇期手術患者圍麻醉期胃內液體量低于50 mL誤吸風險較低;合并癥患者的誤吸風險會明顯提高，且不易評估。其中，糖尿病患者較長時間處于高血糖水平狀態，而高血糖可能引起自主神經相關病變、胃腸激素異常及胃腸道病變等[17，18]。胃腸道功能的改變直接影響圍麻醉期的胃排空，導致胃內容物反流誤吸的發生。研究發現，糖尿病患者胃動力與糖尿病發展階段相關，早期糖尿病患者胃動力可能出現不同程度的增加;而中后期糖尿病患者胃腸道功能出現紊亂，胃動力表現為明顯不足。因此，對于伴糖尿病擇期手術患者，特別是中后期糖尿病患者給予術前飲食可能提高反流誤吸風險，需對其進行個體化分析。本研究中，利用超聲監測糖尿病擇期手術患者的胃排空情況，分析其評估圍麻醉期反流誤吸風險，以制訂個體化麻醉方案。該方法具有無創、可重復、較高的靈活性等特點[19，20]，對于擇期手術患者誤吸反流評估的可行性和準確性是本研究的重點。

本研究顯示，觀察組中糖尿病患者餐后即刻胃收縮頻率明顯低于普通擇期手術患者，表明糖尿病患者胃腸道功能多存在異常，胃收縮頻率較小可能引起胃排空的延遲。本研究中選取的研究對象多為病史相對較長的糖尿病患者，對胃排空功能可能多表現為抑制作用。不同時刻胃排空率也顯示合并糖尿病患者餐后2 h內胃排空率明顯低于對照組，由此引起麻醉時胃內容物偏多，誤吸風險隨之增高。而誤吸風險評分也顯示，觀察組患者中誤吸風險評分2分的顯著多于對照組，表明合并糖尿病擇期手術患者有更高的反流誤吸風險。對于反流誤吸風險較高者，應合理選擇麻醉方案，并做好麻醉平面的控制。

本研究初步明確超聲對合并糖尿病擇期手術患者反流誤吸風險的評估作用，但尚未對不同階段糖尿病患者進行分型研究。本研究將繼續細化研究對象，進一步明確超聲評估反流誤吸風險的診斷意義。

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（收稿日期：2020-08-03）