利妥昔單抗治療造血干細胞移植術后早期并發自身免疫性溶血性貧血1例并文獻復習

祝寧寧　　胡慧瑾　　趙越超　　葉寶東

[摘要] 自身免疫性溶血性貧血（Autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是異基因造血干細胞移植術（Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）后一種少見但嚴重的并發癥。移植后早期出現AIHA的機制目前尚未闡明，治療手段有限，往往預后不佳。本文收集并分析了我院收治的1例原發病為骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）行allo-HSCT后發生AIHA的臨床特點、診治方法、治療選擇和轉歸，并結合文獻分析總結其臨床特征，以期了解allo-HSCT后 AIHA的發病機制及防治。

[關鍵詞] 異基因造血干細胞移植;貧血;溶血性;自身免疫性;利妥昔單抗

[中圖分類號] R556.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）11-0142-05

Rituximab in the treatment of early complicated autoimmune hemolytic anemia after hematopoietic stem cell transplantation： A case report and? literature review

ZHU Ningning1， 2? ?HU Huijin2? ?ZHAO Yuechao2? ?YE Baodong1， 2

1.The First Clinical College of Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou? ?310053， China; 2. Department of Hematology， The First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou? ?310006， China

[Abstract] Autoimmune hemolytic anemia（AIHA） is a rare but serious complication after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation（allo-HSCT）. The mechanism of early occurrence of AIHA after transplantation has not yet been elucidated， treatment options are limited， and the prognosis is often poor. This article collects and analyzes the clinical characteristics， diagnosis and treatment methods， treatment options， and outcomes of AIHA after allo-HSCT in a case of primary myelodysplastic syndrome （MDS） who were admitted to our hospital. Combined with literature analysis， this article also analyzes and summarizes its clinical characteristics， in order to understand the pathogenesis and prevention of AIHA after allo-HSCT.

[Key words] Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation; Anemia; Hemolysis; Autoimmunity; Rituximab

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一組起源于造血干細胞的異質性髓系克隆性疾病，其特點是髓系細胞發育異常，表現為無效造血、難治性血細胞減少，高風險向急性髓系白血病轉化。異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是治療MDS的有效手段，亦是目前惟一可能治愈該疾病的方法[1]。allo-HSCT后早期并發自身免疫性溶血性貧血（Autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是一種罕見而嚴重的并發癥，并且常對糖皮質激素治療不敏感，反應率低，死亡率高。本研究報道浙江中醫藥大學附屬第一醫院血液科收治的1例原發病為骨髓增生異常綜合征，單倍體造血干細胞移植術后早期并發AIHA的臨床表現、輔助檢查及治療原則等進行討論以提高臨床醫生對本病的認識。

1臨床資料

患者，男，56歲，2019年1月27日因“反復發熱伴咳嗽咳痰10天”就診于當地醫院，查白細胞1.9×109/L，中性粒細胞0.45×109/L，血紅蛋白54 g/L，血小板92×109/L，骨髓常規見原始細胞比例增高占10.5%，骨髓活檢見骨髓增生活躍伴巨核細胞形態異常，白細胞免疫分型原始區域可見異常細胞群體，占有核細胞的4%，確診骨髓增生異常綜合征（EB-2）。2019年2月3日復查骨髓常規見原始+幼稚細胞9.5%;染色體核型分析45，X，-Y[17]/46，XY[3];MDS-FISH檢測提示Y缺失。修正診斷為MDS（EB-2 IPSS1.5分中危-2/IPSS-R 5.5分 高危）。2019年2月13日起行地西他濱聯合小劑量阿糖胞苷方案（地西他濱10 mg qd d7～14，Ara 15 mg q12h d 1～14）治療，化療后骨髓抑制，粒缺伴發熱，肺部感染，予美羅培南、萬古霉素、伏立康唑聯合抗感染，輔以吉粒芬刺激造血、成分輸血、營養支持等對癥治療。于2019年3月13日復查骨髓常規示原始+幼稚細胞9%，提示未緩解。患者疾病危險分層為高危，化療藥物不敏感，中華骨髓庫無人類白細胞抗原（Human Leukocyte Antigen，HLA）全相合適配供者，遂選擇女供父單倍體造血干細胞移植。

患者術前輔檢：血型“A”、Rh陽性;HbsAg（-），HbsAb（+），HbeAb（+），HbcAb（+）;EBV-DNA陰性;CMV-DNA陰性;鐵蛋白2114.4 ng/mL;心臟超示左心增大，EF72.4%;心電圖正常;腹部B超示膽囊萎縮、脾腫大;腦CT示兩側大腦半球白質區少量缺血灶，右側下鼻甲軟組織腫大;胸部CT示左肺上葉及右肺下葉少許炎性病變，右肺中葉小結節。術前1周查體：生命體征平穩，體重60 kg，神志清醒，呼吸平穩，對答切題。雙肺叩診清音，呼吸音清音，未聞及干濕啰音，心界叩診向左下擴大，心率85次/min，心律齊，心音正常，無雜音。腹部膨隆，無腹部壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及，Murphy′s征陰性，腸鳴音正常。四肢暖，肌張力正常，活動正常，無腎區叩痛，雙下肢無浮腫，神經系統未見陽性體征。患者年齡小于60歲，ECOG評分3分，與女兒HLA半相合（表1），移植相關并發癥指數<3，經濟條件良好，選擇行單倍體造血干細胞移植術。移植前檢測患者體內HLA抗體陰性，患者體內不存在供者特異性HLA抗體。

術前予頭孢哌酮針、慶大霉素注射液、諾氟沙星膠囊、伏立康唑片、復方磺胺甲噁唑片經驗性預防感染，恩替卡韋預防爆發性乙型肝炎，更昔洛韋預防巨細胞病毒治療。預處理方案為改良BUCY方案（阿糖胞苷5 g×2 d，白消安50 mg q6 h×3 d，環磷酰胺2.4 g×2 d），GVHD的預防采用兔抗人胸腺細胞球蛋白（ATG）150 mg qd ×2 d +嗎替麥考酚酯500 mg bid+環孢霉素A+短程甲氨蝶呤。2019年5月6日進行供者（血型“O”型，Rh陽性，供者無妊娠史）骨髓輸注，骨髓總量900 mL，計算后受者接受供者骨髓單個核細胞數約0.72 ×108/kg，CD34+細胞數為1.904×106/kg;2019年5月7日回輸供者外周造血干細胞240 mL，單個核細胞6.128×108/kg，CD34+細胞數為9.996×106/kg;兩日回輸單個核細胞數共計6.848×108/kg，回輸CD34+細胞數共計11.9×106/kg。

2019年5月16日（術后第9天）患者無明顯誘因下出現明顯乏力，胃脘部脹痛不適，查體：鞏膜及皮膚黃染，腹部膨隆，上腹部有壓痛，無反跳痛，尿色起初呈洗肉水樣色后呈濃茶樣色。血紅蛋白由71 g/L進行性下降至50 g/L，乳酸脫氫酶289 U/L，直接膽紅素131 μmol/L，間接膽紅素30.3? μmol/L，直接抗球蛋白試驗陽性，間接抗球蛋白試驗陰性，抗C3d陽性;外周血涂片未見破碎紅細胞;植入證據檢測示供者型占99.53%，為完全嵌合狀態;腹部CT提示腹腔內局部脂肪間隙模糊，考慮腸系膜脂膜炎。明確診斷為：1.造血干細胞移植術后自身免疫性溶血性貧血;2.腸系膜脂膜炎。分別于術后第10、11天予利妥昔單抗100 mg，輸注前予地塞米松2.5 mg預防輸注反應，輸注過程中予氫化可的松100 mg同步維持;術后第11天起予地塞米松20 mg q d;分別于第11、12天輸注人免疫球蛋白20 g;并予輸注O型洗滌紅細胞支持治療。術后第13天復查Coombs試驗轉陰，患者病情逐漸緩解，血紅蛋白逐步上升至90 g/L。術后第41天患者血紅蛋白下降至74 g/L，復查Coombs試驗為陰性，直接膽紅素及間接膽紅素水平正常，CMV-DNA 2.23E+3/ml，植入證據檢測示供者型占99.45%，為完全嵌合狀態;患者皮膚顏色正常，無乏力、頭暈、鞏膜黃染、茶色尿等貧血及溶血表現，考慮為巨細胞病毒激活引起的血紅蛋白下降，治療上予更昔洛韋抗病毒治療。經抗病毒治療后CMV-DNA轉陰，血紅蛋白逐漸上升至正常。現為患者術后1年余，無皮膚黃染、茶色尿等溶血表現，2020年5月12日復查血紅蛋白為100 g/L，膽紅素及乳酸脫氫酶水平正常，病情平穩，仍處于隨訪治療中（表2）。

2文獻復習

自身免疫性溶血性貧血是由于機體免疫紊亂，產生自身抗體和（或）補體系統激活，并作用于紅細胞膜上，紅細胞破壞增多，發生的失代償獲得性溶血性貧血[2]，是異基因造血干細胞移植后罕見而嚴重的并發癥之一。AIHA可以發生在造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）后的幾周到幾個月的任何時間點[3]，發生的中位時間為7個月[4]，發生率的估計在1.0%～6.5%間[5]。HSCT后發生AIHA發病機制尚未完全闡明，隨著血清學及免疫學的發展，病因傾向于不完全免疫重建或免疫失調，風險因素包括低齡患者、非惡性血液病、無關供者、臍帶血移植、單倍體移植、慢性移植物抗宿主病、巨細胞病毒激活等[6]。

單倍體HSCT后的患者免疫重建緩慢，CD4細胞絕對值往往持續低下，同時抑制性T細胞因受去除T細胞和免疫抑制劑的使用等因素的影響而數量和功能降低，B細胞因失去T細胞的控制而大量分裂增殖且功能亢進，刺激了過度免疫應答，免疫應答被激活后產生大量自身抗體，從而引起各種自身免疫病[7-9]。造血干細胞移植后1～3周內發生AIHA的原因可能為旅客淋巴細胞綜合征（Passenger lymphocyte syndrome，PLS），PLS發生是由于供者的免疫系統在受者體內激活，產生抗體并作用于供者紅細胞表面而發生的溶血性貧血。隨著造血干細胞的輸入，供者的淋巴細胞迅速增殖并產生抗體，受者紅細胞通過供體來源的免疫活性淋巴細胞產生的血清凝集素發生溶血，PLS多繼發于ABO血型次要不和的HSCT術后[10-11]。

多個中心大樣本研究發現，在1377例異基因造血干細胞移植病例中，26例患者發生AIHA，其中15例為單倍體HSCT，18例發生慢性GVHD，多因素分析發現非血緣相關性供者和慢性GVHD是僅有的兩個危險因素[12]。趙偉瑩等[13]通過對105例兒童AIHA患者病因分析也有相同結果。HSCT后發生AIHA常發生在受者血型為A、供者血型為O的移植術后，在單獨使用環孢菌素A作為GVHD預防的患者中發生率更高[13]。Faraci M等[5]在多中心研究結果發現遠方為非惡性疾病是HSCT后并發AIHA的危險因素。

3 討論

本例患者的原發病為骨髓增生異常綜合征，移植類型為單倍體造血干細胞移植，供受者血型為ABO次要不合。分析本例有以下臨床特點：①原發病為惡性血液病即骨髓增生異常綜合征;②同胞供者;③男性受者，女性供者（未婚未育）;④HLA配型半相合;⑤采用清髓性的預處理方案;⑥造血干細胞采用外周血+骨髓來源;⑦預防移植物抗宿主病采用ATG+環孢素A+驍悉+短程甲氨蝶呤方案;⑧AIHA發生于移植后早期（9 d）。單倍體造血干細胞移植以及受供者血型次要不合為危險因素，但經綜合評估當前供者為最優選擇，無法規避該風險。此外，本例 CMV-DNA陽性的同時可發生血紅蛋白下降，但與AIHA的發生并不同步，提示本例中 CMV感染可能與AIHA發病無明顯相關性。迄今為止，仍無預測HSCT后AIHA是否會發生的可靠手段，因此對于AIHA病因及發病機制更深入的研究，有利于該并發癥的防治，為臨床醫生針對HSCT患者管理上提供更廣泛的思路，降低HSCT死亡率。

目前，國內外針對HSCT后AIHA的診斷尚未達成統一標準，參考國內外文獻，診斷依據可歸納為以下幾條：①AIHA發生在HSCT后;②臨床上出現頭暈、乏力等貧血臨床癥狀;③出現溶血性貧血的實驗室檢驗指標：總膽紅素升高（以非結合膽紅素升高為主），乳酸脫氫酶升高，結合珠蛋白降低，血漿游離血紅蛋白增高，不能有出血性疾病解釋的紅細胞計數及血紅蛋白水平增高，網織紅細胞比例增高等;④直接Coombs試驗陽性[4、14-16]。此外，有研究表明，溶血性貧血的實驗室指標早于血清學異體血型抗體的檢出，包括血紅蛋白和結合珠蛋白的下降、乳酸脫氫酶和非結合膽紅素的升高等，HSCT后患者血型抗體的動態監測有助于AIHA的早期診斷及治療。

在AIHA的治療方案上，糖皮質激素仍為一線治療，對于原發性AIHA的治療反應率為70%～80%，相比于原發性AIHA而言HSCT后患者由于預處理及術后免疫抑制劑的使用，糖皮質激素治療的敏感性下降，因此對于HSCT后的AIHA患者有效率僅為10%[17]。需聯合使用利妥昔單抗、阿侖單抗、其他免疫抑制劑（環孢素A、環磷酰胺、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等）、血漿置換、成分輸血等手段，極少數行脾切除術。考慮到HSCT后AIHA患者的激素治療低有效率及高死亡率，盡早采用糖皮質激素聯合利妥昔單抗、免疫球蛋白等聯合治療方案。利妥昔單抗是一種針對CD20的嵌合型IgG1抗體，由鼠抗CD20單克隆抗體的可變區Fab和人IgG1抗體穩定去Fc片段構成，通過其Fab結構域與B淋巴細胞上CD20抗原的結合而導致正常和惡性CD20+淋巴細胞的消耗。利妥昔單抗通過補體依賴的細胞毒性、抗體依賴的細胞毒性以及直接促凋亡作用，不僅能直接誘導B淋巴細胞凋亡，還可清除自身抗體，因此被廣泛應用于自身免疫性疾病的治療[18-19]。近年來研究數據顯示對于原發性及繼發性AIHA均有效，其作為二線治療的療效在回顧性研究及簽證性研究中均得到證實，其有效率可達71.42%～83.00%[20-21]。利妥昔單抗的標準劑量方案為375 mg×（m2）mg/（m2·d）-1*d-1，第1、8、15、22天給藥，共4次;但是標準劑量美羅華使用的不良反應較多，包括輸注反應、血清病、變態反應（面部腫脹、皮疹、喉頭水腫、氣管痙攣）、腹瀉、感染等，長期最危險并發癥為進行性多灶性腦白質病。近年來低劑量利妥昔方案越來越被推薦，固定劑量為100 mg，每周一次，共4次。多項研究表明低劑量利妥昔單抗的療效與標準劑量方案相同，并且可以減少感染、進行性腦白質病變等并發癥，降低患者經濟負擔[22-23]。

本例患者發生AIHA為HSCT后早期，免疫抑制劑未減停，綜合考慮后，我們采用利妥昔單抗聯合糖皮質激素、免疫球蛋白治療，患者Coombs試驗轉陰，血象恢復。現為術后1年余，患者一般情況良好，血紅蛋白維持在100 g/L以上，仍處于隨訪治療中。根據這例患者的診治經過結合相關文獻，我們建議，對于 HSCT后早期并發AIHA的患者應考慮利妥昔單抗單獨治療或與其他免疫抑制劑及皮質激素聯合治療。期待隨著HSCT后AIHA的發病機制更深入的探索，能夠不斷降低該病發病率，同時臨床研究仍需繼續，相信終將會最適宜最統一的治療方案。

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（收稿日期：2020-09-08）