閉合與切開復位交鎖髓內釘固定治療脛骨干骨折的療效比較

賈明功

（周口市第一人民醫(yī)院 骨科，河南 周口 466700）

脛骨干骨折在四肢骨折中較為常見，臨床多采用手術治療，如鋼板內固定、髓內釘固定等[1]。臨床針對鋼板內固定相關研究較多，有文獻指出，脛骨骨折切開復位加壓鋼板內固定并發(fā)癥發(fā)生率約為48.3%，對預后產(chǎn)生嚴重不良影響，并增加患者生理負擔[2]。因此需尋找更為安全有效的治療術式。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，交鎖髓內釘技術于骨折手術中應用逐漸廣泛[3-4]。本研究選取我院收治的100例脛骨干骨折患者作為研究對象，回顧性分析閉合復位與切開復位交鎖髓內釘固定治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年2月-2019年10月收治的脛骨干骨折100例行回顧性研究，其中接受閉合復位交鎖髓內釘固定治療的52例作為閉合組，接受切開復位交鎖髓內釘固定治療的48例作為切開組。閉合組：男28例，女24例；年齡38～55歲，平均（46.12±3.78）歲。入院時間3～12 h，平均（7.54±2.20）h；切開組：男 25例，女 23例；年齡38～54歲，平均（45.97±3.80）歲。入院時間 2～12 h，平均（7.11±2.15）h。兩組一般資料均衡具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：經(jīng)X線等檢查診斷為脛骨干骨折；新鮮閉合骨折；入院時間＜15 h；單側骨折。

排除標準：手術禁忌證、麻醉禁忌證、凝血系統(tǒng)嚴重障礙、全身免疫性疾病、全身炎性反應。

1.3 手術方法

閉合組：接受閉合復位交鎖髓內釘固定治療。行氣管插管全麻，采取骨科牽引床，仰臥位，外展健肢，內收軀干與患肢，在C型臂X線透視下牽引復位，后矯正重疊移位；于股骨大粗隆頂點處向上，行直切口約5 cm，對臀大肌鈍性分離，注意不顯露大粗隆，用示指觸摸明確股骨梨狀窩位置，其開口后將導針插入，由助手利用手法對骨折實施閉合復位，對骨折遠端行下沉移位矯正，同時另一助手以左右移位閉合復位矯正，術者將導針經(jīng)骨折端緩慢插入至股骨踝，若復位較困難，可于C型臂X線透視下行閉合復位，后擴髓，將主釘置入，結合術中透視和牽引床內外旋轉對股骨旋轉畸形予以矯正，通過瞄準器，將2枚鎖釘置入骨折遠端，將1枚鎖釘內置骨折近端。

切開組：接受切開復位交鎖髓內釘固定治療。與閉合組同樣麻醉方式、體位；患肢置于骨科牽引床上，將骨折線作為中心行股前外側直切口，顯露骨折端，待完成復位后，三爪鉗予以固定，若骨折粉碎，可取一鋼板置于股骨外側后，使用三爪鉗予以固定；待股骨梨狀窩出現(xiàn)開口后，將導針插入，擴髓并內置主釘，再利用瞄準器在骨折遠端與近端放置鎖釘。

1.4 術后處理

術后使用頭孢類抗生素3～5 d，預防感染。于術后第3天實施CPM膝關節(jié)訓練，積極鼓勵患者進行股四頭肌的肌力主動收縮康復訓練，依據(jù)患者骨折類型、體重、年齡、骨痂生長情況決定患肢負重與否。

1.5 療效評估標準

統(tǒng)計7 d療效，具體標準為：顯效為左右小腿等長，膝關節(jié)屈度相差＜20°，踝關節(jié)伸屈度相差＜10°，且X線片結果為解剖復位或成角＜5°；有效為患肢縮短＜1 cm，膝關節(jié)屈曲度相差21°～35°，踝關節(jié)伸屈度相差10°～15°，X線片結果為側方移位＜1/4骨折面，成角度為5°～10°；無效為未達到以上標準為無效。總有效率為顯效、有效之和。

1.6 觀察指標

⑴比較兩組手術指標，包括手術時間、骨折愈合時間、骨痂出現(xiàn)時間、手術出血量、住院時間；⑵對比兩組臨床療效；⑶對比兩組并發(fā)癥情況，包括再次骨折、骨不連、延遲愈合、骨折成角、傷口感染等。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗；P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標

兩組手術時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；閉合組住院時間、骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間均短于切開組，手術出血量少于切開組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

組別 例數(shù) 手術出血量（mL） 手術時間（min） 骨折愈合時間（月） 骨痂出現(xiàn)時間（d） 住院時間（d）閉合組 52 145.92±33.56 84.49±14.75 5.12±1.13 38.91±4.28 12.48±1.65切開組 48 440.18±27.76 84.71±12.58 7.81±1.32 46.97±4.23 19.36±1.39 t值 47.555 0.080 10.973 9.461 22.454 P值 ＜0.001 0.937 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 臨床療效

閉合組總有效率96.15%與切開組91.67%對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組臨床療效比較（n，%)

2.3 并發(fā)癥狀況

閉合組并發(fā)癥發(fā)生率5.77%低于切開組18.75%（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較(n,%)

3 討論

脛骨屬于人體負重骨之一，其表面軟組織覆蓋相對較少，遭受暴力損傷時極易骨折，引發(fā)患肢旋轉、縮短以及成角畸形[5]。因脛骨解剖結構的特殊性，及損傷后骨折位置血供受損，極易引發(fā)骨折遷延不愈及骨不連等問題，增加臨床治療脛骨干骨折難度，一旦未進行合理處理，可引發(fā)嚴重感染，延緩愈合速度[6-7]。因此需采取科學、合理的相應措施，恢復脛骨解剖結構，強化固定效果。

交鎖髓內釘固定技術自上世紀40年代應用于臨床以來，已被廣泛應用于長管狀骨骨折的治療。因交鎖髓內釘治療長管狀骨骨折符合人體生理學特點，被稱為生物性內固定技術[8]。由鈦合金制造而成，與脛骨生物力學的剛度、強度以及生物相容性等相關需求吻合，并和脛骨髓腔解剖特點相一致，經(jīng)中心固定方式，保障骨組織和髓內釘?shù)膹椥詰Ψ植几鼮榫鶆颍谪撝刈饔孟庐a(chǎn)生間斷性動力加壓，可有效避免彎曲應力、剪應力或扭轉應力對骨折端造成的不良影響。此外，還可持續(xù)性增強人體應力，臨床療效較高，但對于其復位方式爭議較大[9]。本研究對比閉合復位交鎖髓內釘固定與切開復位交鎖髓內釘固定的治療效果，結果顯示，閉合組住院時間、骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間均短于切開組，手術出血量少于切開組，并發(fā)癥發(fā)生率5.77%低于切開組18.75%（P＜0.05），但閉合組總有效率96.15%與切開組91.67%對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明閉合復位交鎖髓內釘固定與切開復位交鎖髓內釘固定治療效果一致，但閉合復位交鎖髓內釘固定可縮短康復時間，保障安全性。閉合復位交鎖髓內釘固定與切開復位交鎖髓內釘固定對比，切開復位破壞骨折端與周圍組織的血供與血運，并誘導骨折愈合生物化學物丟失，影響骨折愈合，進而引發(fā)骨折的遷延愈合或不愈合，同時增加感染幾率，而閉合復位可有效規(guī)避上述問題，保留骨折端血供與外骨膜血運，同時減少對骨折端與手術切口的剝離，利于骨折愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生，同時改善手術效果[10]。

結合以往經(jīng)驗與本研究中問題對注意事項予以總結，具體如下：⑴嚴格掌握手術適應證，選取合適髓內釘長度；⑵遠近端髓釘需距離骨折端≥3 cm；⑶針對脛骨上段與下段骨折，由于近端髓腔較大，若產(chǎn)生骨折復位欠佳，可運用阻擋釘協(xié)助骨折復位；⑷手術過程中若出現(xiàn)導針置入困難，可采用最長、最細髓內釘插至骨折端，再將導針置入，后進行髓內釘更換；⑸若骨折屬于A型，行骨折動力鎖定；若骨折屬于B、C型，行靜力鎖定。

綜上，閉合復位交鎖髓內釘固定與切開復位交鎖髓內釘固定治療脛骨干骨折療效接近，但閉合復位交鎖髓內釘固定可縮短康復時間，增強安全性。