連續視程與三焦點人工晶狀體植入術后視覺質量的比較

魯 銘，朱 晶，肖澤鋒

0引言

白內障是世界范圍內首要的致盲性眼病，目前白內障手術由復明手術向屈光手術轉變，患者不需要眼鏡的幫助就能獲得全程視力已成為現代白內障手術的主要目標[1]。隨著白內障手術技術、設備及人工晶狀體(intraocular lens，IOL)的不斷改善，患者對術后視覺質量的要求不斷提高，傳統的單焦點IOL無法兼顧患者對于中、近視力的需求[2]，而植入三焦點IOL及連續視程IOL逐漸成為替代傳統單焦點IOL的新選擇[3]。本研究通過比較Tecnis Symfony IOL和Zeiss At Lisa tri 839MP IOL植入術后患者視覺質量、離焦曲線及出現眩光、光暈等光學不適現象的差異，為老視矯正時臨床IOL的選擇提供理論指導，現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性臨床研究。選取2019-01/2020-12于我院眼科住院行常規白內障超聲乳化摘除術的患者44例56眼納入研究，其中男21例27眼，女23例29眼，年齡50～76(平均62.2±6.7)歲。將入選患者隨機分為兩組，其中A組患者23例30眼植入Tecnis Symfony IOL，B組患者21例26眼植入At Lisa tri 839MP IOL。納入標準：(1)已確診為年齡相關性白內障并擬行常規白內障超聲乳化手術者；(2)能配合并完成視力、眼壓檢查及本研究問卷調查；(3)術前角膜規則散光≤1.00D；(4)術前無青光眼、視神經視網膜病變、葡萄膜炎等其他影響視功能疾病者；(5)既往無其他影響視功能的眼部手術史。排除標準：(1)嚴重的肝腎功能異常或心腦血管疾病者；(2)患有角膜斑翳及白斑、斜弱視、葡萄膜炎、青光眼、視神經視網膜疾病等其他眼部疾病者；(3)有其他手術禁忌證者。所有患者均對本研究知情同意，愿意定期隨訪，并完善相關眼科檢查以監測病情變化，同時本研究經醫院倫理委員會批準同意實施。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者常規術前檢查完畢后，評估手術風險，充分告知所接受的治療措施及可能發生的風險并簽署手術知情同意書。術前1d常規抗生素滴眼液(0.5%左氧氟沙星)滴眼。術前30min散瞳，手術室常規消毒、鋪巾。制作2.2mm透明角膜切口，前房內注入黏彈劑，中央連續環形撕囊，晶狀體撕囊口居中對稱，直徑5.5mm，前囊口覆蓋IOL光學區邊界，超聲乳化儀進行超聲乳化，吸除皮質，囊袋內注入黏彈劑，植入IOL，吸除殘留黏彈劑，水密角膜切口，結膜囊涂抗生素(妥布霉素地塞米松)眼膏，無菌紗布遮蓋。術后按醫囑用藥。所有手術均由同一位副主任醫師完成，晶狀體預留-0.30～0D。

1.2.2術后隨訪術后3mo復查記錄患者視力(LogMAR)情況，包括5m裸眼遠距離視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、80cm和60cm裸眼中距離視力(uncorrected intermediate distance visual acuity，UIVA)、40cm裸眼近距離視力(uncorrected near distance visual acuity，UNVA)、5m最佳矯正遠距離視力(best corrected distance visual acuity，BCVA)，以+0.5D遞減球鏡度數繪制離焦曲線，并采用美國多焦點IOL植入術后生活質量調查表[4]評估生活質量，評估內容包括遠中近距離視物、夜間視物及流暢閱讀滿意度等，0分為最不滿意，10分為最滿意。隨訪3mo，記錄脫鏡及并發癥發生情況。

2結果

2.1兩組患者術前一般情況比較隨訪期間，A組患者失訪1例1眼，最終納入22例29眼；B組患者失訪1例2眼，最終納入20例24眼。兩組患者術前基線資料(性別、年齡、眼壓、前房深度、角膜內皮細胞計數、眼軸、UDVA等)比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前一般情況比較

2.2兩組患者術后視力比較術后3mo，兩組患者視力均明顯改善，兩組患者UDVA(5m)、UIVA(80cm)及BCVA(5m)差異均無統計學意義(P>0.05)，但B組患者UIVA(60cm)、UNVA(40cm)均優于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后3mo視力比較

2.3兩組患者術后離焦曲線比較術后3mo，繪制兩組患者在同一明視環境下的離焦曲線(圖1)，可見在0D處兩組遠視力比較差異無統計學意義(P>0.05)；A組患者在+1.0～-2.0D視力趨于平穩，形成一個平臺期，顯示出良好的中間視力，但在-2.0～-3.5D段呈明顯下降趨勢；B組患者離焦曲線呈雙峰狀，峰值分別在0、-2.5D，近距離視力明顯優于A組，在-2.5、-3.5D處與A組比較差異均有統計學意義(t=3.214、2.652，P=0.002、0.006)。

圖1 兩組患者術后3mo離焦曲線。

2.4兩組患者問卷調查滿意度比較術后3mo隨訪，A組有91%(20/22)的患者在任何情況下無需配戴眼鏡，B組有95%(19/20)的患者在任何情況下無需配戴眼鏡，兩組的脫鏡率均在90%以上。兩組患者術后均有不同程度眩光、光暈等表現，但總體滿意度較高，并不影響生活質量。兩組患者遠距離視物(如看電視、觀看公交牌等)、中距離視物(如使用電腦、烹飪等)滿意度均在90%以上；近距離視物(如讀書、寫字等)時A組有2例患者需依賴老視鏡，B組有1例患者偶爾需配戴老視鏡，B組滿意度評分高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；A組患者閱讀速度明顯高于B組，且夜間視物滿意度較高，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后生活質量滿意度評分比較 分)

2.5兩組患者術后并發癥術后隨訪期間，兩組患者均未出現眼壓升高、晶狀體位置異常、前囊收縮及后囊混濁等并發癥。

3討論

隨著世界人口老齡化的加劇，年齡相關性白內障患病人數也在不斷激增；越來越多電子產品的使用，近距離及中距離閱讀的需求，白內障的手術治療也不再只是滿足提高患者的術后視力，而更加關注如何改善患者的視覺質量以滿足不同患者的需求，新型的功能性IOL在視功能方面的顯著優勢逐漸在臨床中得以體現[5-6]。傳統的雙焦點IOL利用衍射或折射光產生兩個主焦點[7]，實現遠、近兩個位置上的物體均能夠聚焦于視網膜上形成清晰的圖像，但是不能提供良好的中距離視力(60～80cm)。中距離視力與人們的生活息息相關，包括日常使用手機、電腦、開車、烹飪等個性化生活需求，因此越來越多的患者希望選擇能夠提供良好的全程視力及視覺質量的功能性IOL[8]。本研究選擇的兩款IOL在臨床應用中均取得了較好的視覺質量，能夠提供給患者良好的全程視力，但鮮有兩者對比研究的相關報道，故本研究通過比較術后3mo兩者在視力、離焦曲線及主觀問卷調查的結果，進一步評估兩者在臨床應用中視覺質量及光學性能的差異。

At Lisa tri 839MP IOL為一片式平板襻IOL，采用親水性丙烯酸材料，非球面折射-衍射結合設計，光學面直徑6.00mm，中心直徑4.34mm三焦點光學區及4.34～6.00mm雙焦點光學區，遠中近光能分布比例分別為50%、20%、30%，并附加+3.33D近距離視力補償和+1.66D中距離視力補償，以期為患者提供更好的中近距離視力[9]。Tecnis Symfony IOL是一款一片式兩襻連續視程IOL[10]，該IOL采用疏水丙烯酸材料設計，光學面直徑6.00mm，前表面為非球面雙凹性，后表面利用了專利 Echelette小階梯衍射光柵設計，同樣也是結合折射-衍射的技術，通過優化衍射階梯寬度、高度和輪廓，使不同區域光的相長干涉，從而延長焦點范圍，擴展焦深，使焦點變成焦線，從而提供高質量的連續視程，同時通過消色差衍射技術提高對比敏感度，減少眩光、光暈等不適反應[11]。

本研究結果顯示兩款IOL均有較好的脫鏡率，達90%以上；兩組患者術后3mo UDVA和BCVA均無明顯差異，均較術前顯著改善，表明兩款IOL均可為患者提供優質的遠程視力，BCVA較UDVA略有改善，但兩者間差異無統計學意義，提示這兩款IOL術后殘余散光少，可預測性較高；UIVA(80cm)兩組差異無統計學意義，但B組患者UIVA(60cm)優于A組(P<0.05)，UNVA明顯優于A組(P<0.01)，表明從最理想使用或中距離閱讀來看B組較A組稍近一些，B組能夠提供更好的中近視力，其附加的+3.33D近距離視力補償和+1.66D中距離視力補償對于近距離工作需求較多的患者選擇At Lisa tri 839MP IOL可能更為合適。本研究繪制離焦曲線結果顯示，在同一明視環境下A組在+1.0～-2.0D段連線更趨于平穩，形成一個平臺期，中程時表現更好(0D達峰值)，能夠實現真正意義上的連續視程，但在-2.0～-3.5D段呈明顯下降趨勢，近視力欠佳；B組顯示出兩個對應遠近距離視力的峰值(分別在0、-2.5D)，能量分布不對稱，但-2.5～-3.5D段下降趨勢較緩慢，近視力在-2.5、-3.5D處與A組比較差異均有顯著性意義(P<0.01)，在33～40cm距離優勢明顯。

既往研究也發現植入多焦點IOL后部分患者出現對比敏感度下降、眩光光暈、夜間視物差等情況，但是并沒有影響患者的總體滿意度[12]，這也與本研究結果相近，兩組患者術后均有較高的滿意度，A組有2例患者視近需依賴老視鏡，B組僅有1例患者偶爾需要配戴眼鏡進行近距離活動。主觀調查問卷結果顯示，A組患者夜間視物滿意度較高，Symfony IOL獨特的消色差設計可以糾正焦點以外的光線聚集引起的彌散光，從而提高敏感度，術后光學干擾發生率較B組低，能提供更接近自然眼的視覺質量。此外，本研究發現A組患者的閱讀速度較B組明顯提高，流暢閱讀滿意度有顯著性差異，也體現了Symfony IOL的連續視程帶來的優越性。

無論是植入新型多焦點IOL還是傳統的單焦點IOL，術后IOL移位和后囊膜混濁(posterior capsular opacification，PCO)均是臨床上常見的并發癥，本研究觀察時間較短，術后未發現明顯后囊混濁，IOL居中性好，也有研究報道其相對于單焦點IOL后囊混濁的發生率更低[13]。目前臨床上這兩款新型的功能性IOL在設計原理及工藝上有差異，在視覺質量方面也有各自的優勢與不足，可以根據患者的眼部情況及不同需求制定個性化的方案。但本研究隨訪時間較短，樣本量較小，視力、IOL的穩定性及PCO的發生率尚需進一步長期隨訪研究。

綜上所述，Symfony IOL可為患者提供更流暢的中距離視力，近距離則略顯不足，因此對于那些對中距離視力(烹飪、長時間使用電腦等)有較高要求或需要連續性視物(如夜間駕駛)的患者，可優先考慮Symfony IOL，而對近距離視力需求大的患者(使用手機、平板電腦、寫字等)可首選At Lisa tri 839MP IOL。