OQSAⅡ評估高度近視并發白內障患者植入不同MIOL術后視覺質量

高 婧 ，常 魯，姜鵬飛，趙欽滎，姜雅琴，黃旭東，何 唯

0引言

隨著白內障超聲乳化手術技術的不斷提高及多焦點人工晶狀體(multi-focus intraocular lens，MIOL)的普及，越來越多高度近視并發白內障的患者期望通過MIOL提高術后視覺質量，但針對高度近視并發白內障患者MIOL植入術后的視覺質量分析較少。雙通道客觀視覺質量(optical quality analysis system，OQAS)分析系統通過測量眼內散射和光學像差對人眼光學成像的綜合影響，直接獲得評價客觀視覺質量的相關參數[1]，有助于評估不同MIOL植入術后患者的視覺質量。本研究選取高度近視并發白內障植入區域折射型MIOL和衍射折射型MIOL的患者，通過OQASⅡ檢測術后客觀視覺質量，并結合問卷調查分析患者術后的視功能及滿意度。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2019-01/2020-01在我院診斷為高度近視并發白內障的患者38例44眼。納入標準：(1)術前經IOL Master700光學生物測量儀檢測眼軸≥26mm；(2)術前經Pentacam角膜地形圖檢測角膜散光<1D，且為規則散光，散光指數<0.3；(3)晶狀體核按LOCSⅢ分級標準為Ⅱ～Ⅲ級；(4)患者各項檢查資料齊全。排除標準：(1)弧形黃斑、豹紋狀眼底以及合并其他眼底病變患者；(2)合并其他眼部疾病患者；(3)MIOL未植入囊袋內；(4)術后隨訪過程中出現MIOL偏心或脫位；(5)不能完成復查隨訪者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，符合醫學倫理學原則，經醫院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1術前檢查術前所有患者均進行視力、裂隙燈、眼壓、眼底、角膜內皮細胞計數等檢查，采用IOL Master 700光學生物測量儀測量眼軸長度、角膜曲率，Pentacam角膜地形圖分析患者角膜規則系數，并運用SRK/T公式計算IOL度數[2]，設計術后屈光狀態為-0.5～0D。

1.2.2手術方法術前所有患者及家屬均簽署知情同意書。所有手術均由同一位經驗豐富的主任醫師完成。設置飛秒激光參數，術前30min復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，負壓吸引環固定眼球，11∶00及2∶00位做透明角膜主切口(2.2mm)及輔助切口，環形撕囊(直徑5mm)，十字劈核，前房內注入黏彈劑，水分離、分層，超聲乳化吸除晶狀體核，I/A吸除晶狀體皮質，植入區域折射型MIOL或衍射折射型MIOL于囊袋內，并調整至位正。區域折射型MIOL的視近區放置于鼻下方。I/A注吸黏彈劑，水密角膜切口，形成前房。

1.2.3術后用藥1%醋酸潑尼松龍滴眼液和0.5%左氧氟沙星滴眼液點眼，均4次/天，持續2wk；0.1%溴酚酸鈉滴眼液點眼，2次/天，持續4wk。

1.2.4術后評估

1.2.4.1視力術后3mo復查5m裸眼遠視力(uncorrected distant visual acuity, UCDVA)，80cm裸眼中距離視力(uncorrected intermediate visual acuity, UCIVA)，40cm近距離視力(uncorrected near visual acuity, UCNVA)，以及最佳矯正遠視力(corrected distant visual acuity, BCDVA)、該矯正狀態下的中距離視力(corrected intermediate visual acuity，BCIVA)和近距離視力(corrected near visual acuity，BCNVA)。結果以 LogMAR視力形式記錄及統計學分析，并由同一位驗光師完成檢查。

1.2.4.2客觀視覺質量術后3mo，運用OQASⅡ測量客觀視覺質量，柱鏡矯正0.5D及以上散光。暗適應5min使患者瞳孔大于4mm，囑患者注視視標并調整探頭距離[3]，測量客觀散射指數(objective scattering index，OSI)、調制傳遞函數截止頻率(modulation transfer function cut off frequency, MTF cut off)、三種對比度下(100%、20%、9%)的模擬對比度視力(OQAS values，OV)。

1.2.4.3問卷調查術后3mo采用美國《多焦人工晶狀體植入術后生活質量調查表》對患者主觀視覺質量進行問卷調查，記錄患者主觀視近脫鏡率、視覺干擾癥狀及滿意度。包括患者術后能否進行近距離閱讀，是否需要戴鏡；是否出現眩光、光暈等視覺干擾癥狀；以及患者對IOL植入術后的滿意度評分[4]。

統計學分析：采用 SPSS22.0軟件進行統計分析。計數資料用率表示，組間比較用Fisher確切概率法。計量資料先行正態性檢驗和方差齊性檢驗，如果符合正態分布且方差齊，則兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，如果符合正態分布但方差不齊，則兩組間比較采用校正的t檢驗(t’檢驗)，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術前一般資料比較根據植入的IOL類型分為區域折射型MIOL和衍射折射型MIOL兩組，兩種IOL的基本參數見表1。兩組患者性別構成比、年齡、眼軸、角膜內皮細胞計數比較差異均無統計學意義(P>0.05，表2)。

表1 兩種MIOL基本參數比較

表2 兩組患者術前一般資料比較

2.2兩組患者術后3mo視力比較術后3mo兩組患者UCDVA、UCNVA、UCIVA及BCDVA、BCIVA、BCNVA比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后3mo視力比較

2.3兩組患者術后3mo客觀視覺質量比較術后3mo兩組患者OSI、MTF cut off及100%、20%、9%OV比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后3mo客觀視覺質量比較

2.4兩組患者術后3mo問卷調查結果比較術后3mo兩組患者的視近脫鏡率分別為18例(82%)和19例(86%)，差異無統計學意義(P=1)，光暈/眩光分別為2例(9%)和4例(18%)，差異無統計學意義(P=0.664)，滿意度分別為20例(91%)和19例(86%)，差異無統計學意義(P=1)。

3討論

目前我國近視患病人群日益增多，高度近視的發生率約為1%，占到近視人群的27%～33%[5]。高度近視增加了并發性白內障、視網膜裂孔、孔源性視網膜脫離及繼發性青光眼等眼部疾病的發生率，其中以并發性白內障的發生率最高[6]。目前針對高度近視并發白內障的手術技術已相對成熟，其中以白內障超聲乳化聯合IOL囊袋內植入最為常用。高度近視患者由于眼軸較長，往往存在晶狀體囊袋和懸韌帶異常、玻璃體變性和玻璃體后脫離等問題，從而增加了白內障手術的風險。主要表現在患者前房穩定性差，易損傷角膜內皮、后囊膜破裂，及因撕囊口大小不當引起的術后IOL偏位等方面[7]。飛秒激光輔助的白內障超聲乳化手術能精確制作撕囊口，最大程度保證IOL在囊袋內的穩定性，同時預先劈核技術減小了手術中超聲乳化使用能量，降低了角膜內皮細胞的損傷程度，以及晶狀體后囊膜破裂的風險。本研究選取的是Ⅱ～Ⅲ級核硬度白內障患者，術中順利植入IOL于囊袋內，無晶狀體后囊膜破裂及術后角膜水腫等并發癥。因此，飛秒激光能最大程度的保證高度近視并發白內障患者超聲乳化手術的順利進行。

區域折射型MIOL，含有兩個扇形折射區域，上方提供遠視力，下方通過+3.5D折射面提供近視力，兩折射面之間的過渡區引起的光學損失總量約為7%，能有效減少光暈、眩光的發生。有研究表明區域折射型MIOL提供良好的裸眼遠視力的同時，能使患者獲得清晰的中、近視力，術后脫鏡率較高[8]。本研究中區域折射型MIOL能有效提高高度近視并發白內障患者術后的中距離和近距離視力，LogMAR視力分別達到了0.27±0.14及0.25±0.20，與既往研究結果相一致。此外，Shah等[9]認為MIOL植入術后眩光、光暈等的發生率與單焦點IOL植入術后無明顯差異。本研究中區域折射型MIOL植入組光暈、眩光率僅為9%，患者術后滿意度高。

衍射折射型MIOL，其設計原理是分別附加+1.66D及+3.33D的中、近距離焦點，中距離焦點+3.33D衍射2階落在近焦點+1.66D衍射1階，從而利用衍射2階來減少光能量損失[10]。衍射折射型MIOL具有更好的裸眼視近功能、更高的脫鏡率及低眩光的優點[11]。謝瞻等[12]研究發現衍射折射型MIOL在保證清晰遠距離視力的同時，可以顯著提高術后近距離及中距離視力，為患者提供良好的全程視力。在本研究中衍射折射型MIOL組近距離視力為0.18±0.17，優于區域折射型MIOL組0.25±0.20，可能是因為近距離設定為40cm，而衍射折射型MIOL近附加+3.33D略小于區域折射型MIOL近附加+3.5D，前者在40cm處能達到更好的成像質量。此外，Kretz等[13]對衍射折射型MIOL植入術后的患者隨訪3mo發現脫鏡率達到96%，術后眩光等副作用少，與本研究結果相一致。可能是由于衍射折射型MIOL采用平滑微相位技術，相較于傳統的犬牙狀階梯，過渡自然，增加了光能的利用率，從而減少了患者術后眩光、光暈不適。

OQASⅡ客觀視覺質量分析系統通過眼內散射、光學像差及光學系統透明度來評價人眼的客觀視覺質量[14]。我們對超聲乳化聯合MIOL植入治療高度近視并發白內障術后的視覺質量分析，發現兩組患者的OSI、MTF cut off和OV值均達到理想狀態，并與患者主觀滿意度一致，因此OQASⅡ能較好的評價患者的視覺質量，客觀上反映散射和衍射等情況[15]。OSI通過檢測視網膜像的周邊光強度與中央峰值光強度的比值，反映了全眼屈光介質的透明度和各界面的光滑度，通過眼內光線散射情況來評估視覺質量，數值越低，視覺質量越高，正常人的眼內散射值<2.0。眼表散射主要來源于淚膜，眼內散射主要來源于角膜和晶狀體。區域折射型MIOL組OSI值為1.97±1.10，衍射折射型MIOL組為2.07±1.02，雖然后者略高，但組間比較差異無統計學意義。既往研究發現衍射折射型MIOL增加了光線在眼內的散射，從而影響了成像質量，使得患者視覺質量降低[16]，但本研究中的衍射折射型MIOL運用了改良的平滑微相位技術，一定程度上減少了眼內光線的散射，這可能也是該組與區域折射型MIOL OSI值無顯著性差異的原因之一。MTF cut off是指視網膜上所成像與實際物的對比度的比值，反映了光學因素對成像質量的影響。MTF cut off是指低對比度時的最高頻，該值越高，說明視覺質量越高，這也是目前分析MIOL視覺質量的重要指標之一[17]。本研究中MTF cut off值在區域折射型 MIOL組及衍射折射型MIOL組分別為31.89±14.61、33.17±9.83c/deg，能有效反映患者術后的視覺質量。Alió等[18]采用OQASⅡ系統研究區域折射型和衍射折射型MIOL術后客觀視覺質量發現前者術后MTF cut off小于后者，但無顯著性差異，與本研究結果一致。OV100%、OV20%和OV9%分別是指三種對比度下的視力，反映人眼只從光學系統方面考慮所能達到的視力[19]。本研究兩組在20%、9%空間頻率下，OV值均有下降，考慮與MIOL遠近焦點的能量分布有關。

就目前的研究結果而言，高度近視合并白內障患者選擇區域折射型MIOL及衍射折射型MIOL，術后能獲得良好的遠、中、近視力，并獲得清晰的視覺質量，實現患者術后的需求，從而提升患者滿意度。但是本研究收集了患者術后3mo的相關資料，術后時間較短，雖然飛秒激光輔助的白內障超聲乳化手術增加了術后IOL的囊袋內穩定性，但是仍需要進行長期隨訪。此外，OQASⅡ能客觀反映患者術后的視覺質量，對MIOL的臨床應用增加了評價指標，有助于評價術后視功能。