OCTA定量分析視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫黃斑區微血管及視力相關性

范玲玲 劉倫 陳瑤 廖榮豐

視網膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是僅次于糖尿病視網膜病變的第二大視網膜血管疾病，可致盲[1]。RVO繼發的黃斑水腫、缺血等病理改變造成黃斑區結構及功能損傷，成為視力下降的重要原因。相干光層析血管成像術(optical coherence tomography angiography，OCTA)是一種新型眼底檢查技術，可通過血流成像觀察視網膜各層血管及毛細血管，具有無創、快速及高分辨率等優點，在臨床上已逐步應用于糖尿病視網膜病變[2]、老年性黃斑變性[3]等各種眼底病的診療中。本研究對一組單眼RVO繼發黃斑水腫的患者進行了OCTA檢查，觀察并分析其與正常對照組黃斑區成像的差異。

資料與方法

一、對象

回顧性病例對照研究。本研究已通過醫院倫理委員會審批，所有患者均知情同意并簽訂知情同意書。選取2020年1～7月于安徽醫科大學第一附屬醫院眼科就診并確診為單眼RVO繼發黃斑水腫的患者26例(26只眼)納入研究。其中，男性13例(13只眼)，女性13例(13只眼)；年齡41～70歲，平均年齡(55.65±8.27)歲。所有患者均符合RVO診斷標準，其中視網膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)9例(9只眼)、視網膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)17例(17只眼)。同時選取2020年6月因孔源性視網膜脫離、淚囊炎、硅油眼等于安徽醫科大學第一附屬醫院眼科住院的患者，將其對側眼進行一系列眼部檢查，包括最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼壓。最終選擇16例(16只)健康對側眼納入正常對照組，其中男性10例(10只眼)，女性6例(6只眼)；年齡39～57歲，平均年齡(51.31±5.3)歲。兩組患者的性別及年齡無顯著差異(均P>0.05)。排除標準：(1)屈光間質混濁影響眼底成像者；(2)合并糖尿病視網膜病變、黃斑變性、葡萄膜炎、病理性近視、青光眼等病變，(3)既往接受眼內注藥或眼部手術者；(4)OCTA圖像不清晰，信號強度指數≤4。

二、方法

所有患者均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼壓及OCTA檢查，由同一位有經驗的檢查者完成。視力檢查采用國際標準對數視力表，并根據公式logMAR=l g(1/小數視力)將BCVA轉換為最小分辨角對數視力進行統計學分析。OCTA檢查(美國Optovue公司，RTVue-XR Avanti)采用系統中的Angio Retina模式掃描完成，掃描區域為黃斑區3 mm×3 mm范圍。所有患者均掃描3次，留存成像質量最高的圖像。所采集數據采用系統自帶軟件分析計算，對于視網膜斷層或中心凹無血管區(foveal avascular zone,FAZ)自動識別區域發生錯誤者，予以手動調整并記錄調整后數據。觀察指標包括黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)，淺層毛細血管叢(superficial capillary plexus，SCP)、深層毛細血管叢(deep capillary plexus，DCP)的血流密度、FAZ的面積、周長及非圓度指數(non-roundness index,AI)。

三、統計學分析方法

結 果

一、兩組患者CMT比較

RVO組與正常對照組的CMT分別為(449.42±192.51)μm、(252.25±15.55)μm，RVO組大于正常對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

二、兩組患者SCP與DCP的血流密度比較

兩組患者SCP與DCP的中心凹血流密度相比，無統計學差異(P均>0.05)。RVO組SCP與DCP的旁中心凹血流密度均顯著低于正常對照組，差異具有統計學意義(均P<0.05)。

表1 兩組患者SCP與DCP的血流密度比較

表2 兩組患者FAZ相關參數比較

三、兩組患者FAZ相關參數比較

RVO組與正常對照組相比，FAZ面積、周長及AI均顯著增大，差異均具有統計學意義(均P<0.05)；FD300減少，但差異無統計學意義(P>0.05)。

四、RVO眼BCVA與OCTA各參數的相關性分析

Pearson相關性分析表明，RVO組logMAR視力與CMT、FAZ面積、PERIM均呈顯著的正相關(r=0.49、0.44、0.44，均P<0.05)。

討 論

RVO患者由于血流受阻引起血-視網膜屏障破壞、血管通透性增加，另外視網膜會發生缺血性改變導致血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)產生增加，兩者均會引起黃斑水腫，是RVO患者最常見的眼部并發癥。黃斑區是視覺最敏銳的區域，其中心凹厚度、視網膜血流密度及FAZ形態對于維護精細的視力至關重要。近年來，OCTA在視網膜血管性疾病中的應用越來越廣泛，可分層觀察視網膜及脈絡膜血管，并自動量化血流密度及FAZ相關參數。升級后的RTVueOCTA采用全層去投影技術可去除SCP在DCP的偽影，使視網膜血管分層成像更清晰。

本研究表明，RVO組SCP與DCP的旁中心凹血流密度均顯著下降，表明淺層及深層血管網均受損，該結論與既往研究基本一致。Wang等[4]采用OCTA檢測48例單眼RVO患者視網膜各層血流，發現RVO眼與對側健眼相比，SCP與DCP的血流密度均顯著降低。李可嘉等[5]采用OCTA檢測32例單眼BRVO患者黃斑區微血管結構，同樣發現與對側健眼比較，SCP與DCP的血流密度均降低，且DCP血流密度與BCVA呈正相關。但本研究結果顯示SCP、DCP血流密度與BCVA均無相關性，考慮可能與樣本量較少有關。

FAZ為視力最敏銳的中心區域，其形態、大小發生改變可對視力造成威脅。RVO出現缺血性改變時，視網膜毛細血管出血閉塞、無灌注區，波及黃斑區則會導致上述FAZ的改變。1995年Parodi等[6]采用眼底熒光素鈉血管造影觀察到BRVO眼的FAZ呈進行性、不規則擴大，并將FAZ擴大程度作為評價黃斑缺血程度及視力損害的指標。OCTA作為一種無創檢查手段，可提供更多的參數描述FAZ，如形態、面積、周長、AI與FD300。Coscas等[7]通過OCTA觀察25例BRVO患者視網膜各層血管，報道了黃斑區拱環的破壞、毛細血管異常、黃斑區囊樣水腫及SCP、DCP無灌注區的檢出率。Samara等[8]對17例單眼BRVO患者行OCTA檢查，發現RVO眼較對側健眼DCP的FAZ面積顯著擴大。與既往研究一致，本研究結果顯示，RVO組較正常對照組的FAZ面積、PERIM及AI均顯著增大，定量表明了FAZ的形態與結構破壞。另外， FAZ面積、周長與logMAR視力呈顯著的正相關性。Samara等[8]研究同樣顯示RVO眼中FAZ面積與logMAR視力呈顯著的正相關性。上述表明RVO眼的視功能與黃斑區缺血有關，FAZ面積、周長可作為推測視力預后的指標。我們還發現CMT與logMAR視力呈顯著的正相關性，與既往研究一致[9]。另外，本研究中RVO組FD300較正常對照組降低，但差異無統計學意義，考慮與病程較短、黃斑中心凹缺血程度較輕有關。

本研究仍存在許多不足：(1)由于圖像質量對OCTA結果分析具有重要影響，本研究已排除了圖像信號質量較差及不能良好固視的患眼，但是黃斑水腫會導致視網膜各層結構紊亂及信號衰減，對OCTA參數的準確性具有一定程度的干擾；(2)本研究僅僅分析了黃斑區3 mm×3 mm范圍的微血管結構改變，未能觀察到此區域以外的視網膜血管狀態；(3)本研究為回顧性分析，且樣本量較小，需要進一步的前瞻性研究并增加樣本量以證實結果可靠性。

總之，本研究揭示了RVO眼的SCP及DCP血流密度均顯著減少，且患眼視功能預后與FAZ面積及周長呈正相關性；證明了OCTA在定量分析RVO患者黃斑微血管結構改變中的作用，它可能會成為臨床診斷及評估RVO預后的首選工具。