準分子激光角膜中央多焦點非球面切削模式治療老視的療效及其對角膜生物力學的影響

范華 畢宏生 王興榮 季鵬 胡兵 張代興

老視是隨著年齡的增加，人眼調節能力逐漸下降，須在靜態屈光矯正外另加凸透鏡才具有清晰的近視力的一種生理現象，資料顯示全世界約有40%的人患有老視，給其生活帶來嚴重不便[1，2]。老視患者常伴有視近困難、視近不能持久且眼部易疲勞等癥狀，佩戴老視鏡與手術矯正治療是治療該病的常用方法。目前老視矯正手術主要通過角膜、鞏膜、晶狀體3種方法進行，其中利用準分子激光進行角膜手術是一種重要的方法，因其安全性高、穩定性好及微創特性而被廣泛應用[3]。角膜中央多焦點非球面切削模式(老視消融術)是一種新型治療老視的方法，該技術在矯正原有屈光不正基礎上，在角膜中央區采用像差優化多焦點非球面切削治療模式，進而達到術后近視力提高的目的[4，5]。本研究特嘗試將準分子激光角膜中央多焦非球面切削模式應用于老視患者中，探討其療效和優勢。

資料與方法

一、臨床資料

經醫院倫理委員會審批后，選取2016年5月至2018年7月醫院收治的老視患者共150例，以隨機數表分為常規組和研究組。常規組患者75例，男性42例，女性33例，年齡46～65歲，平均(55.35±9.61)歲，術前裸眼近視力0.15～0.65，平均(0.39±0.06)，老視屈光度+1.00～3.00 D，平均(+1.98±0.27)D，等效球鏡度-0.25～+1.75 D，平均(+0.75±0.12)D，球鏡度-0.25～+1.50 D，平均(+0.65±0.12)D，柱鏡度-0.75～-0.00 D，平均(-0.51±0.08)D，散光軸向以水平位置為基準，中央角膜厚度387.55～805.65 μm，平均(593.04±55.14)μm。研究組患者75例，男性44例，女性31例，年齡45～66歲，平均(55.69±9.01)歲，術前裸眼近視力0.15～0.65，平均(0.38±0.07)，老視屈光度+1.00～3.00 D，平均(+2.04±0.28)D，等效球鏡度-0.25～+1.75 D，平均(+0.68±0.13)D，球鏡度-0.25～+1.50 D，平均(+0.73±0.13)D，柱鏡度-1.00～-0.00 D，平均(-0.49±0.09)D，散光軸向以水平位置為基準，中央角膜厚度384.51～814.06 μm，平均(595.64±56.08)μm。上述兩組資料均相近(P>0.05)。

納入標準：(1)經診斷雙眼確診為老視者；(2)矯正遠視力≥0.8者；(3)Kappa角<10°者；(4)符合準分子激光原位角膜磨鑲術適應證者；(5)均簽署本研究知情同意書。

排除標準：(1)眼部有外傷手術史者；(2)伴有相關的眼部疾病者，如白內障、青光眼等；(3)伴有免疫缺陷者；(4)伴有精神或認知障礙者；(5)溝通障礙或因其它原因無法配合完成本研究的疾病者。

二、方法

所有患者手術治療前均經過一系列視力檢查，手術方案的設計與操作實施均由同一醫師完成。

常規組采用準分子激光原位角膜磨鑲術：利用Allegretto Wavelight準分子激光治療系統(德國鷹視公司)與Moria M2自動微型角膜板層刀，該層刀刀頭選用110 μm，在角膜上切割出直徑≥9.0 mm，厚度在110 μm的角膜瓣，然后用準分子激光在在鄰近角膜結構的角膜基質層上面進行切削，切削采用飛點小光斑模式，切削光區直徑設定為6.0 mm，過渡區直徑設定為9.0 mm。用主動紅外線定位瞳孔中心并跟蹤眼球系統，視軸偏離瞳孔中心偏大者則以視軸為中心進行跟蹤調節，屈光參數在預矯屈光度數基礎上提升+1.00～+1.50 D，切削完成后利用無菌眼內灌注液沖洗角膜基質床，隨后將角膜瓣復位。

角膜中央多焦點非球面切削模式是在飛秒激光與常規雙眼手術的基礎上形成的新技術，首先利用組織節約切削模式對患者的遠視進行矯正，接著在角膜中央區進行附加老視治療，以此增加角膜中央曲率，在其余角膜區域曲率相對平坦且為扁長橢圓形態情況下，可起到增加中央焦深的作用。

研究組采用準分子激光角膜中央多焦點非球面切削模式進行手術：手術流程同常規組完全相同，對遠視患者進行組織節約切削模式矯正，遠視治療結束后，在角膜中央區3.0 mm范圍內采用多焦點非球面切削模式并進行2000點脈沖激光掃描對老視附加矯正。

術后均給予患者常規滴用0.3%氧氟沙星滴眼液(寧夏康亞藥業有限公司，國藥準字H20063024，規格：5ml/瓶)、0.1%硫酸慶大霉素氟米龍滴眼液(永光制藥有限公司，國藥準字H20055609，規格：5 ml/瓶)及0.1%玻璃酸鈉滴眼液(浙江尖峰藥業有限公司，國藥準字H20063950，規格：5ml/瓶)治療。

三、觀察指標

1.對比兩組患者治療前與術后視覺質量、像差情況：患者治療前與術后1 d、7 d、1個月、3個月、6個月、1年分別采用E字標準近視力表對患者近視情況進行檢查，患者位于距離視力表40 cm處，由專業眼科醫務人員采用問答形式對患者近視力情況進行檢測；采用國際標準視力表對患者遠視力情況進行檢查，患者位于距離視力表5.0 m處，由專業眼科醫務人員采用問答形式對患者近視力情況進行檢測[6]。采用WaveScan波前像差儀(美國VISX公司生產)分別在患者治療前、術后1 d、7 d、1個月、3個月、6個月、1年的波前像差進行檢查，包括3階彗差、5階像差等。

2.對比兩組治療臨床療效：治療后患者遠視力提高≥3行記為有效，治療后患者遠視力提高≥1行且<3行記為顯效，治療后患者視力無明顯變化甚至老視情況加重記為無效。總有效率=(有效例數+顯效例數)/總例數×100.00%。

3.對比兩組患者治療前與治療1年后角膜生物力學參數變化情況：對患者治療前與治療1年后的眼壓、最大壓陷時變形幅度(眼角膜受到外力最大壓陷時的變形幅度)、最大壓陷時曲率半徑(眼角膜受到外力最大壓陷時前表面即中心約3 mm區域子午線彎曲程度)進行檢測，利用Corvis ST可視化角膜生物力學分析儀(德國Oculus公司)的Pentacam診斷系統、Scheimpfiug相機等動態檢測并記錄患者眼壓、最大壓陷時變形幅度、最大壓陷時曲率半徑。

4.對比兩組患者治療后并發癥發生情況：對兩組患者術后進行跟蹤隨訪，對患者術后2周出現干眼癥、異物感、霧視等并發癥情況進行詳細記錄。

四、統計學分析方法

結 果

一、兩組患者治療前與術后視覺質量、像差情況

兩組術后1 d、7 d、1個月、3個月、6個月、1年裸眼近視力、遠視力均高于治療前(P<0.05)，術后7 d、1個月、3個月、6個月、1年裸眼近視力、遠視力均高于術后1 d(P<0.05)，術后7 d、1個月、3個月、6個月、1年裸眼近視力、遠視力每2個時刻比較無顯著性差異(P>0.05)，兩組間術后不同時刻比較，研究組裸眼近視力、遠視力均高于常規組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后裸眼近、遠視力情況

續表1

兩組患者術后1 d、7 d、1個月、3個月、6個月、1年3階彗差、5階像差均高于治療前(P<0.05)，術后7 d、1個月、3個月、6個月、1年3階彗差、5階像差均高于術后1 d(P<0.05)，術后7 d、1個月、3個月、6個月、1年3階彗差、5階像差每2個時刻比較無顯著性差異(P>0.05)，兩組間術后不同時刻比較，研究組3階彗差、5階像差均高于常規組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后像差情況

續表2

研究組有5例(6.67%)出現星芒、光暈，常規組有8例(10.67%)出現星芒、光暈，兩組對比無顯著性差異(P>0.05)，且術后3個月兩組患者上述癥狀均消失。

二、兩組臨床療效比較

兩組臨床療效分布差異顯著(P<0.05)，研究組總有效率高于常規組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[(n)，%]

三、兩組患者治療前與治療1年后角膜生物力學參數變化情況

經配對t檢驗顯示，治療后兩組眼壓無明顯變化(P>0.05)；兩組治療后最大壓陷時變形幅度均提高(P<0.05)；兩組治療后最大壓陷時曲率半徑均降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前與治療1年后角膜生物力學參數變化情況

四、治療后兩組患者并發癥發生情況

研究組有1例單純干眼癥，1例單純異物感，常規組有5例單純干眼癥、1例單純霧視、2例干眼癥并異物感、2例異物感并霧視。研究組總并發癥發生率低于常規組(P<0.05)。見表5。

表5 術后3 d兩組患者并發癥發生率結果[(n)，%]

討 論

目前認可較多的為隨年齡增加人晶狀體逐漸變硬，睫狀肌收縮力減弱進而導致睫狀肌調節晶狀體聚焦能力減弱，從而造成人體老視現象[7]。關于老視目前尚無有效的治療藥物，該生理現象屬于終身性疾病，對患者的視力產生嚴重影響，并給其生活帶來諸多不便，但可通過一些治療手段減少老視的相關癥狀。目前治療老視的方式主要有非手術方式與手術方式，非手術方式多為佩戴單焦點、雙焦點或多焦點框架眼鏡，但由于放大率問題，患者常出現不適與眩暈感，隨著醫學的不斷發展，手術治療老視在臨床治療中廣泛應用，手術治療方式多種多樣，主要分為鞏膜方式、角膜方式及晶狀體方式，其中鞏膜手術方式、晶狀體手術方式存在手術風險高、視覺效果不理想、并發癥高等情況，而角膜屈光手術可有效改變眼球整體的屈光狀態，是一種較為簡單、安全、術后視覺質量良好的手術方法[8]。準分子激光原位角膜磨鑲術因其精確性、術后恢復快、安全性高等優點被廣泛應用于老視治療中，角膜中央多焦點非球面切削模式在準分子激光原位角膜磨鑲術基礎上增加了患者焦深與角膜中央區多焦態，可進一步提高患者的近視力[9]。目前臨床針對人體老視現象尚無治療的統一方法，因此探討有效治療手段并改善療效十分必要。

本次研究發現，兩組術后1 d、7 d、1個月、3個月、6個月、1年裸眼近視力、遠視力均高于治療前，術后7 d、1個月、3個月、6個月、1年裸眼近視力、遠視力均高于術后1 d，兩組間術后不同時刻比較，研究組裸眼近視力、遠視力均高于常規組，兩組患者術后1 d、術后7 d、術后1個月3階慧差、5階像差均高于治療前，術后1個月研究組有6.67%出現星芒、光暈，常規組有10.67%出現星芒、光暈，術后3個月兩組患者上述癥狀均消失，表明準分子激光角膜中央多焦點非球面切削模式可有效提高老視患者裸眼近、遠視力及術后視覺質量；兩組臨床療效分布差異顯著，研究組總有效率高于常規組，說明準分子激光角膜中央多焦點非球面切削模式技術可增強老視治療療效；兩組治療后最大壓陷時變形幅度均提高，研究組更高，兩組治療后最大壓陷時曲率半徑均降低，研究組更低，表明準分子激光角膜中央多焦點非球面切削模式可顯著改善老視患者角膜生物力學參數。準分子激光原位角膜磨鑲術是一種較為簡單的手術矯正方式，其目的主要是矯治屈光不正，該手術實際矯正屈光度數與預期矯正度數較接近，預測性較好。有研究表明[10]，使用準分子激光原位角膜磨鑲術對老視患者進行治療，可顯著提高患者雙眼遠視力，同時也可使患者獲得較好的近視力。老視患者視近時會出現近反射，瞳孔縮小，故讓患者在中央區看近符合人體生理特點，在角膜中央區進行切削可顯著提高患者視近能力。有研究表明[11]，對老視患者實施角膜中央多焦點非球面切削模式矯正術可增加患者球差與垂直慧差，進而達到增加焦深并提高近視力的作用[12，13]。研究發現[14]，老視患者與健康人相比角膜生力學參數發生明顯變化，最大壓陷時變形幅度明顯降低，最大壓陷時曲率半徑明顯增加，本研究中利用準分子激光角膜中央多焦點非球面切削模式可顯著提高老視患者最大壓陷時變形幅度，并降低最大壓陷時曲率半徑，說明本研究可顯著改善患者的角膜生力學參數，對患者的治療有積極作用。

此外本研究還發現，研究組總并發癥發生率低于常規組，表明準分子激光角膜中央多焦點非球面切削模式安全性良好。有研究表明[15]，提高手術技巧、改良手術器械、微創手術治療、合理用藥等可減少手術對患者機體的影響，故對老視患者實施準分子激光改良手術可顯著減少并發癥發生。綜上，對老視患者實施準分子激光角膜中央多焦點非球面切削模式不失為一種科學、有效的治療方案，與常規治療相比，準分子激光角膜中央多焦點非球面切削模式治療可顯著提高患者裸眼近、遠視力，增強療效，改善角膜生物力學參數且并發癥少，建議臨床推廣。