瞼緣切口延伸皮瓣聯合眼輪匝肌深層固定術矯正瘢痕性下瞼外翻的臨床觀察

范海燕 孫英

瘢痕性下瞼外翻是臨床上常見的疾病，它的病因比較廣泛：外傷、腫瘤、手術等都可能引起下瞼皮膚缺損的因素都可能引發下瞼外翻[1]?；颊卟粌H外觀受損，而且容易溢淚，閉合不全，嚴重者發生暴露性角膜炎[2]。瘢痕性下瞼外翻的治療是復雜且個體化的，手術是常用的治療方法,但是目前尚且沒有公認的完美手術方法。隨著人們對于外貌要求越來越高，尋找一種創傷小、手術痕跡輕，能夠最大量恢復患者眼部外觀和功能的手術方法是我們一直思索的問題。結合該病的病因和病理，我們從眼袋手術方面獲得靈感，并將之應用于瘢痕性下瞼外翻的矯正上，取得了不錯的治療效果。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。收集2014年1月至2018年12月在上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院眼科使用瞼緣切口延伸皮瓣聯合眼輪匝肌深層固定術矯正瘢痕性下瞼外翻患者的臨床及術后隨訪資料。其中男性22例, 女性13例, 共35例，均為單眼患者，年齡5～65歲。其中9例為燒燙引起，4例為眼部膿腫破潰引起；12例為外傷后瘢痕收縮引起，10例為手術創傷引起。所有患者的手術均由同一術者進行操作。

二、手術方法

1.術前準備： 常規消毒鋪巾，暴露雙眼。

2.手術步驟：①劃線：距離下瞼睫毛根部2 mm平行于下瞼緣畫線，至外眥處向外下方傾斜30°延伸，可以根據缺損情況較一般眼袋切口略長，適當延長至7～10 mm，盡量與皮紋一致；②局部浸潤麻醉后，按劃線切開皮膚，充分松解瘢痕；③評估皮膚缺損的范圍，在顳下方設計略大于缺損區的帶蒂肌皮瓣；④180°度旋轉皮瓣，將之覆蓋于下瞼缺損處；⑤將眶外側的眼輪匝肌向外上方牽拉，并用6-0可吸收線縫合固定于外側眶壁的深層骨膜；⑥6-0可吸收線分層縫合轉移皮瓣及周圍組織，7-0尼龍線連續縫合皮膚(圖1)。

圖1A 松解瘢痕后，設計皮瓣 圖1B 制作帶蒂肌皮瓣 圖1C 將肌皮瓣轉移覆蓋于缺損處 圖1D 分層縫合肌層及皮下組織后，連續縫合皮膚

3.術后處理：每天換藥觀察皮瓣色澤，一般可包扎48～72 h，保持切口清潔，術后7 h拆線。隨訪時間設置為：術后1周，1個月，6個月，12個月，觀察指標包括：下瞼形態和功能，皮瓣血運，閉眼情況，切口瘢痕，供區并發癥，患者外觀滿意度等等．

結 果

本組共35例(35只眼)患者，術后患者下瞼外翻均得到矯正，瞼緣形態良好，無閉合不全，切口瘢痕隱蔽，僅有2例(2只眼)術后48 h打開敷料發現皮瓣遠端發紫，后逐漸恢復血供，余患者皮瓣均一期愈合，且與周圍皮膚顏色、質地接近，供區瘢痕不明顯，外觀較滿意，隨訪期內未見復發。

典型病例(圖2)

患者男性，5歲。左下瞼瞼板腺囊腫術后致瘢痕性下瞼外翻 1年余。術前眼瞼閉合不全，以下瞼中外側外翻為主，可見3 mm×3 mm大小的瘢痕攣縮。術中做下瞼緣切口，充分松解瘢痕后，顳側延伸皮瓣旋轉覆蓋皮膚缺損面，眶外側輪匝肌提拉固定于深層骨膜?；颊咝g后恢復良好，皮瓣色澤好，術后12個月隨訪，患眼未見復發，下瞼位置恢復正常，閉眼不全得到矯正，切口瘢痕隱蔽，外觀明顯改善，患者家長對于手術效果表示滿意。

圖2A 術前所見 圖2B 術后1周拆線后所見 圖2C 術后1年所見

討 論

瞼板前組織的缺失，瘢痕對于瞼板及其支持結構的牽拉，水平方向支持結構力量不足是瘢痕性下瞼外翻發生的主要原因[3]。對其治療，可從松解瘢痕，補足垂直方向的組織缺損，以及加強水平方向的支撐力度等方面入手[4]。對于瘢痕性下瞼外翻，松解瘢痕是常規的步驟，故我們從補足下瞼垂直方向的缺失以及加強水平張力兩個方面進行了探索。

皮瓣是最常用的補足垂直方向組織缺損的方法[5]，我們在顳側皮瓣基礎上進行了改良，使得皮瓣的取材更加微創化，切口瘢痕隱蔽化，在補足垂直方向的組織缺損同時聯合眼輪匝肌深層固定術，在一定程度上加強眼瞼的水平支撐力度。臨床實踐顯示療效明顯，患者術后大多呈現比較自然的外觀，我們認為這種手術方法具有一定的可取之處。

首先，在皮瓣的取材上，我們選擇的是顳側下瞼緣切口延伸的帶蒂肌皮瓣。不良皮瓣外觀臃腫造成眼瞼形態不佳，優秀的皮瓣設計應選擇皮膚質地、紋理、毛發等與受區最為接近的區域作為皮瓣供區，同時不會引起重要解剖結構移位并可使附加切口線及最終的局部瘢痕線隱藏于皺紋或其他不易察覺的部位[6，7]。在眼袋手術中為了防止貓耳的產生，切口需向顳下方延伸并去除部分松弛皮膚[8]，我們將這些本應去除的部分做成皮瓣來補足下瞼垂直方向的不足，變廢為寶，經過長期的臨床觀察，我們發現旋轉皮瓣的顏色、質地和厚度與下瞼極為接近，術后不會出現明顯補丁感，供區也不會因瘢痕收縮出現功能以及外觀問題。在術中將皮瓣的皮膚全層切開，以皮下組織和肌肉為蒂做180度旋轉修復缺損，縫合時不產生貓耳。

其次，在切口的設計上，我們采取的是與瞼緣平行的眼袋切口。沿下瞼緣處附加切口，順應皮膚皮紋方向，切口線可隱于自然交界線處[9]，有學者報道切口線越靠近下瞼緣后期瘢痕越不明顯[10]。充分的松解瘢痕以后，就地取材，不增加額外的切口和瘢痕。在皮瓣的縫合上，采取分層縫合的方式，既能防止凹陷的產生，又能在一定程度上減少皮膚面的張力，從而減少術后皮瓣攣縮以及瘢痕的產生。由于不需要額外再做切口，皮瓣遵循松弛的皮膚張力線，疤痕通常愈合不明顯，對于單眼患病的病例，可以一定程度上改善雙眼對稱度的難題。

再次，將外眥切口下方的眼輪匝肌深層提拉固定于外側骨膜加強眼瞼水平張力。Azuma和Aoki提出，幾乎所有嚴重外翻病例的根本原因是瞼前輪匝肌無力，并提出需要動態肌肉支持才能保持良好的眼瞼[11]。眼輪匝肌深層固定術是外眥錨著術的一種，它是眼袋手術中調整下瞼的張力，防止術后下瞼退縮的發生的常用方法[12]。通過眼輪匝肌固定于外上眶緣的骨膜上，可以縮緊懸吊松弛下垂的下瞼肌肉與皮膚，形成一個向外向上的拉力，在一定程度上加強瞼緣、瞼板、外眥韌帶的水平張力，對抗下瞼垂直方向的外翻退縮力量，改善水平眼瞼松弛。

當然，這種手術方法也是有一定的局限性的。首先是皮瓣可取材量受限，考慮到術后皮瓣會產生部分回縮的特性，通常術中所取皮瓣會略大于缺損區。老年患者大多皮膚略松弛，可供取材的供區多、范圍廣，而兒童或者皮膚緊致的年輕患者皮膚余量有限，需要在術前對患者進行供區皮量，缺損皮量以及缺損部位進行仔細的評估。其次是下瞼組織缺損的部位，對于帶蒂皮瓣，應始終考慮其長寬比，如果這個數值超過3:1，皮瓣就可能供血不足[13]，因此對于外翻部位在眼部中央-外側的患者，皮瓣會比較容易存活。再次，瘢痕性下瞼外翻是一類比較復雜的疾病，對于水平結構松弛明顯的患者，眼輪匝肌深層固定術的支撐力度是不夠的，需要采用更加激進有效的方法來對抗下瞼垂直方向的退縮力量，瞼板條或者切除部分瞼板效果會比較好。根據我們的經驗，這種方法在下瞼組織缺損程度在輕-中度之間、缺損部位在眼部中央-外側，水平支持結構不松弛或者輕度松弛的的病例中會有比較好的效果，術前對患者進行仔細的評估是必要的。

綜上所述，瞼緣切口延伸皮瓣聯合眼輪匝肌深層固定術是一種具有一定優勢的矯正輕-中度瘢痕性下瞼外翻的手術方法，對于病變部位在下瞼中央和外側的外翻病患具有不錯的矯正效果，具有瘢痕隱蔽，不增加額外的切口，皮瓣色差小，供區并發癥少，操作簡單等優點。在臨床的工作中，瘢痕性下瞼外翻患者病情各不相同，需要因勢利導、量體裁衣，根據患者具體病情選擇合適的手術方式。