翼狀胬肉切除聯合游離結膜瓣移植術及治療性角膜接觸鏡治療翼狀胬肉療效的評估

李瓊 江軍 裴志娟 吳項

翼狀胬肉是一種眼科常見的疾病，其主要的臨床表現是鼻側瞼裂區血管膜樣組織增生并侵犯角膜引起角膜浸潤，可伴隨眼痛、畏光、流淚等眼部刺激癥狀[1-3]。翼狀胬肉還可以引起不同程度的視力下降。目前，翼狀胬肉相關治療多以手術切除胬肉為主，但術后復發率較高[4]。我院應用翼狀胬肉切除聯合游離結膜瓣移植術及治療性角膜接觸鏡治療翼狀胬肉，效果良好，現報告如下。

資料與方法

一、對象

采用前瞻性隨機分組研究方法。納入2016年4月至2019年3月在淮南新華醫院確診為翼狀胬肉的門診及住院患者共25例(30只眼)。男性13例，女性12例。年齡37～84(65.9±8.3)歲。翼狀胬肉頭部侵入鼻側角膜緣2～6 mm, 翼狀胬肉在角膜緣處寬度約3～5 mm。隨機將病人分為A、B兩組：A組12例(15只眼)行翼狀胬肉切除聯合游離結膜瓣移植術及術后佩戴治療性角膜接觸鏡；B組13例(15只眼)行單純翼狀胬肉切除術。患者術前全身各項基本檢查均處于正常范圍，術前3 d開始予以左氧氟沙星滴眼液4次/d，所有手術均由同一主刀醫師完成。

二、方法

1.翼狀胬肉切除聯合游離結膜瓣移植術：所有手術均在手術顯微鏡下操作，鹽酸丙美卡因眼液表麻(愛爾康公司，美國)，開瞼器開眼，2%利多卡因在翼狀胬肉體部浸潤麻醉。將翼狀胬肉頭部自角膜表面分離至鞏膜面，分離過程需小心，不要過度切除角膜基質層，將翼狀胬肉組織與角膜表面分離后，沿角膜緣球形剪開球結膜。輕提翼狀胬肉組織，分離結膜下翼狀胬肉體部及根部下增生的纖維瘢痕組織，分離過程中注意不要損傷內直肌，暴露平整的鞏膜組織，并對鞏膜面出血點進行燒灼止血。修剪部分結膜，形成角膜緣處2～3 mm的暴露鞏膜面。根據植床大小及形狀，在同側眼顳下方角膜緣7點位置，角鞏膜緣前0.5 mm處用標記筆畫出需要獲取結膜瓣的范圍，結膜下注射少量2%利多卡因，待球結膜稍微隆起，用顯微剪沿標記范圍剪開球結膜，分離球結膜及筋膜組織，取得游離結膜瓣。注意結膜瓣正反面不要顛倒，用10-0尼龍線間斷縫合球結膜及結膜瓣，游離結膜瓣四個角處縫合時需固定于淺層鞏膜組織上。術畢予以佩戴治療性角膜接觸鏡，包術眼。

2.單純翼狀胬肉切除術：手術在手術顯微鏡下操作，鹽酸丙美卡因眼液表麻(愛爾康公司，美國)，開瞼器開眼，2%利多卡因球結膜下浸潤麻醉。用顯微有齒鑷夾住翼狀胬肉頭部，從其邊緣外0.5 mm處作淺層角膜切開，將胬肉組織與角膜組織分離到角膜緣。沿角膜緣球形剪開球結膜。輕提翼狀胬肉組織，分離結膜下胬肉體部及根部下增生的纖維瘢痕組織，暴露平整的鞏膜組織，并對鞏膜面出血點進行燒灼止血。然后將切除后的結膜緣間斷縫合于角鞏膜緣外約2～4 mm的鞏膜面。結膜囊涂抗生素眼膏，包術眼。

3．術后隨訪：術后兩組患者均于第2天換藥，予以妥布霉素地塞米松眼水及安達芬滴眼液，均4次/d，使用2周。兩組患者均術后14 d拆線，A組患者術后14 d去除角膜接觸鏡。術后隨訪6～12個月。所有患者均于術后1、3、7、10 d，2周，1、3、6、12個月隨訪，觀察指標包括：角膜上皮恢復情況、不適感及確定翼狀胬肉有無復發。將術眼手術區光滑，結膜平復無充血，無翼狀胬肉增生納入為痊愈。手術區有新生血管，翼狀胬肉組織增生，球結膜充血肥厚納入為復發。

結 果

A組術后結膜瓣移植片平整，大部分患者術后24 h有異物疼痛感，之后緩解，2～3(2.3±1.1) d疼痛基本消失。B組患者術后基本有有異物疼痛感，5～7(5.6±2.3) d疼痛基本消失。兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。A組術后，角膜上皮4～6(4.2±1.7) d基本修復。B組術后，角膜上皮7～9(7.3±3.2) d基本修復。兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。經過6～12個月隨訪，A組15只眼中有1只眼復發，復發率為6%；B組15只眼中有4只眼復發，復發率為26%。兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。所有患者均未發生明顯的角膜潰瘍、感染性角結膜炎等不良反應事件(見圖1)。

圖1 翼狀胬肉切除聯合游離結膜瓣移植術及佩戴治療性角膜接觸鏡治療翼狀胬肉圖片(A示術前；B示術后1 d)

表1 兩組之間胬肉術后不適時間和角膜修復時間的比較

表2 兩組之間胬肉術后復發率的比較

討 論

翼狀胬肉是眼科最常見的眼表疾病之一，其主要的臨床表現是鼻側瞼裂區血管膜樣組織增生并侵及角膜，通常伴隨異物感、流淚等眼部不適癥狀。該病不僅對眼部外觀造成影響，此外，由于其牽拉作用可以引起角膜散光，可造成視覺質量下降，嚴重者可以影響眼球運動。研究結果顯示，翼狀胬肉的發生和發展是環境因素和自身因素共同作用的結果，其中血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)等細胞因子誘發的新生血管形成在翼狀胬肉的發病過程中起到重要的作用4]。治療翼狀胬肉的方法包括：單純翼狀胬肉切除術、翼狀胬肉切除聯合球結膜瓣移植術、翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術、翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術以及聯合5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-FU)、絲裂霉素C(mitomycin C，MMC)在翼狀胬肉手術中的輔助治療等[6]。

翼狀胬肉術后復發的原因眾多，包括個人體質，工作環境、紫外線照射、戶外活動時間長等都是導致翼狀胬肉術后復發的原因。近年來，研究提出翼狀胬肉發生機制可能與角鞏膜緣處屏障未能有效重建有關，這種缺失可能導致術后新生血管再次突破角鞏膜緣長入角膜，導致翼狀胬肉復發。研究者通過觀察，發現單純翼狀胬肉切除術后，暴露范圍較大，同時角鞏膜緣屏障未能有效建立，復發率較高。相對于單純翼狀胬肉切除，翼狀胬肉切除聯合游離結膜瓣移植術符合解剖結構。同時，自體結膜瓣可以重構角鞏膜緣處屏障，阻止纖維組織生長，促進角膜上皮恢復，對阻止翼狀胬肉復發有一定作用。翼狀胬肉切除聯合游離結膜瓣移植術具有取材方便，手術方法易普及等優點。既往，也有臨床研究提出采用羊膜組織聯合胬肉切除術來降低胬肉復發率，但是，羊膜組織存在異體來源、費用較高已經羊膜溶解等缺點。

翼狀胬肉術后，角膜上皮的修復也是很重要的一個環節。術后予以人工淚液、促進角膜上皮修復類滴眼液，有助于角膜創面的修復。但是，對于翼狀胬肉過大，年齡大患者，特別是伴有風濕、糖尿病等全身疾病的患者，應警惕術后造成角膜上皮不愈或者更有甚者造成角膜潰瘍變深。

之前報道，治療性角膜接觸鏡能有效治療持續性角膜上皮缺損。治療性角膜接觸鏡有保護并濕潤角膜表面及減少機械性摩擦的作用，可促進角膜上皮愈合，同時可以改善眼表舒適度和視敏度[7]。并且可以作為眼表藥物的載體，延長藥物的作用時間，起到緩釋作用[8]。在本研究，治療性角膜接觸鏡(PureVision，硅水凝膠)被采用，第14天取下。在佩戴期間，患者不適感明顯降低，同時角膜上皮恢復時間較不佩戴者縮短，這提示治療性角膜接觸鏡治療對于翼狀胬肉術后角膜上皮修復具有有效性、安全性。

同時，本研究的不足之處包括納入樣本量較小，治療性角膜接觸鏡使用時間的長短等。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯合游離結膜瓣移植術治療翼狀胬肉可降低胬肉復發率。同時，翼狀胬肉術后予以治療性角膜接觸鏡的使用可促進角膜上皮愈合，同時可以改善患者眼表的舒適度。