聯(lián)合手術(shù)治療高齡閉角型青光眼合并白內(nèi)障療效觀察

趙永 黃超

青光眼與白內(nèi)障是全球發(fā)生率最高的兩種致盲性眼科疾病，二者常同時(shí)發(fā)生[1，2]。隨著社會(huì)老齡化程度日益增加，青光眼合并白內(nèi)障的高齡患者數(shù)量呈上升趨勢，其中閉角型青光眼更為多見，手術(shù)是治療的首選方式[3]。目前的治療方案主要包括小梁切除術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)以及二者聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的綜合手術(shù)方案[4]。但是由于此類患者病情十分復(fù)雜，對于術(shù)式的選擇仍然存在爭議[5]。傳統(tǒng)的單種術(shù)式或分期手術(shù)效果不甚理想，而且后者可能增加患者經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。故本研究回顧性分析了安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院眼科收治的 57 例高齡患者的臨床資料，旨在通過觀察單純小梁切除和聯(lián)合手術(shù)方式術(shù)后視力、眼壓、前房深度及并發(fā)癥等情況的對比，探討聯(lián)合手術(shù)治療高齡閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床綜合效果。

資料與方法

一、一般資料

選取自2017年6月至2019年6月我院收治的57例(57只眼)閉角型青光眼合并白內(nèi)障的高齡患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合世界衛(wèi)生組織閉角型青光眼及白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2) 年齡≥60歲并可耐受手術(shù)治療；(3)房角粘連>180°；(4)視力<0.3；(5)眼壓上升≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(5)接受手術(shù)前90 d未接受其他眼內(nèi)手術(shù)或激光治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前兩周任何一眼感染;(2)合并嚴(yán)重的心、肺、腎、肝等器官功能障礙;(3)患全身性疾病;(4)局部激素使用史;(5)任何影響手術(shù)效果評價(jià)的眼科其他疾病。根據(jù)手術(shù)治療方案分為 對照組(n=26)與觀察組(n=31)。對照組年齡62～78歲，平均年齡(69.21±6.41)歲，其中男性15例，女性11例；觀察組年齡63～79歲，平均年齡(69.78±6.25)歲，其中男性17例，女性14例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、手術(shù)方法

術(shù)前進(jìn)行常規(guī)眼部檢查，包括裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底、角膜內(nèi)皮細(xì)胞、眼部A型超聲檢查。術(shù)前3 d給予術(shù)眼抗生素滴眼液。麻醉和手術(shù)均由同一位技術(shù)成熟的眼科醫(yī)生操作，麻醉方式均采用球周麻醉, 術(shù)后使用妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次，每過1周減少1次，連續(xù)2周。

對照組接受單純小梁切除術(shù)，使用布比卡因注射液聯(lián)合利多卡因注射液麻醉后。沿角膜緣上方切開結(jié)膜，以角膜緣為基底制作結(jié)膜瓣，隨后在11:00～1:00方位進(jìn)行鞏膜板層分離，制作5 mm×5 mm大小的方形鞏膜瓣。切除虹膜和小梁，將鞏膜瓣與結(jié)膜縫合，最后用紗布包扎患眼。觀察組采用超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)的綜合手術(shù)治療。術(shù)前0.5 h采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行散瞳，結(jié)膜瓣與鞏膜瓣制作等方法同對照組。于患眼11:00點(diǎn)位作透明角膜切口，2:00點(diǎn)位做輔助切口，注入黏彈劑，使用撕囊鑷環(huán)形撕囊，進(jìn)行水分離處理后將超聲探頭從切口處插入并抽吸，混濁的晶狀體粉碎乳化。再次注入黏彈劑后植入人工晶狀體，清除黏彈劑后將主切口縫合，切除小梁和虹膜及鞏膜瓣、結(jié)膜縫合同對照組，形成前房，包扎患眼。

三、觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)前、術(shù)后4周的眼壓、視力與前房深度。采用Goldmann眼壓計(jì)測定眼壓，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測定視力，采用眼部A型超聲測定前房深度。記錄兩組患者并發(fā)癥情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、兩組患者手術(shù)前后視力、眼壓與前房深度比較與術(shù)前比較

兩組患者術(shù)后的視力、眼壓與前房深度均有改善，但觀察組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后視力、眼壓與前房深度比較

二、兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者均有并發(fā)癥出現(xiàn)，其中角膜水腫，前房滲出、出血和淺前房發(fā)生例數(shù)相同，手術(shù)其他并發(fā)癥情況見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

討 論

閉角型青光眼在我國中老年人群中發(fā)病率較高，常常由于眼內(nèi)壓急劇上升出現(xiàn)視力快速下降、眼痛劇烈，甚者頭暈嘔吐等癥狀，如不及時(shí)治療，最終可導(dǎo)致失明[5]。高齡患者由于身體素質(zhì)相對較差，一旦發(fā)生閉角型青光眼常伴發(fā)各種并發(fā)癥，白內(nèi)障是其中之一。

目前，閉角型青光眼合并白內(nèi)障的治療方法主要有單純小梁切除術(shù)與超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)[6，7]。其中小梁切除術(shù)可以有效解除虹膜阻滯、快速降低眼壓，且具有較高的可重復(fù)性，但仍然存在手術(shù)切口較大，術(shù)后易發(fā)生虹膜炎癥反應(yīng)、前房出血、前房形成延緩、淺前房、晶狀體混濁加重等并發(fā)癥[8，9]。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)是一種綜合手術(shù)，既能夠達(dá)到單純小梁切除術(shù)的治療效果，同時(shí)減輕了患者負(fù)擔(dān)和壓力，尤其針對高齡人群，可以切實(shí)提高其生活質(zhì)量[8]。也有研究報(bào)道獨(dú)采用超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)可以緩解瞳孔阻滯，且術(shù)后視力恢復(fù)較好，但是實(shí)際療效仍與小梁切除術(shù)存在差距[9]。本研究旨在通過分析視力、眼壓和前房深度的改善情況以及并發(fā)癥發(fā)生率比較單純小梁切除術(shù)和聯(lián)合手術(shù)對高齡患者的整體臨床療效。

研究發(fā)現(xiàn)兩組高齡患者術(shù)后均可以提高視力、降低眼壓、增加前房深度，并且沒有出現(xiàn)視力下降或失明、眼壓持續(xù)升高等嚴(yán)重不良現(xiàn)象，表明兩種手術(shù)對閉角型青光眼合并白內(nèi)障都可獲得一定的治療效果。但是，與對照組比較，采用聯(lián)合手術(shù)方案的觀察組療效更佳，各項(xiàng)觀察指標(biāo)的術(shù)后改善程度更大，差距具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能是由于聯(lián)合手術(shù)能夠在引流房水通道的基礎(chǔ)上治療白內(nèi)障，不僅能夠有效提高視力水平，同時(shí)對虹膜阻滯起到雙重緩解作用，達(dá)到更好的降眼壓效果[10]。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)是近十年來眼科發(fā)展最快的一項(xiàng)技術(shù)，正在由動(dòng)力型超聲乳化向抽吸型超聲乳化過渡，力求減少超聲乳化時(shí)間和能量，避免各種并發(fā)癥，此項(xiàng)技術(shù)目前已被臨床廣泛采用[11，12]。同時(shí)，聯(lián)合手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，沒有患者出現(xiàn)眼壓一過性升高、脈絡(luò)膜脫落和惡性青光眼，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕了患者的心理和經(jīng)濟(jì)壓力[13，14]。但是也有個(gè)別患者出現(xiàn)角膜水腫、前房出血或淺前房的癥狀，主要是由于手術(shù)切口或房水引流過多等原因，所有并發(fā)癥均在4周內(nèi)消失。

在臨床上有時(shí)會(huì)遇到眼壓反復(fù)升高伴前房炎癥的急性閉角型青光眼高齡患者，此時(shí)無法行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)以避免造成更加嚴(yán)重的后果，可以先采用單純青光眼小梁切除術(shù)控制病情、穩(wěn)定眼壓，再擇期行進(jìn)一步治療。不過此類情況較為少見，多數(shù)高齡患者具備行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的條件，手術(shù)效果也十分理想[15]。

綜上所述，聯(lián)合手術(shù)治療高齡閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者可以獲得良好的臨床效果和較高的治療滿意度，且并發(fā)癥少，更加適合高齡人群，值得在臨床廣泛推廣。