可視化健康教育聯合口腔運動訓練在腦卒中后吞咽障礙病人中的應用

羅偉華，羅燕貞，林敏英，黃惠仙，張志奇

吞咽障礙是腦卒中后常見并發癥，在腦卒中急性期的發生率約為51%[1]。吞咽障礙可導致多種并發癥，包括吸入性肺炎、誤吸、營養不良、抑郁、社交障礙等，嚴重者甚至導致死亡，是引起病人生活質量下降的獨立危險因素[2-3]。隨著我國進入老齡化社會步伐的加快，腦卒中發病率也在逐年上升，吞咽障礙問題也日益凸顯，成為我國面臨的重大健康問題[4]。腦卒中吞咽障礙的治療目標是改善病人吞咽能力，保證水和營養物質的攝入，預防營養失調和吸入性肺炎等并發癥，降低病死率，提高病人的生活質量。目前，治療吞咽障礙常用方法為口腔器官感覺運動訓練，然而目前訓練方法主要是以護士口頭宣教為主，病人年齡大，難以理解和記憶，導致腦卒中后吞咽障礙病人療效有限。可視化健康教育以多媒體技術為載體，將健康教育以圖文并茂、聲像結合的方式，直觀生動地傳遞給病人，可激發個體學習興趣，可提高持續性健康教育的效果[5]。有研究證實，口腔運動訓練在吞咽功能障礙患兒及舌癌舌重建術后病人中運用取得良好的效果[6-7]。本研究將可視化健康教育聯合口腔運動訓練應用于腦卒中后吞咽障礙病人中取得良好的成效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2019年12月我科收治的120例腦卒中后吞咽功能障礙病人為研究對象。入選標準：①符合第四屆全國腦血管病學術會議通過的腦卒中診斷標準[8]，經顱腦CT或核磁共振成像(MRI)檢查確診；②洼田飲水試驗在Ⅲ級以上；③同意參與本研究，意識清楚，可進行日常語言溝通；④病程<3個月，生命體征平穩，無肺部感染。排除標準：①真性及進展性延髓麻痹導致的吞咽障礙；②伴有其他重要臟器疾病；③食管、鼻咽等病變導致的吞咽障礙；④目前正在參與其他的吞咽功能恢復項目。采用隨機數字表法將120例病人分為對照組、觀察組，每組60例。對照組男37例，女23例；年齡57～79(63.71±5.56)歲；洼田飲水試驗：Ⅲ級47例，Ⅳ級11例，Ⅴ級2例；卒中類型：腦出血28例，腦梗死32例；經口進食15例，留置胃管45例。觀察組男36例，女24例；年齡：58～80(64.01±5.57)歲；洼田飲水試驗：Ⅲ級46例，Ⅳ級12例，Ⅴ級2例；卒中類型：腦出血27例，腦梗死33例；經口進食14例，留置胃管46例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組采用常規健康教育與吞咽功能訓練：病人入院后由責任護士對其進行常規入院評估與吞咽功能障礙程度評估，對病人及家屬進行口頭健康教育，指導其行口腔運動訓練；遵醫囑執行治療措施包括常規用藥(藥物控制感染、保持內環境穩定等)、營養補給、定期呼吸道清潔、鼻飼管更換等[9-10]。根據病人洼田飲水試驗分級情況，與康復治療師商議病人進食方式并進行飲食指導；康復治療師評估病人吞咽障礙程度，根據病人現狀制訂吞咽訓練計劃并按照計劃對病人實施健康教育與康復訓練。觀察組在對照組基礎上采用可視化健康教育聯合口腔運動訓練干預，具體如下。

1.2.1 成立可視化健康教育聯合口腔運動訓練干預小組 成立以神經內科護士長為組長，2名醫生(要求主治醫師或以上職稱，具有5年或以上神經內科臨床工作經驗)，1名康復治療師(要求有5年或以上康復臨床工作經驗)，4名護士(要求主管護師或以上職稱，具有3年或以上神經內科臨床護理工作經驗)。小組成員主要職責包括評估觀察組病人健康需求與吞咽功能障礙程度，制訂可視化健康教育方案與口腔運動訓練計劃；可視化健康教育方案與口腔運動訓練計劃實施質量控制、效果評價等工作。

1.2.2 可視化健康教育聯合口腔運動訓練方案制訂與實施 小組成員共同查閱國內外相關文獻，制訂可視化健康教育聯合口腔運動訓練方案。小組成員組織觀察組病人在病區病人學習交流房間進行訓練，每周1次，每次1 h的集會，包括可視化健康教育(30 min)和口腔運動訓練(30 min)的工作。具體操作見表1。

表1 可視化健康教育聯合口腔運動訓練方案

1.3 評價

1.3.1 吞咽功能恢復情況 分別于干預前和干預3個月后采用洼田飲水試驗對兩組病人進行測試。飲水試驗：先囑病人飲2茶匙或3茶匙的水，病人未出現問題，則取30 mL溫水讓病人坐著，按平時習慣飲水，測試者觀察病人飲水過程，記錄飲水所用時間和出現的狀況。Ⅰ級：1次飲完，無噎嗆；Ⅱ級：2次及以上飲完，無噎嗆；Ⅲ級：能1次飲完，但有噎嗆；Ⅳ級：2次及以上飲完，且有噎嗆；Ⅴ級：常嗆住，難以全部飲完[11]。參照上述標準進行療效評定：顯效:吞咽功能提高2級；有效：吞咽功能提高1級；無效：吞咽功能無變化[12]。

1.3.2 生活質量 分別于干預前和干預3個月后采用吞咽障礙特異性生活質量量表[13]對兩組病人進行測評，該量表包括心理壓力、進食持續時間、進食愿望、食物選擇、癥狀的出現情況、恐懼心理、精神健康、社會功能、疲勞、睡眠等11個維度，總分范圍44～220分，評分越高表示生活質量越好[13]。本研究預調查測得本問卷Cronbach′s α系數為0.801，問卷各維度的Cronbach′s α系數為0.656～0.741，具有良好的信效度。

1.3.3 吸入性肺炎、營養不良發生率 由小組成員于干預后3個月后統計兩組病人吸入性肺炎、營養不良發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，采用χ2檢驗、t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表2 兩組病人吞咽功能恢復情況比較

表3 兩組病人吸入性肺炎與營養不良發生率比較 單位：例(%)

表4 兩組病人干預前后生活質量情況比較 單位：分

3 討論

3.1 可視化健康教育聯合口腔運動訓練應用于腦卒中后吞咽障礙病人中能有效加速其吞咽功能的恢復，降低吸入性肺炎與營養不良發生率 吞咽困難的病人因無法正常進食，會增加誤吸發生率，使病人發生吸入性肺炎、窒息；同時機體所需液體和營養攝入減少，病人可出現水電解質紊亂、消瘦和體重下降，甚至是營養不良[14-16]，影響病人康復。有研究報道，大部分的吞咽障礙可以自然的恢復，但康復速度非常慢，恢復效果也欠佳，若無積極、早期進行功能訓練，將會錯過恢復的最佳時期，影響最后的康復程度[17]。因此，盡早改善吞咽障礙病人的吞咽功能，盡早拔除胃管，恢復經口進食，對腦卒中康復具有重要意義，是腦卒中康復治療的主要內容之一。本研究結果顯示，干預后觀察組病人吞咽功能康復效果明顯優于對照組(P<0.05)；而吸入性肺炎發生率、營養不良發生率低于對照組(P<0.05)。說明可視化健康教育聯合口腔運動訓練能有效加速腦卒中后吞咽障礙病人吞咽功能的恢復，降低吸入性肺炎與營養不良發生率。分析原因：可視化健康教育借助文字、圖片、音樂等形式，將健康教育內容以圖文并茂、直觀生動的形式展現給病人，采用“視覺”沖擊的方法，激發病人的學習興趣，在緩解護理資源相對不足、拓寬教育渠道上，具有明顯的優勢[18]。而且可視化教育能突破傳統健康教育受制于時間、空間的限制，實現健康教育內容和對象的全覆蓋[19]，從而幫助病人掌握口腔運動訓練方法，避免因康復訓練方法不正確而影響吞咽功能康復，降低吸入性肺炎發生率，改善吞咽功能，使病人能夠順利經口進食，從而改善營養狀況，降低營養不良發生率。

3.2 可視化健康教育聯合口腔運動訓練應用于腦卒中后吞咽障礙病人中能有效提高病人生活質量 隨著國民經濟的發展及人口結構老年化，急性腦梗死吞咽障礙已經成為危害我國老年人身體健康和生命的主要疾病之一，易引起吸入性肺炎、營養不良等，直接影響老年病人生活質量和康復治療效果，是造成疾病復雜化和生活質量下降的重要原因[20-21]。另外，在臨床中吞咽障礙病人往往不能經口進食而留置胃管鼻飼，由此常產生悲觀、煩躁等消極情緒，嚴重影響病人的康復進程，導致生活質量下降。本研究結果顯示，干預后觀察組吞咽障礙特異性生活質量量表得分明顯高于對照組(P<0.05)，說明可視化健康教育聯合口腔運動訓練能有效提高腦卒中后吞咽障礙病人生活質量。本研究成立可視化健康教育聯合口腔運動訓練干預小組，在康復醫學治療師指導下完成可視化健康教育方案，讓病人掌握攝食訓練、代償訓練及嗆咳的處理等知識與運動訓練，讓家屬對吞咽康復有深入的了解和學習，掌握對吞咽障礙病人的正確照料方法，使病人能夠得到長時間的針對照料，避免病人發生噎食、反流等情況，從而提高生活質量；改善吞咽功能，降低并發癥發生率，讓病人感受到戰勝疾病信心，從而緩解負性情緒，提高生活質量。

4 小結

可視化健康教育聯合口腔運動訓練應用于腦卒中后吞咽障礙病人中能有效改善病人吞咽功能障礙，降低吸入性肺炎與營養不良發生率，從而提高病人生活質量。但本研究只考證了可視化健康教育聯合口腔運動訓練對腦卒中后吞咽障礙病人近期效果，而遠期效果未研究，并且樣本量較少，存在一定局限，今后的研究中，研究者可以選擇多中心研究對象遠期效果。