《醫路如荷》
——我在荷蘭當醫生（九）

□吳舟橋

安樂死

我的同事在急診室接診了一位年事已高的老奶奶。她因為肚子疼到醫院看急診，一圈檢查以后不幸發現小腸已經有好幾米都缺血壞死了。老奶奶本身就有很多疾病，身體狀態非常差。同事和他們的外科團隊在評估手術風險后認為老人可能無法經歷手術創傷，通俗地說就是“很可能下不了手術臺”。

他們跟老奶奶及其丈夫一起討論分析：如果要手術，成功的可能性并不大，即便手術完成了，她也可能因為各式各樣的并發癥最終在ICU里結束生命，而且整個過程中她可能很難再維持清醒的狀態；如果不手術的話，可以通過鎮靜維持等方式延長幾天的生命，這幾天不會太痛苦，并且至少能夠幫她維持一段時間的清醒狀態，但這也意味著老人的生命只有最后幾天了。

選擇非常艱難……患者最終決定放棄手術治療。老奶奶的丈夫雖然很難受，但還是尊重了她的選擇。在接下來的幾天里，老奶奶所愛的親戚朋友都來醫院和清醒的她見了最后一面。最后，她安靜地離開了人世，并沒有經受太多痛苦。

安樂死在荷蘭

很多人聽我講完這個故事都非常羨慕荷蘭人的“安樂死”。當然，上述的例子從法律角度上來說，應該被歸為“醫師協助自殺”，并非安樂死。如果非要較真兒，安樂死在荷蘭被定義為：在患者明確要求的前提下，有明確目的地通過藥物注射結束其生命。

至于中國如何從法律意義上定義安樂死，猶未可知，畢竟我們還沒有立法認可安樂死。在荷蘭，除了安樂死，還有其他醫生參與的結束患者生命的方式，如醫師協助自殺、過度注射鎮痛藥以及停止人工生命維持等。最后這種方式國內民眾或許有所耳聞，也就是我們所說的“放棄搶救”。不過除了“放棄搶救”之外，絕大多數老百姓似乎總愿意把沒有痛苦的死亡稱為“安樂死”。而“安樂死”也跟風車、郁金香、大麻、紅燈區一樣，成為荷蘭的標志之一。很多支持安樂死的人總愛說“你看人家荷蘭……”，好像安樂死在荷蘭有著悠久的傳統和歷史。

事實并非如此，荷蘭的“安樂死”從飽受爭議到被人們接受也經歷了一段艱辛的歷程。20世紀60年代，僅有一半荷蘭人支持安樂死，而安樂死在荷蘭合法也不過2000年以后的事情。那么，究竟是什么促成了這一系列的變化呢？

上帝給荷蘭人開了個后門

荷蘭人做的一些事情是宗教激進主義絕對禁止的，如吸食大麻、嫖妓、墮胎等，但是在現代荷蘭社會，虔誠的基督教徒已經沒有那么多了。除了每年幾個宗教節日之外，越來越多的荷蘭人，特別是荷蘭年輕人，受到基督教的直接影響并不大。

當然，如果我們把時間倒退500年的話，基督教對整個荷蘭社會風俗的影響是非常明顯的。16世紀，麥哲倫船隊航行世界，哥白尼發表日心說，科學革命的萌芽使得傳統歐洲羅馬天主教受到空前挑戰，宗教改革如火如荼。那時候，基督教分化出一些新的派系，對歐洲各地都有不同程度的影響。傳統的羅馬天主教會對意大利等國家仍有很大影響，而荷蘭卻吸收了來自宗教改革家加爾文的很多新思想。加爾文主義相信神對人類的救贖是已經預先設定好的，盡管一些人的人生是痛苦的，但這些被神所挑選的人死后是要去天堂的；而對于上帝不予拯救的那些人而言，死后上天堂就別想了。但傳統的羅馬天主教徒對加爾文主義這些新觀點并不認可，他們認為除了信仰上帝之外，還得通過行為來表現對神的信仰才有可能上天堂，而且祈禱和捐助教會等善行越多“購得天堂門票”的機會就越大。

上面的解釋可能很難懂，我們打個不太恰當但更易懂的比喻：荷蘭這樣的地方相信“放下屠刀，立地成佛”；而傳統教民相信不僅要信佛，還得通過一些行為積德行善，例如給寺廟捐錢、放生、念經，越多越好，這樣將來輪回轉世才能有個好去處。

說到這里，大家也許不難發現，新教的教義給教徒決定自己的生和死留出了很大空間。因為被上帝所選中才會去天堂，如果沒被選中就不能去。那么，以安樂死為例，當個人覺得自己已經受了足夠苦難的時候，即便通過人為方式提前結束生命，靈魂也自有歸宿。與之相反，如果是傳統天主教徒，“安樂死”就有大問題。信徒本身是不能決定苦難是否受夠，以及何時可以去見上帝的，因此，生死由神來主張，怎么會輪到人自己說了算呢？更何況如果提前結束生命那就不能繼續行善，去往天堂的機會不就降低了嗎？所以安樂死對他們而言自然是不能接受的事情了。對待死亡的態度如此，對待新生命的態度也類似，例如墮胎對于羅馬天主教而言，就是板上釘釘的大禁忌。對于加爾文主義影響下的新教而言，盡管墮胎還是一個極為敏感的話題，但它至少有松動的余地。

隨著時代變遷，人們的思想也逐步變化，或許誰都不會想到當初對宗教理解的小小偏差在沉淀幾百年之后會導致如此巨變。荷蘭對于安樂死、墮胎的寬容與很多受傳統天主教影響下的西方國家形成鮮明的對比。

需要闡明的是，我在此討論的是荷蘭人的總體概念，不代表所有荷蘭人的態度，比如荷蘭現在還有不少宗教激進派村落。我所認識的一些人和這些村落的人正像很多中國人所理解的虔誠基督徒那樣每天祈禱、周日去教堂。他們拒絕墮胎，甚至反對避孕，因此家里總是子孫滿堂，對于安樂死的態度就更加保守了。除了他們，近些年來荷蘭也有越來越多的穆斯林移民，他們對于安樂死的態度往往也很保守。

即便上帝給荷蘭開了后門，也不意味著“安樂死”就能在荷蘭順理成章得到實施。

四十年前的口水戰

社交網絡發達的今天，似乎總有人因為大事小非在社交網絡上打口水戰。很多人反對這種爭論，但不得不說，這種口水戰有時還有促進社會改變的功效。

20世紀70年代，一名荷蘭醫生的母親身患絕癥，醫治無望，卻一直被病痛折磨，這位母親多次明確請求身為醫生的孩子能夠幫助自己沒有痛苦地結束生命，而這位醫生也確實這么做了。注意，那還是20世紀70年代的荷蘭，即便是晚婚晚育都會讓街坊鄰居傳閑話，誰要敢提同性戀、安樂死或吸食大麻合法，即便不會被拖進監獄，至少也會被口誅筆伐。但是，法院最終判定這名醫生并沒有“謀殺”其母親。

這樣的判罰在當時對于很多荷蘭人來說相當于“毀三觀”的事情。雖然有人覺得不合理，但能與之類比的一個例子卻是前些年的藥家鑫事件。中國人世世代代都接受了殺人償命的觀念，突然來了個“激情殺人”實在令人費解。因此在當年，這位醫生幫母親結束生命的事件對于荷蘭人而言也是如此，天底下哪有故意把親媽弄死還不算謀殺的？

幸虧那時候還沒有社交網絡，否則一場口水大戰肯定在所難免了。這一事件立即在全荷蘭乃至全歐洲引起軒然大波，人們在主流媒體上針對“安樂死”展開了非常激烈的爭論。支持者和反對者都竭力爭奪輿論導向，希望獲得更多民眾的支持。倡導者竭力呼吁大眾生命的意義不在于多長而在于多好，要注重生活質量；反對者振臂高呼聲稱，此例一破天下大亂，誰也無法確定疾病到底什么時候才算沒救了，上帝也不希望我們就這樣自己定奪生死……

討論的結果是什么呢？用今天的網絡語言解讀就是“看評放”（看了評論就放心了）。大眾對于安樂死的態度由一開始的極力反對，慢慢變成了理解，直到最后逐漸變成支持。20世紀90年代，荷蘭大眾對于安樂死的支持率已經提高至90%。

設計好制度或摸著石頭過河？

哎，我又要打擊“‘國外的月亮圓’主義”了。這個主義的支持者總念叨你看人家國外制度多好，這要是放在中國肯定不行……

非也。

不得不承認，一套規范的法律體系以及荷蘭人務實的秉性使政府放心大膽地將選擇的自由交于人民。不僅是對“安樂死”，荷蘭對大麻的公開管理以及對質量的嚴格監管反而使得青年吸食大麻的比例遠低于美國。在荷蘭，公民在理論上也可以持槍，但煩瑣甚至苛刻的申請程序使得這個國家的槍支持有率極低，連在阿姆斯特丹的美國游客都開玩笑說：“荷蘭比美國安全多了，至少不用擔心有人拿槍向你射擊！”

但可以肯定的是，荷蘭人肯定沒有“先”設計出一套完美無缺的法律，然后再嘗試“安樂死”。前面說過，先行者在20世紀70年代已經將“安樂死”付諸實踐，民眾在隨后的90年代也大多接受了安樂死。荷蘭在2000年通過立法確認安樂死的合法性可以說是“順水推舟”，如果有人過分突出法律制定者的高瞻遠矚，其實并不具有說服力。

同很多具有中國特色的問題一樣，荷蘭的安樂死也有“摸著石頭過河”的過程。荷蘭人的自由與大膽使得他們在相關法律規范建立之前就開始嘗試安樂死。除了實踐，直爽的荷蘭人似乎并不在乎把安樂死放在公共視野下開展激烈的爭論。同時，正是實踐與爭論進一步促使乃至迫使相應法律的誕生、完善與規范。

盡管每個國家都希望其法律與規章能夠毫無漏洞，但實際上操作起來，各式各樣的實際問題總會接踵而至。以荷蘭的“安樂死”為例，實際操作過程中遇到的最大困難就是如何評價患者所經歷的痛苦是否是無法忍受的。很顯然，對于痛苦的感受是一件非常主觀的事情。每個人對痛苦的感受程度以及忍受能力都不同，患者甲無法忍受的痛苦可能對患者乙而言就可以耐受。但對于是否需要安樂死的裁決不可能僅憑借患者單方面的主觀感受來判斷，而醫生如何客觀評價患者的痛苦時常難以拿捏。

當然，人們實際操作起來卻發現事情并沒有想象的那么糟糕。荷蘭每年選擇安樂死的人數約2500人，僅占死亡人數的2%。荷蘭絕大多數患者都處于疾病的終末期，疾病往往已經造成患者器官功能喪失并給患者的生命帶來嚴重威脅。選擇安樂死的群體主要是癌癥患者，2005年荷蘭因癌癥死亡的患者中大約有5.1%是通過安樂死結束生命的。從這個角度而言，盡管荷蘭現行法律對痛苦評價給出明確的解釋，但對實際操作的影響并沒有想象的那么明顯。

很多人都非常擔心安樂死的監管，畢竟人死了無法復活，要是有什么差池，連反悔的機會都沒有——這是很多人反對安樂死的理由之一。當然，荷蘭人也想到了這點。他們的處理方式也并不出人意料：設定患者申請安樂死的條件。首先，只有患者本人可以申請安樂死，并且不是誰都有條件申請的，患者必須滿足法律所規定的申請條件，例如自愿申請并且經過充分的思考，患者所經歷的痛苦必須是難以忍受并且病情無好轉的可能，患者對其病情及預后有著充分的認識等。其次，除了患者的主治醫師之外，必須還有另一位獨立醫師參與并為患者提供咨詢。此外，荷蘭還有一個專家審核委員會，負責對安樂死的實施進行監督。

當然，上面所說的“現狀”，為了獲得相對比較滿意的現狀，荷蘭人還是挽起褲腿、摸著石頭過了一條很寬很寬的河。數據顯示，20世紀90年代，荷蘭實際的安樂死上報率僅有20%。隨著法律的逐步健全，人們發現安樂死的透明度越來越高，這件事情也逐步被人們接受，成為一件可以公開的事情。數據顯示，到2005年約有80%的安樂死都進行了詳盡的匯報。這或許在很多批評家眼里是一個令人毛骨悚然的數字，因為還有20%沒有詳細匯報！天吶，誰知道這里面都有哪些見不得人的勾當？

但不管外人怎么評價，荷蘭人仍然繼續實行著“安樂死”，且行且珍惜。

船小好調頭

很多人對安樂死在中國實行充滿了期待，我原本也是如此，但出國之后我雖然依然樂觀，但卻越來越謹慎。有人相信外來的和尚好念經，說咱中國人趕緊跟著學學如何制定相應的法律法規吧。但是別忘了，荷蘭國土面積只有兩個半北京那么大，人口和北京差不多。應當說，船小好調頭，所以荷蘭的經驗未必能完全套用于其他國家和地區。2000年荷蘭就開始領頭為安樂死立法，但是到目前為止也僅有極少數國家和地區步其后塵。

同樣是西方，對于不少美國人，特別是南方共和黨控制地區的老百姓而言，荷蘭就是一個離經叛道的壞孩子。美國曾有名人批判阿姆斯特丹是世界污濁之物——毒品、娼妓、犯罪的集中地，是壞人的“迪士尼樂園”。這可不是少數人的聲音，每屆美國總統大選的時候，候選人總得提幾句亞洲的人權、數落一下荷蘭的墮落。曾經，美國共和黨總統候選人桑托倫就直接說荷蘭會有10%的老人被安樂死，用這個數據來批評荷蘭的安樂死政策。他曾在演講時說：“荷蘭的老年人都得戴上‘謝絕安樂死’的手環，否則就可能被拖去醫院實施‘安樂死’。”事實上，桑托倫所謂的“謝絕安樂死”手環根本不存在，這些言論顯然是語不驚人死不休的政客論調。但毫無疑問，這確實是一小部分選民的關注點，作為政客，他的目的只是為了贏得這些選民。

大，有大的難處。很多事情的行政成本在小國和大國之間是無法比較的，因此很多西方小國就立法規定一些司空見慣的事情，這在大國實行并非易事。荷蘭早就立法支持同性婚姻了，但同是西方國家，體型龐大的美國直到近幾年才全國認可同性婚姻合法。而且即便法律上通過了，南方一些共和黨大本營的美國公民們也恨得牙癢癢：聯邦政府為什么要干涉每個州的“婚事”？我們就是保守，就是不希望同性結婚，就是反對墮胎，不行嗎？

有時候我真的羨慕荷蘭船小好調頭，不過對于安樂死在中國合法，我卻依然樂觀。