《濕熱論》三焦辨證法臨證探析

胡劍云 劉啟鴻 柯曉

【摘 要】 《濕熱論》是清代溫病學派醫家薛雪的代表性著作。該書對濕熱癥（證）辨治規律進行了較為詳細的闡述。薛雪博采前人之長，創新性提出三焦辨證。通過分析三焦辨證理論，結合臨床實踐，探討薛雪辨治濕熱病證治機要及用藥特色，為進一步指導臨床提供理論依據。

【關鍵詞】 薛雪;《濕熱論》;三焦辨證

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2021）07-0085-03

Syndrome Differentiation Analysis of Sanjiao Based on Discussion of Damp-heat

HU Jianyun LIU Qihong KE Xiao*

The Second Affiliated Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350003，China

Abstract：Discussion of Damp-heat is the representative work of epidemic febrile disease doctor XUE Xue in Qing Dynasty.He talked about the law of damp-heat disease in detail.XUE Xue creatively put forward the Syndrome differentiation of Sanjiao.Through the analysis of the theory of syndrome differentiation of Sanjiao， combined with clinical practice， this paper discusses the mechanism and characteristics of Xue Xue's syndrome differentiation and treatment of damp-heat disease， so as to provide a theoretical basis for further clinical guidance.

Key：words：XUE Xue;Discussion of Damp-heat;Syndrome Differentiation of Sanjiao

《濕熱論》是清代著名醫家薛雪所著，全文僅六千余字，共三十五條，條文簡明扼要地論述了濕熱證的病因、病機、理法方藥等，并在葉天士衛氣營血辨證基礎上又創新性地提出了濕熱之邪，治從三焦的辨證思想。薛氏謂：“濕熱之邪，不自表而入……而未嘗無三焦可辨，猶之河間治消渴，以三焦分是也。……熱得濕而熱愈熾，濕得熱而濕愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩;濕熱兩合，其病重而速。濕多熱少，則蒙上流下，當三焦分治;濕熱俱多，則下閉上壅，而三焦俱困矣。”由此可見薛雪認為三焦辨證、辨濕熱孰輕孰重是濕熱病證之機要。

福建地區地處東南沿海，屬亞熱帶濕潤季風氣候，天人相應，易滋生濕熱邪氣而中人，三焦辨證作為臨床辨治濕熱病重要辨證法之一，若在臨床中掌握其規律，則當效如桴鼓，為此，有必要對其展開探析。濕熱病全程可分為三個階段，初起邪由口鼻而入，可有陽明、太陰表證，感邪重者可見濕伏中焦，中期邪可因體質偏勝寒化亦或熱化，或因感邪濕熱之偏勝出現不同的邪陷三焦證候。邪傳上焦，可見心肺之證;滯留中焦，可見脾胃之證;下傳下焦，可見肝腎之證。后期正氣已耗，以中下焦證多見。

1 濕熱蒙擾上焦

《濕熱論》[1]第九條：“濕熱癥……脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙擾上焦。宜藿香葉、薄荷葉……佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味。”此條文闡述濕熱已解后余邪留滯上、中二焦導致胃氣不舒，脾氣不運，而見“脘悶”“知饑不食”癥候。從薛氏用藥盡是輕清芳香之品以宣肺胃之氣，可見本證應是濕重于熱亦或是以濕邪蒙擾上焦為主，濕性重濁黏滯易困清陽，清陽不升，濁陰上干，《內經》云：“其高者，因而越之”，故以五葉蘆根湯輕靈之品芳香化濕，醒脾開胃，大氣一轉，其氣乃散，氣行則濕化，從而恢復自身氣機升降之常，透邪外出。

《濕熱論》第三十一條：“濕熱癥，初起，壯熱，口渴，脘悶，懊惱……時譫語，濁邪蒙擾上焦。宜涌泄用枳殼……淡豆豉、生山梔。無汗者加干葛。”此條文闡述濕熱癥初起，濕熱蒙擾上焦，所致“壯熱”“口渴”“懊惱”“脘悶”“眼閉譫語”等證候。不同于第九條用藥輕清，結合癥候熱象明顯又有神志之改變可知本條應是濕熱證中熱重于濕，薛氏用梔子豉湯涌泄祛邪，旨合《傷寒論》“虛煩不得眠”“反復顛倒，心中懊惱”之治法清宣上焦郁熱，同時又加枳殼、桔梗以宣上肺氣，氣行則濕化，由此可見薛氏臨證思辨之細、用藥之專;上兩條條文結合來看，同是濕熱蒙擾上焦，又有病之初起或病后、濕熱偏頗之區別，也告誡臨證當細慎之，不可忽也。

2 濕熱蘊伏中焦

《濕熱論》第十條：“濕熱癥，初起發熱，汗出、胸痞、口渴、舌白，濕伏中焦。宜藿香、蔻仁、杏仁……干菖蒲、六一散、佩蘭等味”。第十二條：“濕熱癥，舌遍體白，口渴，濕滯陽明。宜用辛開，如厚樸、草果、半夏、干菖蒲等味”。上述例舉兩條條文均是典型濕熱蘊伏中焦，濕重于熱之證治，可見“發熱汗出”“口渴”“胸痞”“舌白”等癥候。濕為陰邪，其性重濁粘滯最易阻礙氣機，本病病在中焦之氣分，薛氏以杏仁、桔梗、枳殼辛微苦，辛以開宣肺氣，藿香、蔻仁、佩蘭、菖蒲、郁金芳香醒脾、行氣化濕，蒼術、厚樸、草果、半夏燥濕健脾，再用六一散淡滲利濕使濕熱之邪從小便而去，體現了上述提及的薛氏治療中焦濕熱“濕多熱少，則蒙上流下，當三焦分治”的思想，也與《內經》“其高者，因而越之，其下者，引而竭之，中滿者，寫之于內”之旨相契合，展示了“宣濕、化濕、燥濕、利濕”等治濕四法[2]。脾胃乃倉廩之官，胃主受納，脾主運化，若濕熱內伏中焦，脾胃失健可導致食積證，薛氏認為可加用瓜蔞、山楂肉、萊菔子等健脾行氣消食之品助脾運化。

若中焦熱重于濕，如《濕熱論》第十七條：“濕熱癥，嘔惡不止，晝夜不瘥，欲死者，肺胃不和……宜用川連三四分、蘇葉三五分，兩味煎湯，呷下即止。”本條病機在于胃熱上逆于肺，肺胃之氣升降悖逆，治宜通降肺胃之氣，以黃連降濕熱，蘇葉通肺胃，藥劑雖輕，卻能去實。又如第六條提及“濕熱癥……若大便數日不通者，熱邪閉結胃腸，宜仿承氣微溏之例”，此乃熱結胃腸之實證，非下不能去其結，非清不能除其熱，又因濕熱膠著纏綿恐峻下余邪留滯，法當緩下微溏，以承氣類緩緩圖之。

若中焦濕熱并盛，薛氏喜重用祛濕藥溫開而少佐清熱藥，如《濕熱論》第十四條提及：“濕熱證，初起即胸悶，不知人，瞀亂，大叫痛，濕熱阻閉中上二焦。”薛氏用草果、檳榔、鮮菖蒲、六一散、芫荽、皂角末、地漿水等燥濕、利濕，而清熱藥鮮少，只因本病乃濕熱初起，邪雖盛但正氣未傷，散邪為急，治以辛通，濕去則熱無以依附，且薛氏認為濕熱初起大量清熱藥尚有寒涼凝滯氣機之弊，故少用之。如需少佐清熱之品，可參《濕熱論》第十三條所提及“濕熱證，舌根白，舌尖紅，濕漸化熱，余濕猶滯。宜用辛泄，佐以清熱”。薛氏在蔻仁、半夏、干菖蒲、豆卷、六一散三焦分利濕邪基礎上增連翹、綠豆殼清熱之功，使得濕熱兩解，而未用黃芩、黃連等苦寒燥濕之品。

3 濕熱留滯下焦

《濕熱論》第十一條：“濕熱癥……自利溺赤，口渴，濕留下焦。宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草等味。”此條文闡述濕熱癥遷延數日后，濕熱下流，滯留膀胱氣化失常而見小便黃，大腸傳導失司而見泄瀉，濕滯太陰水液輸布失常而見口渴等癥候，薛氏謂“陰道虛故自利，化源滯則溺赤，脾不轉津則口渴”。治療法當分利濕邪，以豬苓湯去阿膠加萆薢、通草以清熱利水，使濕從小便而去，所謂“治濕不利小便，非其治也”，然薛氏不止于此，自注中他提及濕留下焦不可獨用分利之品，因癥狀上常常兼有口渴、胸痞，須佐入桔梗、豆卷以開瀉中上，正所謂“源清則流自潔矣”，其與《傷寒論》“上焦得通，津液得下”相契，亦為后世醫家所指“提壺揭蓋”之意。

邪傳下焦，濕邪偏勝，傷及陽氣，甚者出現“身冷脈細，汗泄胸痞，口渴、舌白”等濕中少陰之證，治以人參、白術、附子益氣溫中，茯苓、益智仁健脾益腎除濕，中下二焦同治以扶陽逐濕;若邪傳下焦，熱邪偏勝，誠如第二十三條所言：“濕熱癥……腹時痛，時圊血，肛門熱痛，血液內燥，熱邪傳入厥陰之陰。宜仿白頭翁法。”此條病機在于肝經濕熱下迫大腸而見腹痛便血，肛門灼痛，薛氏認為陽明下利法當仲景小承氣之法，然厥陰下利與陽明下利主要鑒別在于圊血與否。本條文治療上循仲景治熱利法用白頭翁湯清熱燥濕，涼肝止利，由此可見薛雪臨證思辨之慎。

4 臨床實踐

祝某，女，47歲，2019年3月25日初診于福建省第二人民醫院脾胃科門診。主訴：反復便溏半年余。辰下見：大便2～3日一行，便前腹痛，大便不成形，質黏，肛門灼熱，排便不盡感;胃脘悶脹痛，晨起口干口苦，喜溫飲，知饑，納可，寐安，晨起小便黃。時有頭暈、乏力，腸鳴。月經尚可（LMP：2019年3月10日）、白帶正常。查體：身高160cm，體重63kg，舌淡紅，齒痕，苔黃膩，根部有裂紋，脈細少弦。輔助檢查：2018年12月7日胃鏡示：①萎縮性胃炎Ⅰ（輕度C1）伴糜爛;②降部粘膜下隆起：囊腫？腸鏡：結腸炎性改變（降乙交界）。西醫診斷：結腸炎;中醫診斷：泄瀉（肝郁脾虛，濕熱瘀阻證）。治則：理脾疏肝、清化祛瘀。方予清化腸飲加味。藥用：茵陳12g，白扁豆12g，黃連3g，仙鶴草10g，地榆炭6g，炒白芍10g，扁蓄草10g，炙甘草3g，砂仁4.5g，枳殼10g，防風4.5g，莪術10g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。囑其慎起居，調情志。2019年4月2日復診：大便成形，口澀，納可，易乏，小便黃，夜尿1～2次/日，雙膝酸，舌淡紅齒印苔根黃膩。治以理脾清化、調氣。上方去仙鶴草、地榆炭、炒白芍、扁蓄草、防風，加黃精15g，赤芍10g，郁金10g以固健脾益腎、調氣舒絡之功。隨訪服藥后上述癥狀明顯改善。

按：患者中年女性，以反復便溏半年余為主訴，歸屬中醫學“泄瀉”范疇。《素問·臟氣法時論篇》曰：“脾病者……虛則腹滿腸鳴，飱泄食不化。”泄瀉病變臟腑與脾胃密切相關，本病脾主運化水濕，脾病脾虛，健運失職，清氣不生，清濁不分，自可成瀉，結合病程可見有脾虛之本，素喜溫飲恐有傷陽之慮，知饑納可示脾胃雖傷，但腐熟、運化水谷功能尚存;患者胃脘悶脹痛、口干苦、便前腹痛，結合脈象有肝木克土之虞;大便質黏，肛門灼熱、便不盡感考慮濕熱下注。久病入絡，初痛在氣，久痛在血，結合患者輔助檢查，可見病及血分。綜上，本案患者證屬肝郁脾虛、濕熱瘀阻之證，法當理脾疏肝、清熱化濕、活血化瘀。

方擬清化腸飲加減，方中茵陳、黃連清熱祛濕為君，臣以仙鶴草、地榆炭助君藥加強清熱斂濕之功，萹蓄草利尿通淋使邪從小便而走，炒白芍去性存用，去其寒而存其養陰和絡之功，合甘草酸甘化陰固護陰液;白扁豆、砂仁和中祛濕，枳殼理氣寬中，行氣消脹，防風辛能散肝，香能舒脾燥濕以止瀉，莪術行氣解郁，破瘀止痛，甘草調和諸藥為佐使。二診大便成形，去仙鶴草、地榆炭、炒白芍、扁蓄草、防風，加黃精15g，赤芍10g，郁金10g以健脾益腎、調氣舒絡，鞏固療效。臨床辨治濕熱病常常三焦同治，注重三焦氣機升降調和，本案濕熱上擾以茵陳芳香化濕，中阻以黃連苦寒燥濕，枳殼行氣化濕，扁豆健脾化濕，下注以萹蓄利尿通淋使邪從小便而走，使邪由下泄，精從上升，用藥之巧，猶如戰場上排兵點將，絲絲相扣。

5 小結

濕熱之邪可留滯于三焦，三焦發病可獨立同時也可相兼起病，薛雪在《濕熱論》中始終貫穿著“分利濕熱”這一治法思想，在上宜宣開，即芳香化濕，在中宜清化，即清熱化濕，在下宜通利，即淡滲利濕兼以通下，可上中二焦同治，可中下二焦同治，還可上中下三焦并治。通過《濕熱論》學習，結合跟師臨床實踐，告誡后學者臨證中法當謹守病機，各司其屬，隨證化裁，在臨證中辨治濕熱病掌握多元辨證思想，對提高臨床療效大有裨益。

參考文獻

[1]薛雪.濕熱論[M].張志斌整理.北京：人民衛生出版社，2007.

[2]張勇，王俊偉.薛生白《濕熱病篇》濕熱辨治芻議[J].中醫臨床研究，2016，8（2）：45-46.

（收稿日期：2020-09-11 編輯：陶希睿）