楊志波教授論治血熱證頭皮銀屑病臨證經驗

彭文文 楊志波 王芳 康昀博

【摘 要】 頭皮銀屑是一種嚴重影響患者生活質量的疾病，常反復發作，對患者的身心健康產生嚴重的影響。楊志波教授臨證時發現頭皮銀屑病以血熱證居多，對于醫治頭皮銀屑病血熱證患者楊志波教授采用內外合治的方法，療效顯著。

【關鍵詞】 頭皮銀屑病;血熱證;楊志波

【中圖分類號】R242/.7【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2021）07-0088-03

Professor Yang Zhibo's Clinical Experience in Treating Scalp Psoriasis with Blood Heat Syndrome

PENG Wenwen1 YANG Zhibo2* WANG Fang1 KANG Yunbo1

1.Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China;

2.The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410005， China

Abstract：Scalp psoriasis is a disease that seriously affects patients' quality of life. It often recurs and has a significant impact on patients' physical and mental health. Professor Yang Zhibo found that the majority of patients with scalp psoriasis were with blood heat syndrome. For the treatment of patients with scalp psoriasis， Professor Yang Zhibo adopted the method of internal and external treatment， which has a significant effect.

Key：words：Scalp Psoriasis;Blood Heat Syndrome; Yang Zhibo

銀屑病是皮膚科常見的一種以鱗屑性紅斑為主要皮疹表現的慢性、易復發皮膚病，目前尚無根治的方法[1]。銀屑病并非新發現的疾病，自古以來便有文獻記載，如“松皮癬”“干癬”等病名。《醫宗金鑒》中亦有描述：“此證俗名蛇虱，生于皮膚，形如疹疥，色白而癢，搔起白皮，由風邪客于皮膚，血燥不能榮養所致”。銀屑病主要表現為鱗屑性紅斑、脫屑，目前尚無徹底治愈的藥物和方法，多年來一直是國內外有待攻克的醫學難題[2]。而頭皮是銀屑病的好發部位，大部分銀屑病患者皮損累及頭皮或皮疹最先起于頭皮，由于頭皮銀屑病瘙癢較軀干、四肢等部位更為嚴重，加之脫屑和束狀發，嚴重影響患者外觀，給患者生活、學習、工作帶來很大的負擔和困擾，嚴重影響患者的身心健康。因此，頭皮銀屑病患者對于更安全、有效的治療方法的需求也更為迫切。

楊志波教授長期從事中醫皮膚科臨床、科研和教學工作，醫德高尚，學識淵博，臨床經驗頗豐，對血熱證頭皮銀屑病的治療有豐富的經驗，常以獨特的思路指導處方用藥，臨床效果顯著。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將楊志波教授論治血熱證頭皮銀屑病的經驗略整理如下。

1 病因病機

頭皮銀屑病屬于中醫“白疕病”范疇，常反復發作，多因素體營血虧損，血熱內蘊，化燥生風，肌膚失養而成[3]。楊志波教授認為本病主要與風、濕、熱三者有關?！夺t宗金鑒·外科心法要訣》白疕項下云：“固由風邪客皮膚，亦由血燥難榮外”，頭皮銀屑病之風有外風、內風之別，“風為百病之長”，風邪為外感病證的先導，外感諸邪多挾風而侵襲機體。《素問·太陰陽明論》云：“傷于風者，上先受之”，風為陽邪，易襲陽位，風邪所致銀屑病發病常最先出現在頭部。從內所得之風，因素體營陰虧虛，失于涵養而引動內風。頭皮銀屑病之濕亦有內濕、外濕之分，由外所得之濕多因久居潮濕、涉水淋雨所致，內生之濕多因素體脾虛，運化無權，水濕內生。頭皮銀屑病所患之熱，有風、寒、濕邪日久郁而化熱，或情志不暢，肝經郁熱。三者相互關聯、相互影響。血熱證頭皮銀屑病主要為素體營血虧虛，陰虛火旺，或風、濕之邪郁而化熱，熱入營血，又化燥生風。

西醫關于頭皮銀屑病的病因與發病機制尚不完全明確，目前主要認為頭皮銀屑病的發病與遺傳、感染、環境、免疫因素等有關[4]。頭皮易發生銀屑病可能與外界刺激以及頭皮解剖結構相關，頭皮比較厚實，血管豐富、相互交錯，一些能誘發銀屑病的物質容易積存，從而誘發頭皮銀屑病。頭皮銀屑病的特征性表現為皮損邊界清楚，覆有厚積鱗屑的紅斑，皮損處毛發呈束狀[5]，可超出發際線，累及前額、耳后，可伴有瘙癢。頭皮皮損可以發生在銀屑病不同時期，并且在慢性病程中頭皮部位更容易頻發。

2 治療用藥特點

2.1 中醫內治 《外科正宗》言：“白屑風多生于頭、面、耳、項、發中……此皆起于熱體當風，風熱所化，治當消風散?！毖獰嶙C頭皮銀屑病中醫治以清熱涼血、疏風止癢，方選消風散加減。消風散方中荊芥善祛血中之風，“防風治上焦風邪，瀉肺實，散頭目中之滯氣、經絡中之留濕，主上部見血?！狈里L能祛上焦之風、勝濕，二藥共奏祛風之效，生地黃、當歸清熱涼血，養血潤燥，四藥共為君藥。苦參味苦性寒，《本草綱目》言：“苦參取其苦燥濕，寒除熱也。熱生風，濕生蟲，故又能治風殺蟲。”故其具清熱燥濕、殺蟲止癢之功，蒼術燥濕健脾，二藥合用，燥濕功倍?！秳e錄》云：“石膏辛、甘、大寒，除時氣、頭疼身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中結氣……”，石膏能清三焦大熱、皮膚熱，知母清熱瀉火、滋陰，《本草備要》云：“木通降心火，清肺熱，化津液…導諸濕熱，自小便出……”，木通利濕熱從小便出，使濕熱之邪有出路，共為臣藥。佐以牛蒡子清熱解毒、利咽，胡麻仁養血潤燥，共為佐藥;《藥品化義》云：“甘草，生用涼而瀉火”，本方中為生甘草既調和諸藥，又清熱解毒，為使藥。諸藥合用，使風邪去、濕熱除、血脈和，則瘙癢自止。皮損發于頭部，可加白芷、葛根、羌活、川芎等引經藥?；愃幬锒噘|地輕揚、宣散透泄，可引藥上行，如凌霄花、雞冠花、槐花、菊花等。血熱證頭皮銀屑病皮損常瘙癢較甚，常加刺蒺藜、皂角刺、鉤藤等，寓搔意治瘙癢。根據“以皮治皮”理論，可加茯苓皮、冬瓜皮、白鮮皮等皮類中藥助藥達病所。

2.2 中醫外治 頭皮銀屑病瘙癢常較軀干、四肢等部位更為劇烈，且常伴脫屑和束狀發，雖對患者生命不構成威脅，但嚴重影響患者的生活質量。頭皮銀屑病由于頭皮部位的特殊性，如頭部毛發多，軟膏制劑使用不方便，治療相對困難，對于頭皮銀屑病安全、有效的治療也更為迫切。楊志波教授參與研制的生發止癢膏對于治療血熱證頭皮銀屑病有著良好的效果。生發止癢膏主要由側柏葉、沒食子、白芷、澤蘭、白鮮皮、薄荷、公丁香、大皂角、松針等中藥組成，諸藥合用，共奏清熱解毒、涼血止癢、活血化瘀、生發之功。該制劑靈活配伍、副作用少、使用便利，為頭皮銀屑病患者外治提供了新的選擇。針對血熱證頭皮銀屑病，常可配合走罐、放血療法等中醫特色治療以瀉熱涼血、通絡止癢，常選取大腸經、膀胱經、督脈等經絡循經絡來的方向走罐，選取皮損處及周圍疼痛瘙癢處予三棱針或梅花針行放血治療。

2.3 西醫治療 輕度頭皮銀屑病主要采取局部外用藥物的治療方法控制病情，中度、重度頭皮銀屑病的治療則可選擇光療和系統治療，若治療效果不佳，可予聯合、交替或序貫治療[6]。

3 典型病案

患者曾某，男，37歲，2020年5月30日初診。主訴：頭皮反復起鱗屑性紅斑伴瘙癢1年余，再發加重1周?；颊咦栽V1年余前無明顯誘因頭皮起紅斑、丘疹，伴脫屑，當時未予重視，后皮疹逐漸泛發至整個頭皮、頸項部，鱗屑較厚，瘙癢加重，遂至當地醫院就診，行病理活檢術后明確診斷為“尋常型銀屑病”，先后予“阿維A、環孢素、甲氨蝶呤”等藥物治療后，皮膚癥狀可減輕，停藥后病情時有反復。1周前勞累后病情再發加重，鱗屑性紅斑再次泛發至整個頭皮及頸項部，鱗屑較厚，脫屑較多，瘙癢劇烈，易煩燥，伴口干口苦，咽部干癢不適，口氣較重，納食可，夜寐安，大便干結，小便黃。既往有“高尿酸血癥、脂肪肝、慢性咽炎”等病史。查體：形體稍胖，咽部充血。舌紅，苔黃膩，脈滑數。?？茩z查：頭皮、頸項部可見大小形態不一浸潤性紅斑，其上可見粟米至綠豆大小丘疹，斑塊肥厚，質地偏硬，上覆大量層狀銀白色鱗屑，易于刮落，頭發呈束狀發，指甲有頂針樣改變，指甲渾濁、變形、增厚，全身皮膚干燥，皮溫稍高，鈍刮試驗（+）。根據患者的癥狀、體征及舌脈，中醫辨證為血熱證，治以清熱涼血、利濕止癢。方選涼血消風散加減，具體用藥如下：生地黃20g，知母10g，荊芥10g，防風10g，牛蒡子15g，石膏20g，龍膽10g，苦參10g，白鮮皮15g，茯苓皮15g，刺蒺藜10g，當歸15g，胡麻仁10g，冬瓜皮6g，凌霄花3g，牛膝10g，甘草6g。7劑，煎服。外治予生發止癢膏外洗，日1次;每日至門診行放血療法（每日于不同皮損處及瘙癢處予梅花針叩刺微微出血）及走罐療法（大腸經、膀胱經、督脈等經絡循經絡來的方向走罐）1周以清熱涼血、通絡止癢。

2020年6月7日二診：頭皮、頸項部紅斑、丘疹較前部分消退，鱗屑明顯變薄，瘙癢減輕，口干、口苦好轉，咽部干癢較前好轉，口氣較前減輕，大便偏稀，小便可。舌紅，苔稍黃膩，脈滑。原方調整牛蒡子為10g，石膏為10g，去龍膽、胡麻，加茯苓10g，炒白術10g，山藥15g。14劑，煎服方法同前。繼續外用生發止癢膏，及繼續照前方式行放血、拔罐治療1周。

2020年6月14日三診：頭皮、頸項部紅斑、丘疹基本消退，瘙癢明顯減輕，無明顯口干、口苦，無明顯咽部不適，無明顯口氣，大小便正常。查體：心肺腹部未見異常。咽喉無充血、紅腫。舌紅，苔薄黃，脈滑。?？茩z查：頭皮、頸項部紅斑、丘疹較前基本消退，伴暗褐色色素沉著，伴少量脫屑，皮膚稍干燥，皮溫正常，余同前。囑患者口服竹黃顆粒（竹黃顆粒劑由湖南中醫藥大學第二附屬醫院制劑室生產， 批號：20020921;規格：10g/包， 每包相當于生藥含量6.25g）。主要成分為：淡竹葉、生石膏、黃芩、黃連、黃柏、梔子、漏蘆、水牛角、生地黃、柴胡、白芍、當歸、黨參、麥冬、三七等。服用方法：每日1包，沖服，每日3次，治療1月鞏固療效，清淡飲食，避免勞累和感冒，注意皮膚保濕，隨診。

按語：患者初診時因平日嗜食肥甘厚味，形體肥胖，濕熱內蘊，熱入營血，外發肌膚，故可見紅斑、丘疹，熱邪易傷津耗血，化燥生風，故可見脫屑、瘙癢，“頭為諸陽之會”，人體的經氣通過經脈、經別、皮部等聚集于頭面部，血熱上蒸于頭，故見頭皮斑塊、鱗屑較厚，瘙癢較甚;患者病程較長，且頭皮銀屑病嚴重影響患者外觀及生活質量，心情不暢，肝經不暢，郁久化熱，故易煩躁，口苦;“喉嚨者，脾胃之候也”，患者平日嗜食肥甘厚味，濕熱內蘊化火，胃火上亢至咽喉，故見口氣較重，咽喉干癢，咽部充血;熱為陽邪，易耗傷陰液，故口干，腸道失于濡潤，故可見大便干結，小便黃。舌紅，苔黃膩，脈弦滑，均為血熱證之征象。本方中生地黃、當歸清熱涼血，養血潤燥，正如“治風先治血，血行風自滅”，血熱所生之風，治以清熱涼血，瘙癢之風自滅;荊芥、防風辛散透達，疏風散邪，使風去則癢止，共為君藥。知母、石膏清熱，苦參清熱燥濕、殺蟲止癢，白鮮皮燥濕健脾，刺蒺藜祛風止癢，寓搔意治瘙癢，龍膽清熱燥濕、瀉肝膽火，共為臣藥。茯苓皮、冬瓜皮利水，且二者皆為皮類藥，達以皮治皮之功效，牛蒡子清熱解毒利咽，胡麻仁養血潤腸通便，共為佐藥。凌霄花清熱涼血，且花類藥具有輕清揚散，升浮透泄之功，吳瑭亦言“治上焦如羽，非輕不舉”，故可引藥達頭部病所，牛膝可引血熱下行，為引經藥，甘草調和諸藥，共為使藥。諸藥合用，祛邪不傷正，瀉熱不傷中，涼血且護陰，共奏清熱涼血、養血潤燥、祛風止癢之功效。外治予生發止癢膏外洗以清熱解毒、涼血止癢。并配合放血、拔罐等治療以瀉熱涼血，通絡止癢。內外合治，增強療效。復診時血熱之勢大減，仍有濕熱，則加強健脾助運之功，鞏固療效。

4 小結

頭皮是銀屑病的好發部位，頭皮部位的皮損常最先且反復發作，目前尚無根治的方法，由于頭皮部位的特殊性，目前安全、有效的治療方法較少。楊志波教授根據多年豐富的皮膚科臨床經驗，內外合治，對于治療血熱證頭皮銀屑病患者已取得較好的療效，為血熱證頭皮銀屑病的治療提供了新的治療思路。

參考文獻

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[3]李曰慶，何清湖.中醫外科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：188-191.

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[5]閆旭，石忠琪.銀屑病關節炎的治療進展[J].醫學綜述，2013，19（20）：3750-3753.

[6]中華醫學會皮膚性病學分會銀屑病專業委員會.中國銀屑病診療指南（2018完整版）[J].中華皮膚科雜志，2019，52（10）：667-695.

（收稿日期：2020-09-14 編輯：陶希睿）