劉鑫運用柴胡桂枝湯驗案舉隅

吳曉玲 鄭鑫鎣 劉鑫

摘要：劉鑫教授研讀《傷寒論》，臨床運用柴胡桂枝湯頗具心得，認為臨床凡屬太陽少陽并病，營衛不和，少陽樞機不利，均可用柴胡桂枝湯治療，體現了中醫“異病同治”的原則。臨床診療時，不拘泥于某方治某病，著眼于“證”的異同，體現辨證論治的內涵。

關鍵詞：柴胡桂枝湯;《傷寒論》;太陽少陽并病;異病同治

中圖分類號：R222.2? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：2095-5707（2021）03-0060-03

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2021.03.014? ? ? ? 開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：

Medical Examples of Liu Xins Application of Chaihu Guizhi Decoction

WU Xiao-ling1， ZHENG Xin-ying1， Instructor： LIU Xin2*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China; 2. The First Affiliated Hospital of University of South China， Hengyang 421001， China）

Abstract： Professor Liu Xin studies Shang Han Lun， and has some experience in clinical application of Chaihu Guizhi Decoction. He thinks that Chaihu Guizhi Decoction can be used in the treatment of Taiyang disease involving Shaoyang meridian， disharmony between Nutritive qi and Defensive qi， and obstruction of cardinal in Shaoyang， which embodies the principle of “same treatment for different diseases” in TCM. In clinical diagnosis and treatment， we should not only stick to a certain prescription to treat a disease， but focus on the similarities and differences of “syndrome types”， so as to truly understand the connotation of syndrome differentiation and treatment.

Key words： Chaihu Guizhi Decoction; Shang Han Lun; Taiyang disease involving Shaoyang meridian; same treatment for different diseases

柴胡桂枝湯出自《傷寒論？辨太陽病脈證并治》，“傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡加桂枝湯主之”，“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”，可看出發熱微惡寒、肢體關節煩熱疼痛、微嘔均為太陽傷寒表證未除的表現;而心下支結同小柴胡湯證脅下硬滿，為胃中滿悶感，兼有惡心欲嘔，是太陽病傳變入少陽之征象。柴胡桂枝湯，實則柴胡桂枝各半湯，其條文中疊用2個“微”字，示此證為太陽少陽并病之輕者[1]。劉鑫教授為湖南省名中醫，臨床經驗豐富，師從國醫大師熊繼柏教授，臨床常用柴胡桂枝湯治療咳嗽、咽痛、隱疹、產后發熱、痹證等辨證為太陽少陽并病之癥。認為臨床見惡寒發熱、肢體關節疼痛、嘔逆、心下滿悶等癥屬太陽少陽并病，營衛不和，少陽樞機不利，即可運用此方，但見一證便是，不必悉俱。柴胡桂枝湯原方劑量為：柴胡四兩，半夏二合半，桂枝、人參、芍藥、黃芩、生姜各一兩半，炙甘草一兩，大棗六枚。臨證視病情加減。茲結合案例，介紹如下。

1? 驗案舉隅

1.1? 咳嗽

患者，男，50歲，2018年12月14日初診。主訴：咳嗽2個月。患者近2個月經常咳嗽，咽癢則咳，咯痰不爽，無鼻塞、流涕，大小便可，口苦，背酸脹，納食可，動則汗出，夜寐可，舌淡紅邊齒痕苔薄、咽部略紅，脈微促微滑。診斷：咳嗽;辨證：營衛不和，太陽少陽并病;治則：化痰止咳，調和營衛;擬柴胡桂枝湯合止嗽散加減。處方：柴胡15 g，法半夏10 g，黨參10 g，黃芩10 g，姜黃? ?10 g，甘草10 g，桂枝15 g，白芍15 g，川貝母? ?3 g，桔梗10 g，前胡10 g，紫菀10 g，荊芥10 g，百部10 g，玄參10 g。5劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。患者服藥3劑后咳嗽明顯減輕，5劑后完全消失。

按語：咳嗽是一種常見的肺系疾病，也是肺系多種疾病的一個癥狀。《素問？咳論篇》曰：“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。”咳嗽的病因分為外感、內傷兩大類。本病患者病程已有2月余，病程較長，反復發作，兼有口苦、咽癢、汗出、背酸脹等癥。口苦為少陽證主癥之一，背脹酸痛為太陽證主癥之一，考慮為外邪入里，表里同病，辨證為營衛不和，太陽少陽并病，故擬柴胡桂枝湯合止嗽散加減化痰止咳、調和營衛。咳嗽有痰時加用川貝母化痰止咳，臨床常收益甚佳。

1.2? 咽痛

患者，女，41歲，2018年6月11日初診。主訴：咽痛7 d。患者于7 d前受涼后出現咽痛，時有咳嗽，無明顯口干口苦，納寐可，二便調，舌淡紅苔薄，脈右略弦細。查體：咽后壁紅腫。診斷：咽痛;辨證：太陽少陽并病，營衛不和;治則：調和營衛;擬柴胡桂枝湯加減。處方：桂枝10 g，白芍10 g，柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏10 g，西洋參 3 g，桔梗6 g，甘草10 g，生姜3片，大棗2枚。7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2018年6月17日二診，患者咽痛消失，時有咽癢，微有咳嗽，繼以上方7劑后痊愈。

按語：咽痛是一種常見的肺系疾病，也是肺系多種疾病的一個癥狀。咽部為肺衛之門戶，易受外邪侵襲。本病患者病程較短，以咽痛為主癥，兼見咳嗽，結合舌脈可初步判斷為太陽少陽并病，故擬柴胡桂枝湯利咽，調和營衛。桔梗既有宣肺祛痰，又有利咽之效。故本病用柴胡桂枝湯加桔梗，療效甚佳。

1.3? 隱疹

患者，女，59歲，2009年6月11日初診。主訴：反復風團樣皮疹伴疼痛半年。患者于半個月前無明顯誘因出現風團樣皮疹，散在發作，與天氣無關，口干口苦，納寐可，二便調，舌淡紅邊齒痕苔薄中微黃微厚，脈弦。查體：局部皮疹不紅。診斷：隱疹;辨證：營衛不和，濕濁內生，有化熱之勢;治則：調和營衛，清熱去濕;擬柴胡桂枝湯加減。處方：桂枝12 g，白芍12 g，柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏6 g，刺蒺藜20 g，防風10 g，苦參10 g，生姜3片，大棗2枚。7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。服用3劑后患者皮疹疼痛明顯減輕，7劑后皮疹完全消退。

按語：隱疹又稱蕁麻疹，是一種由于皮膚過敏出現瘙癢風團的皮膚病，皮疹常高出皮膚，呈紅色或蒼白色，時隱時現。《諸病源候論》曰：“邪氣客于皮膚，復逢風寒相折，則起風瘙隱疹。”隱疹多因稟賦不足，衛外不固，風邪乘虛侵襲所致;或表虛不固，風寒、風熱外襲，客于肌表，致使營衛失調而發;或飲食不節，過食肥甘厚膩，使中焦郁熱，復感風邪，內不得疏泄，外不得透達，郁于皮毛腠理而發。本病患者除皮疹外兼有口干口苦，符合《傷寒論？辨少陽病脈證并治》“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”。再結合舌脈，考慮皮疹為營衛失調、少陽樞機不利而發，舌邊齒痕苔薄中微黃微厚提示濕濁內生，有化熱趨勢，故擬柴胡桂枝湯調和營衛，加苦參、法半夏清熱燥濕，刺蒺藜、防風加強祛風解表之功。

1.4? 產后發熱

患者，女，35歲，2017年9月15日初診。主訴：產后第23天發熱。患者于生產后第23天出現發熱，體溫最高39.8 ℃，以下午、晚上明顯，惡風，身痛，咳嗽，以干咳為主，汗出，口干，惡露未盡，納寐一般，大便偏稀，小便尚可，舌淡苔薄微黃，脈細。診斷：產后發熱;辨證：外感風熱，營衛不和;治則：疏散風熱，調和營衛;擬柴胡桂枝湯合銀翹散加減。處方：桂枝10 g，白芍10 g，柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏6 g，黨參15 g，連翹6 g，桔梗6 g，牛蒡子10 g，金銀花15 g，甘草? ?6 g，生姜3片，大棗2枚。5劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2017年9月20日二診，患者仍有發熱，體溫最高38 ℃，以晚上明顯，伴汗出，口干苦，頭項痛，四肢乏力，惡露未盡，納寐可，大便可，小便黃，舌淡苔薄黃，脈細。患者外感已去，仍有營衛不和，繼以柴胡桂枝湯加敗醬草，處方：桂枝10 g，白芍10 g，柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏6 g，黨參15 g，敗醬草30 g，甘草6 g，生姜3片，大棗2枚。7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2017年9月27日三診，患者發熱已退，汗出明顯，面色少華，納食欠佳，夜寐可，二便可，舌淡紅苔薄微黃，脈沉細。患者身熱已去，肺脾氣虛，以東垣清暑益氣湯7劑益氣健脾，患者服用7劑后汗出明顯減少，納食可。

按語：產后發熱是指產褥期間出現發熱持續不退，或突然高熱寒戰，并伴有其他癥狀者。《素問？通評虛實論篇》曰：“乳子而病熱……手足溫則生，寒則死。”產后發熱多由感染邪毒、入里化熱，外邪襲表、營衛不和，陰血驟虛、陽氣外散，瘀血停滯、營衛不通所致[2]。本病患者發熱、惡風，是外感風寒，而以風邪為主之故，風邪傷衛，腠理不固，衛氣外泄，營陰不得內守，所以汗出而發熱惡風。后又有口干口苦等癥，是太陽之證傳至少陽的表現，舌淡紅苔薄微黃、脈沉細等均為外感風熱、營衛不和、太陽少陽并病的表現，故擬柴胡桂枝湯合銀翹散加減疏散風熱，調和營衛。二診患者體溫降低，已無明顯表證，繼以柴胡桂枝湯調和營衛。考慮患者惡露未盡，小便黃，或有下焦濕熱瘀阻，加敗醬草助祛瘀排膿。三診時患者已無太陽少陽病征象，改東垣清暑益氣湯調理肺脾之氣。

1.5? 痹證

患者，女，66歲，2018年10月31日初診。主訴：肩部疼痛1年。患者于1年前無明顯誘因出現肩部疼痛伴活動受限，以脹痛為主，咽干，口苦，納食欠佳，二便可，舌淡紅苔薄微黃，脈右略弦。X片示：頸椎退行性改變，左、右肩關節骨質未見明顯異常。診斷：肩痹;辨證：營衛不和;治則：調和營衛;擬柴胡桂枝湯加減。處方：桂枝15 g，白芍15 g，柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參10 g，姜黃10 g，當歸10 g，羌活10 g，生地黃30 g，蜈蚣（配方顆粒）2 g，威靈仙15 g，甘草10 g，生姜3片，大棗2枚。7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2018年11月7日二診，患者肩痛明顯減輕，咽干口苦消失，繼以上方7劑后肩痛消失。

按語：痹證是臨床常見病。《素問？痹論篇》謂“風寒濕三氣雜至，合而為痹”。患者以肩部疼痛為主癥，兼有活動受限，可診斷為痹證。肩部為太陽經所屬，口苦咽干考慮兼有少陽病，結合舌脈可判斷為太陽少陽并病，故以柴胡桂枝湯加減。本方加用羌活、姜黃、當歸，羌活祛風濕、散寒而止痛，姜黃祛風活血而止痛，當歸活血而止痛，有祛風先活血、血活風自滅之意，三藥合用有祛風除濕蠲痹之功，可治療風寒濕邪侵襲人體所引起的痹證。羌活配伍生地黃，羌活辛溫，疏風散寒、發汗解表、透利關節，生地黃甘寒，清熱滋陰、涼血止血，二者伍用，剛柔相濟，疏散而不燥烈傷正，清熱則不凝滯戀邪，共奏解表散寒、兼清內熱之功。痹證久病入絡，加蜈蚣、威靈仙兩藥行搜風通絡止痛之效。

2? 小結

柴胡桂枝湯為仲景名方，方中柴胡、黃芩清解半表半里之熱;桂枝、芍藥散邪斂汗，調肌表之營衛;生姜、大棗健脾和胃，調脾胃之營衛;半夏和胃降逆，人參、炙甘草健脾益氣。因生甘草有清熱解毒、祛痰止咳之效，臨床常改用生甘草。

以上案例中，主癥各有不同，但均有太陽少陽并病、營衛不和的表現。劉教授認為臨床凡有發熱惡寒、微嘔、肢體酸痛等太陽證癥狀，又出現口苦、咽干、咽癢、胃中滿悶感等少陽證癥狀之一，均可選用柴胡桂枝湯。著眼于“證”的異同，辨證準確，即可藥至效現。

參考文獻

[1] 李登嶺，李好，邱筱瑾.《傷寒論》“合病”“并病”小議[J].河南中醫，2018，38（6）：811-813.

[2] 馬寶璋，齊聰.中醫婦科學[M].3版.北京：中國中醫藥出版社，2012： 205-208.

（收稿日期：2020-08-22）

（修回日期：2020-09-09;編輯：魏民）