迷你臨床演練評估在腫瘤專科醫師規范化培訓中的應用*

王 鵬,江曉華,耿浩非,舒易方,謝贛豐,李建軍

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院腫瘤科，重慶 400038)

專科醫師規范化培訓是醫學教育的重要組成部分，經過多年的發展和進步，已成為國際公認的醫學教育制度[1]。為提高醫療衛生服務水平，建立和完善專科醫師規范化培訓培養體系，2015年12月國家衛健委發布《關于開展專科醫師規范化培訓制度試點的指導意見》，到2020年將在全國初步建立統一、規范的專科醫師培訓制度，與住院醫師規范化培訓制度一起形成完整的醫學教育體系[2]。近年來腫瘤發病率、病死率逐年攀升，嚴重威脅居民健康，并帶來沉重負擔。腫瘤學發展日新月異，新藥、新技術不斷出現，診治模式由普通對癥治療向個體化和精確化方向發展，如何更有效地培養出優秀的腫瘤學專科人才是急需解決的問題[3-4]。本院作為重慶市首批住院醫師和專科醫師規范化培訓基地，在專科醫師培訓過程中引入迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)作為臨床綜合能力考核與評價工具，旨在為專科醫師規范化培訓累積經驗，探索并建立適合精準醫療背景下的腫瘤學專科醫師培養體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年10月在本院腫瘤科參加專科醫師規范化培訓的52名醫師為研究對象，分為對照組和試驗組，每組26人。對照組：男10人，女16人，平均年齡(25.5±2.1)歲；試驗組：男11人，女15人，平均年齡(24.8±1.6)歲。兩組學員性別、年齡、學歷、工齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有研究對象對本研究內容均已知情同意。

1.2 方法

1.2.1Mini-CEX 量表

參考英文版Mini-CEX量表，根據專科醫師培訓教學大綱要求，結合腫瘤科臨床工作特點，制訂本科室Mini-CEX量表和評分標準。包括病史采集、體格檢查、臨床診斷、溝通技能、人文關懷、組織效能、整體表現7個方面的內容。專科醫師在接受測評時，教師對其表現按照各項對應指標進行評分，采用9分制評分：1～3分為未達標，4～6分為合格，7～9分為優秀。

1.2.2研究方法

首先對參加培訓的教師和學員進行Mini-CEX培訓，教師了解Mini-CEX特點、細則及考評標準，確保考核科學、規范和公正。學員熟悉Mini-CEX各項細則、考核流程。主要選擇腫瘤科常見病種診斷與治療作為教學案例，如鼻咽癌、肺癌、喉癌、食道癌、胃癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌等。Mini-CEX 考核由1名考官和1名學員在真實診療環境中(住院部病房或者急診室)進行。對照組采用傳統教學方法，包括專題小講座、教學查房、病例討論等，教學查房包含詢問病史、查體、制訂和更改治療方案及講解最新國內外前沿進展；開始進行傳統考核，第8周行Mini-CEX考核。試驗組采用傳統教學結合Mini-CEX，對學員在臨床上進行實踐教學指導；第 2、4、6、8周行Mini-CEX考核。考核時間控制在15～20 min，學員對患者進行診療與交流時，帶教教師觀察學員與患者之間的互動，可在診療過程中即時點評和指導，考評結束后，老師進行現場實時反饋，反饋時間5～10 min。

1.2.3Mini-CEX量表應用的教學效果評價

試驗組學員第8周考評結束后行反饋問卷調查。包括:使用Mini-CEX能否改善教師和學生、醫生和患者的關系，明確學習目標，問題及時得到反饋，提高學習積極性和臨床技能等。選項分為能、一般、不能3個等級。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 不同時間試驗組學員Mini-CEX考核成績比較

與第2、4、6周比較，試驗組學員在第8周Mini-CEX各項考核成績明顯提升，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 不同時間試驗組學員Mini-CEX考核成績比較分)

2.2 兩組學員第8周Mini-CEX考核成績比較

第8周時，試驗組各項考核成績均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組第8周Mini-CEX考核成績比較分)

2.3 Mini-CEX應用效果評價

本研究共發放調查問卷26份，回收有效問卷26份，有效回收率100%。結果顯示，大部分試驗組學員認為傳統教學結合Mini-CEX模式能夠改善教師和學生、醫生和患者的關系，激發學習興趣，提高臨床技能，及時發現自己的優點和缺點等，見表3。

表3 試驗組學員對傳統教學結合Mini-CEX模式應用效果評價[n(%)]

3 討 論

專科醫師規范化培訓是促進學科發展和專科人才培養的必經之路，歐美等發達國家已經建立了完善的腫瘤專科醫師培訓體系[5]。我國腫瘤專科醫師培訓存在重視程度不夠、培訓基地不成規模、管理不規范、醫師能力不足等問題[6]。醫師培訓主要依賴于傳統教學方法，都是老師帶教，學生模仿的“師帶徒” 為原型，雖取得不錯的效果，但仍有不足之處，此被動式教學，束縛了學生的獨立思考和創新能力，并缺乏有效評價體系等，不能真實反映專科醫師的臨床綜合能力[7-8]。因此，需要尋找一種行之有效，實用性強又能真實反映專科醫師臨床能力的評估方法。

Mini-CEX是1995年NORCINI等[9]在傳統的CEX基礎上開發用于評估年輕醫師的臨床知識和技能掌握情況，兼具評估與反饋的功能，該量表具有可行性強和信效度高，能在門診、急診或住院工作中進行。2001年美國內科醫學委員會推薦Mini-CEX作為臨床能力評估工具，美國等國家將Mini-CEX作為臨床實踐能力、人文素養和溝通技能等的考核工具[10-11]。董靖竹等[12]把Mini-CEX與客觀結構化臨床考察(OSCE)相結合的考核體系應用于臨床研究生的考核，發現其可提高醫學生的臨床綜合能力。AL-JEWAIR等[13]研究顯示，通過Mini-CEX培訓的口腔科醫師在面談技能、臨床檢查、專業精神、臨床判斷、咨詢、組織和綜合能力等方面均得到提升，提示Mini-CEX是口腔醫師教育中一種潛在有效的方法。BERENDONK等[14]把Mini-CEX運用到婦產科、兒科和外科住院醫師和實習醫師的培訓考核中，提示Mini-CEX可用于不同領域的臨床能力評估，能提高醫患溝通技能，減少醫患糾紛。

本研究結果表明，試驗組學員第8周時病史采集、體格檢查、臨床診斷、溝通技能、人文關懷、組織效能、整體表現成績均明顯優于第2、4、6周，說明學員在通過傳統教學結合Mini-CEX培訓后，學員各臨床能力均有提高。腫瘤科患者很多存在焦慮、抑郁等問題，擔心腫瘤復發或轉移，因此溝通技巧和人文關懷能力尤其重要，通過Mini-CEX培訓后，學員提高最明顯的是溝通技能、人文關懷、組織效能的能力。本研究通過進一步比較發現，試驗組第8周各項成績均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明傳統教學結合Mini-CEX的培訓方式更有效。傳統教學方式主要是教師講解，學員被動地看、聽、記憶，學員不容易理解，死板的記憶疾病的臨床表現、治療方案等。然而傳統教學與Mini-CEX結合，在學習的過程中，不斷地通過Mini-CEX考核，及時發現問題，解決問題，學員主動學習，臨床能力不斷提高。通過問卷調查的方式反饋學員對Mini-CEX的效果評價，大部分學員認為Mini-CEX能提高學習積極性、臨床技能、及時發現自己的優點和缺點，少數學員認為加重他們的學習負擔、不能改善和老師的關系、臨床技能沒得到較大提升。原因可能與Mini-CEX容易受到疾病的難易程度和教師的主觀影響，因此在考核過程中應挑選適宜的疾病，教師應該做到公平和公正。

目前，國內Mini-CEX主要應用于實習醫師、住院醫師規范化培訓中，已取得明顯的效果，但專科醫師培訓尚處于試點階段，未形成完整的體系，引入Mini-CEX參與專科醫師培訓教學報道較少[15]。本研究中，傳統教學結合Mini-CEX的培訓方式，學員在病史采集、體格檢查、臨床診斷、溝通技能、人文關懷、組織效能、整體表現等各方面的能力均獲得了明顯提高，并且針對測評結果可進行及時反饋，這種評估體系改善了傳統教學的被動學習方式，提高了臨床教學質量。由于不同教師間認知水平的差異和客觀環境因素會影響教師評分結果，客觀評分一致性是目前Mini-CEX考核亟須解決的問題，因此需加強對臨床教師的培訓，對測評項目內容定義及評分標準有更準確地把握[16]。本研究存在一定的局限性，只在一個單學科中進行，樣本量較少，學員評估時間較短，次數有限。以后還需進一步擴大研究對象，延長評估時間，改進主觀項目的評分，才能更全面地評價Mini-CEX在專科醫師培訓中的應用效果。

Mini-CEX作為一種重視知識和技能并及時反饋的測評工具，能對學生的能力進行直觀地評估，是教學評估體系中的重要組成部分。應用于腫瘤專科醫師的培訓中，可全面提高專科醫師的臨床能力和綜合素質，有助于提高醫療質量，為患者提供更優質的服務，值得在專科醫師培訓中推廣和應用。