橋延部腫瘤顯微外科手術(shù)后神經(jīng)源性肺水腫6例分析

郭陽陽，石廣志，張錚，徐明，周建新

神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema，NPE)是指在無原發(fā)性心、肺、腎等疾病的情況下，由于顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起顱內(nèi)壓急劇增高，而發(fā)生的一種嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，以急性肺水腫為特征性臨床表現(xiàn)[1-2]。通常起病急，進(jìn)展快，缺乏早期、特異性的診斷及治療手段，病死率很高，但早期恰當(dāng)?shù)闹委熗ǔ；謴?fù)迅速[3-4]。許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病都可導(dǎo)致NPE的發(fā)生，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、創(chuàng)傷性顱腦損傷、大面積腦梗死、脊髓損傷、癲癇發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦膜炎、多發(fā)性硬化等[2]。而有關(guān)橋延部腫瘤顯微外科手術(shù)后合并NPE的病例報(bào)道較少，難以從中尋找診斷、治療的相關(guān)規(guī)律。現(xiàn)對(duì)筆者治療的6例橋延部腫瘤顯微外科手術(shù)后NPE患者臨床資料進(jìn)行總結(jié)及分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2018年1月—2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治6例患者，其中男2例，女4例；兒童1例(9歲)，成人5例(年齡37～60歲)。4例患者術(shù)前無合并癥，1例患者術(shù)前合并糖尿病、高血壓及右側(cè)腎切除后，1例患者既往乳腺癌病史。6例患者術(shù)前均出現(xiàn)顱內(nèi)高壓或后組顱神經(jīng)受侵的癥狀，其中術(shù)前吞咽困難及飲水嗆咳者3例，行走不穩(wěn)3例，頭暈、頭痛5例，肢體麻木1例，吐字不清1例。6例患者均于全麻下行顱內(nèi)腫物切除術(shù)，術(shù)中常規(guī)行電生理監(jiān)測(cè)，手術(shù)時(shí)間4～6 h，失血量100～400 ml。患者手術(shù)病理結(jié)果為血管母細(xì)胞瘤4例(WHOⅠ級(jí))，室管膜瘤1例(WHO Ⅱ級(jí))，髓母細(xì)胞瘤1例(WHO Ⅳ級(jí))，見表1。

1.2 NPE診斷依據(jù)[1](1)雙側(cè)肺部浸潤性病變；(2)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<200 mmHg；(3)除外左心房高壓；(4)存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；(5)除外其他導(dǎo)致急性呼吸系統(tǒng)疾病或急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的常見原因(如誤吸、大量輸血、膿毒癥等)。

1.3 臨床表現(xiàn) 6例患者入ICU時(shí)均帶氣管插管，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)8～19分，其中15分以上者1例。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)8～10分，除1例兒童患者神志不清外，其余成人患者均神志清楚。4例患者于術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)心率、血壓及空腹血糖(術(shù)中補(bǔ)液均使用乳酸鈉林格液)明顯高于基礎(chǔ)值。NPE發(fā)生時(shí)間為術(shù)后2～7 d，其中4例發(fā)生在術(shù)后第4天。所有患者均有發(fā)熱(37.9～38.7℃)，且表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥，呼吸窘迫，氧合指數(shù)<200 mmHg，其中2例患者氧合指數(shù)低于100 mmHg。聽診雙肺可聞及明顯的濕啰音。其中1例患者術(shù)后后組顱神經(jīng)損傷明顯，患者出現(xiàn)呼吸障礙，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)；3例患者在NPE病程后期合并肺部感染，見表1。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 NPE診斷當(dāng)天，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)多處于正常范圍或輕度升高，降鈣素原(procalcitonin，PCT)均未見明顯升高。6例患者痰液均呈白色稀薄狀，痰細(xì)菌學(xué)檢查均為陰性，血?dú)夥治鲲@示無二氧化碳蓄積。血漿白蛋白(albumin，Alb)水平降低(22.8～34.7 g/L)，見表1。

1.5 影像學(xué)檢查 NPE患者胸部X線檢查表現(xiàn)為雙側(cè)肺野的透光度下降，雙肺滲出性改變。胸部CT檢查示雙肺多發(fā)病灶，病灶呈大片狀及斑片狀，大小不一，兩側(cè)病灶分布基本對(duì)稱，見表1。

表1 橋延部腫瘤顯微外科術(shù)后6例NPE患者的臨床資料

1.6 治療與轉(zhuǎn)歸 采取的主要治療方法包括：(1)降低顱內(nèi)壓，常規(guī)采用甘露醇脫水及激素減輕腦水腫，部分腦水腫嚴(yán)重患者加用白蛋白及速尿(呋塞米)。(2)改善氧合，所有患者均術(shù)后保留氣管插管，予機(jī)械通氣及階梯性增加呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)改善氧合。6例患者PEEP設(shè)置峰值8～18 cmH2O，較高PEEP支持條件下未見氣壓傷等不良結(jié)局。(3)液體治療，監(jiān)測(cè)24 h出入量、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)及腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)等，在保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及腦灌注的基礎(chǔ)上避免液體過負(fù)荷。(4)抗感染治療，NPE患者易合并肺部感染，有感染證據(jù)時(shí)，即予以有效抗感染治療。(5)營養(yǎng)，患者術(shù)后合并NPE，導(dǎo)致機(jī)體能量代謝增多，需保證能量供給，保證熱氮比。低白蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓降低，會(huì)進(jìn)一步加重肺水腫，故需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血漿白蛋白，及時(shí)予以補(bǔ)充。(6)其他，糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡及其他對(duì)癥治療。

轉(zhuǎn)歸：本組6例患者全部治愈出院。5例患者行氣管切開術(shù)，1例患者拔管成功。6例患者機(jī)械通氣時(shí)間5～29 d，平均15.8 d;6例患者ICU住院時(shí)間11～62 d，平均29 d。

2 討 論

NPE與ARDS臨床表現(xiàn)相似，但無心源性或肺源性功能障礙[1-3,5]。關(guān)于NPE的發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，多數(shù)認(rèn)為常見的觸發(fā)因素是顱內(nèi)壓突然升高，導(dǎo)致腦血流量的整體下降或NPE觸發(fā)區(qū)的局部缺血。關(guān)于NPE的觸發(fā)區(qū)，一般認(rèn)為包括下丘腦和延髓，尤其是A1和A5區(qū)。其中A1區(qū)位于延髓腹外側(cè)，由一群富含兒茶酚胺的神經(jīng)元組成；A5區(qū)位于延髓上部[3,5-6]，本組6例橋延部腫瘤手術(shù)區(qū)域即位于或鄰近NPE觸發(fā)區(qū)。損傷A1區(qū)或A5區(qū)均可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，兒茶酚胺大量釋放。釋放的兒茶酚胺一方面使體循環(huán)、肺循環(huán)血管收縮，導(dǎo)致血壓異常升高和肺靜水壓升高；另一方面大量釋放的兒茶酚胺可通過直接損傷肺部或釋放大量細(xì)胞因子，導(dǎo)致肺通氣/血流比失調(diào)和肺毛細(xì)血管通透性升高，血漿蛋白外滲，導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生[6-7]。

關(guān)于NPE的發(fā)病時(shí)間及病程，有文獻(xiàn)報(bào)道NPE發(fā)生可分為早期和延遲，且癥狀通常在發(fā)病后48～72 h內(nèi)消失[8]。而本組6例NPE患者的發(fā)生時(shí)間為術(shù)后2～7 d，且病程較長(zhǎng)(4～14 d)，這或許是中樞神經(jīng)系統(tǒng)橋延部局部損傷與彌漫性損傷(SAH、顱腦傷創(chuàng)等)并發(fā)NPE的病例特點(diǎn)的不同之處。

臨床表現(xiàn)方面，本組病例的肺部病變特征與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-10]。但在神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)方面，除1例兒童患者神志不清外，其余5例成年患者在并發(fā)NPE時(shí)均神志清楚，這有別于既往文獻(xiàn)中NPE患者多為神志昏迷的描述(可能與既往NPE多在嚴(yán)重顱腦損傷或SAH等患者中進(jìn)行報(bào)道有關(guān))[10-12]。故對(duì)此類病例來說，提示臨床醫(yī)生不應(yīng)根據(jù)患者的神志來評(píng)估其發(fā)生NPE的危險(xiǎn)性。橋延部腫瘤患者常合并嗆咳及吞咽反射異常，易發(fā)生術(shù)后肺部感染，臨床醫(yī)生需根據(jù)患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查與NPE進(jìn)行仔細(xì)鑒別。若未及時(shí)準(zhǔn)確診斷NPE，僅單純進(jìn)行抗感染治療，則往往效果不佳，導(dǎo)致NPE病程延長(zhǎng)[13]。

及時(shí)正確的治療是改善NPE預(yù)后的關(guān)鍵。除了積極治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病，還應(yīng)改善氧合、有效減少肺水腫、積極控制感染。在通氣策略方面，適當(dāng)增加PEEP可有效擴(kuò)張小氣道和肺泡，增加肺泡內(nèi)壓力，抑制毛細(xì)血管滲漏，減輕肺水腫；同時(shí)PEEP可防止肺泡陷閉，增加功能殘氣量，改善氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，有效降低患者病死率[14]。關(guān)于PEEP過高導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高進(jìn)而影響腦灌注壓的問題，也有研究結(jié)果表明，PEEP增加至15 cmH2O時(shí)對(duì)腦灌注壓無影響[3]。在本組患者中，PEEP設(shè)置的峰值范圍為8～18 cmH2O，在較高PEEP支持條件下未見氣壓傷、腦灌注降低等不良結(jié)局。液體治療對(duì)NPE的改善也至關(guān)重要，對(duì)NPE患者進(jìn)行出入量監(jiān)測(cè)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，可在保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及改善腦灌注的前提下，盡量減少循環(huán)液體負(fù)荷，減輕肺水腫。有學(xué)者對(duì)并發(fā)NPE的神經(jīng)重癥患者進(jìn)行脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse indicator continous cadiac output,PiCCO)監(jiān)測(cè)，結(jié)果認(rèn)為不增加或降低血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index,EVLWI)是有效減少和防止肺水腫的重要治療方向[13，15]。提高血漿ALB有利于增加循環(huán)血膠體滲透壓，減輕肺水腫，故對(duì)NPE患者還需注意血漿白蛋白的監(jiān)測(cè)及補(bǔ)充。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

郭陽陽：病例數(shù)據(jù)收集，分析數(shù)據(jù)，論文撰寫；石廣志：提出研究思路，論文審核；張錚、徐明、周建新：資料整理，論文修改