支氣管鏡治療兒童肺炎支原體肺炎臨床觀察及黏液栓形成的危險因素

吳會芳 張景麗 劉曉娟 吳曉杰 張中平 段晨初

河北省兒童醫院呼吸三科,石家莊050031

近年來兒童難治性及重癥肺炎支原體肺炎發病率逐漸增加,給臨床治療帶來困難。隨著支氣管鏡技術應用于臨床,支氣管鏡已成為難治性及重癥肺炎支原體肺炎診斷及治療的重要手段之一。支氣管鏡可以直接到達病變局部,清理痰栓,減少阻塞,減輕炎癥反應,改善預后。急性期肺炎支原體肺炎支氣管鏡下相對特征性的表現為管腔內黏稠分泌物增多,造成堵塞,嚴重者可見支氣管塑形分泌物栓阻塞氣道[1],如治療不及時可致使患者產生肺不張、肺實變等嚴重并發癥,增加治療難度,嚴重者影響患兒生命健康[2]。有研究指出支氣管黏液栓可能成為肺炎支原體肺炎治療困難的重要因素之一[3]?，F回顧性分析收治的肺炎支原體肺炎患兒的臨床資料,探討支氣管鏡治療在兒童肺炎支原體肺炎的作用,并分析肺炎支原體肺炎伴黏液栓形成的相關危險因素,為其臨床診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇河北省兒童醫院2017年5月至2019年3月收治的268例肺炎支原體肺炎患兒作為研究對象,按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組,各134例。對照組中男74例,女60例,年齡范圍為3～9歲,平均年齡(5.36±0.32)歲,病程范圍為6～26 d,平均病程(5.14±0.29)d；觀察組中男67例,女67例,年齡范圍為2～10歲,平均年齡(5.42±0.29)歲,病程范圍為6～28 d,平均病程(5.21±0.35)d,2組患者在年齡、性別、病程等一般資料方面差異無統計學意義,具有可比性。根據觀察組預后是否并發支氣管黏液栓,將其分為黏液栓組(n＝44)和非黏液栓組(n＝90)2個亞組。

1.2 納入和排除標準 納入標準:(1)符合兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)中關于肺炎支原體肺炎的臨床診斷標準者；(2)觀察組患兒均有支氣管鏡治療指征；(3)臨床資料完整,方便追蹤隨訪者；(4)患兒及家屬同意并簽署知情協議書。排除標準:(1)合并糖尿病、免疫功能缺陷及腫瘤等基礎疾病者；(2)合并其他病毒及細菌感染者；(3)合并嚴重心肝腎功能障礙者；(4)合并血液系統疾病者；(5)認知功能障礙者；(6)合并先天性心臟病、支氣管擴張及早產者；(7)依從性差,中途退出者。

1.3 方法 對照組患兒給予常規大環內酯類抗菌藥物序貫治療以及支持、對癥治療,療效相對不好者,給予2 mg·kg-1·d-1甲潑尼龍靜脈滴注治療。觀察組患兒給予支氣管鏡治療,均采用局部麻醉的方法,術前半小時靜推咪達唑侖0.1～0.3 mg/kg,阿托品0.01～0.03 mg/kg,以鎮靜和減少呼吸道分泌物。2%利多卡因2 ml鼻腔及咽喉部表面麻醉。根據患兒年齡、體質量選擇使用OlympusBF-3C40(外徑3.6 mm,內徑1.2 mm)支氣管鏡或OlympusBF-XP260F(外徑2.8 mm,內徑1.2 mm)支氣管鏡,應用“邊麻邊進”的原則利多卡因氣管內黏膜表面局部麻醉方法進行支氣管鏡手術?；純喝⊙雠P位,經鼻插入到達氣管、支氣管各段、部分亞段開口,仔細觀察各肺段支氣管管腔、開口情況及黏膜外觀。按需進行支氣管內膜刷檢、支氣管肺泡灌洗等檢查及治療。當支氣管鏡進入病變部位以后,對病變肺段采用37℃的生理鹽水進行灌洗,對于難以清除的黏液栓采用活檢鉗或者毛刷對其進行清除。

1.4 觀察指標 收集所有患兒的病歷資料,包括性別、年齡、C反應蛋白恢復正常時間、白細胞恢復正常時間、住院時間、熱程、首次支氣管鏡檢查時間、發病至使用抗生素時間、中性粒細胞比例、有無胸腔積液、D-二聚體以及入院首次白細胞計數等一般資料,肺部CT對患者治療前及治療4周后肺部實變吸收面積進行測定(若肺部影像學吸收面積≥90%,則不再進行下一次隨訪)。采用酶聯免疫吸附法對肺泡灌洗液中血栓素B2(thromboxane B2,TXB2)水平進行測定,試劑盒購于上海鈺博生物科技有限公司,操作方法嚴格按照說明書執行。

1.5 統計學分析 采用統計學專用軟件SPSS 20.00對上述資料進行整理分析。計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗。計數資料以例數(百分數)表示,行χ2檢驗。采用多因素logistic回歸法對肺炎支原體肺炎患兒并發支氣管黏液栓危險因素進行分析,通過繪制受試者工作特征曲線對相關指標對肺炎支原體肺炎患兒并發支氣管黏液栓的預測價值進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒實驗室指標變化 觀察組患兒C反應蛋白恢復正常時間、白細胞恢復正常時間、住院時間以及熱程均明顯短于對照組(t值分別為15.800、18.005、13.158、19.956,P值 均＜0.05)。見表1。

表1 2組患兒實驗室指標變化(d,±s)

表1 2組患兒實驗室指標變化(d,±s)

組別 例數 C反應蛋白恢復正常時間 白細胞恢復正常時間 住院時間 熱程對照組 134 10.25±2.09 8.45±1.62 16.85±3.08 7.95±1.69觀察組 134 6.59±1.68 5.18±1.34 12.08±2.85 4.52±1.05 t值 15.800 18.005 13.158 19.956 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 2組患兒治療后肺部實變吸收面積變化 2組患兒治療4周后肺部實變吸收面積差異有統計學意義(χ2＝59.501,P＜0.05)。見表2。

表2 2組患兒治療4周后肺部實變吸收面積變化[例(%)]

2.3 黏液栓組和非黏液栓組臨床資料比較 本研究觀察組共納入134例患兒,其中黏液栓組44例,非黏液栓組90例。黏液栓組發病的平均年齡、熱程、合并胸腔積液的比例、TXB2與D-二聚體的水平均高于非黏液栓組(P值均＜0.05)；2組患兒性別、入院首次白細胞計數、中性粒細胞比例、發病至抗生素使用時間、首次支氣管鏡檢查時間比較差異無統計學意義。見表3。

表3 黏液栓組和非黏液栓組臨床資料比較

2.4 肺炎支原體肺炎患兒并發支氣管黏液栓危險因素分析 以是否并發支氣管黏液栓為應變量,以年齡、熱程、TXB2、D-二聚體、胸腔積液為自變量,行多因素logistic回歸分析。結果顯示,年齡大(P＝0.031)、熱程長(P＝0.019)、TXB2高(P＝0.010)、D-二聚體高(P＝0.011)及有胸腔積液(P＝0.004)為黏液栓形成的獨立危險因素。見表4。

表4 肺炎支原體肺炎患兒并發支氣管黏液栓危險因素分析

2.5 肺炎支原體肺炎患兒并發支氣管黏液栓預測指標的受試者工作特征曲線分析 繪制TXB2和D-二聚體的受試者工作特征曲線,結果顯示TXB2和D-二聚體的曲線下面積分別是0.902、0.816。見圖1。

圖1 血栓素B2和D-二聚體的受試者工作特征曲線

3 討論

肺炎支原體肺炎經過常規藥物治療后部分患兒仍可能會出現氣胸、胸腔積液及壞死性肺炎等,甚至造成閉塞性支氣管炎以及支氣管擴張等后遺癥。支氣管鏡可直接對病變部位進行肺泡灌洗及介入治療,可以清除部分病原及有毒代謝產物,在短時間內大量分泌物被清除,使被分泌物阻塞的呼吸道恢復通暢,對肺部通氣改善效果較佳[4],使肺炎支原體肺炎的大片陰影面積快速吸收,明顯縮短肺部炎癥的吸收時間,使療效得到大幅度提高[5]。本研究比較了兒童支氣管鏡輔助治療與單用藥物治療肺炎支原體肺炎的效果,結果顯示輔以支氣管鏡治療的觀察組患兒的C反應蛋白恢復正常時間、白細胞恢復正常時間、住院時間以及熱程均短于對照組,治療4周后2組肺部實變吸收面積比較差異有統計學意義,提示支氣管鏡對肺炎支原體肺炎患兒能夠明顯改善臨床實驗室指標、縮短病程、加速病灶吸收等。與石穎玉等[6]的研究結果相符合。

經支氣管鏡檢查觀察急性期肺炎支原體肺炎患者的氣道黏膜可出現不同程度的損傷,如黏液性分泌物增多、縱行皺褶、充血腫脹以及黏膜粗糙,嚴重者出現黏液栓阻塞管腔,支氣管管腔遠端狹窄或閉塞。本研究納入的134例肺炎支原體肺炎患兒急性期行支氣管鏡檢查,其中黏液栓組有44例,非黏液栓組有90例,通過對黏液栓組與非黏液栓組的比較,從年齡、熱程等10個可能相關因素中發現TXB2、D-二聚體、熱程、胸腔積液以及年齡與肺炎支原體肺炎患兒黏液栓形成有關。而2組的性別、首次白細胞計數、中性粒細胞比例、發病至抗生素使用時間、首次支氣管鏡檢查時間差異均無統計學意義,說明黏液栓的形成可能與上述因素無關。

有研究[7]報道肺炎支原體肺炎并發黏液栓的形成可能與患兒性別、年齡無關。但是本研究中黏液栓組患兒平均發病年齡高于對照組,年齡大是肺炎支原體肺炎患兒并發支氣管黏液栓的危險因素。這可能是由于與年齡較小的患兒相比,年長兒免疫功能相對較完善,免疫應答反應更為強烈,會對患兒氣道黏膜產生一定程度的損傷,有助于形成黏液栓[8-9]。與牟丹丹等[10]的研究相符合。

本研究發現熱程較長也是肺炎支原體肺炎患兒并發支氣管黏液栓的重要危險因素?；純洪L期發熱提示其體內炎癥未得到有效的控制,支原體感染會造成多種細胞因子釋放以及多種炎性細胞浸潤,浸潤的炎性細胞會促使氣道壁水腫狹窄以及氣道上皮細胞通透性增加,外加細胞因子的大量釋放,會逐漸促進杯狀細胞增生,造成支氣管上皮細胞數量相對減少,體內分泌物難以順利排出,最終致使黏液栓的形成[11-12]。

D-二聚體是機體凝血纖溶系統中的重要指標,其水平高低可反映患者病情的嚴重程度。肺炎支原體肺炎患兒由于感染、缺氧、酸中毒等損傷血管內皮細胞,易發生凝血纖溶功能障礙,D-二聚體升高,血液處于高凝狀態,局部氣道黏膜微循環發生障礙,支氣管黏膜產生損傷,增加氣道黏膜通透性,氣道纖毛-黏膜系統功能降低,增加內分泌黏液的合成,最終致使黏液栓的形成[13-14]。本研究發現黏液栓組D-二聚體水平高于非黏液栓組,表明D-二聚體可作為判斷肺炎支原體肺炎并發黏液栓形成的指標,D-二聚體預測黏液栓形成的曲線下面積最大為0.816,其診斷準確度中等。

TXB2是機體重要的血管收縮劑,是一種重要的炎癥介質,在炎癥過程以及組織損傷的發生中起著重要的作用[15],參與多種炎癥和免疫反應。TXB2不但可以引起氣道以及血管平滑肌的收縮,還可致使血小板聚集,增加機體氣道反應性[16]。另外,TXB2還可增加患者血管滲透性以及氣道分泌物,從而致使氣道炎癥反應的增加,形成氣道黏液栓[17]。本研究結果發現黏液栓組肺泡灌洗液中TXB2水平明顯高于對照組,這提示了肺炎支原體肺炎患兒氣道黏液栓的形成可能與其體內TXB2水平升高相關。因此TXB2可作為肺炎支原體肺炎患兒黏液栓形成的危險因素之一。TXB2預測黏液栓形成的曲線下面積最大為0.902,其診斷準確度較高。

當肺部炎癥控制不理想時,肺部炎性滲出增多可導致胸腔積液。本文研究結果表明黏液栓組胸腔積液的發生率高于非黏液栓組。logistic回歸結果提示胸腔積液也是肺炎支原體肺炎患兒并發支氣管黏液栓的重要危險因素。

綜上所述,支氣管鏡治療肺炎支原體肺炎療效顯著,建議在常規藥物治療同時積極行支氣管鏡輔助治療。肺炎支原體肺炎患兒并發支氣管黏液栓與其TXB2高、D-二聚體高、熱程長、有胸腔積液以及年齡大關系密切,提示黏液栓堵塞氣道可能性越大,具有重要的臨床應用意義,從而為臨床醫師的診治提供線索,及時行支氣管鏡檢查及治療,減少遠期并發癥的發生,改善患兒預后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突