硬質支氣管鏡和球囊分別聯合針形電刀及二氧化碳冷凍治療瘢痕性插管后氣管狹窄的有效性及安全性

張楠 陶梅梅 周云芝 馬洪明 王智娜 高鴻 王洪武

應急總醫院呼吸與危重癥醫學科,北京100028

插管后氣管狹窄(postintubation tracheal stenosis,PITS)是良性氣道狹窄最常見的原因之一,患者主要臨床表現為與狹窄程度相關的吸氣性呼吸困難,嚴重者可引起窒息死亡[1]。隨著臨床診療技術的發展,目前支氣管鏡下介入治療已成為處理PITS的主要手段[2]。機械擴張是治療瘢痕性氣道狹窄的常見有效方法,近期效果較好,但因局部組織不斷增生、修復,極易發生再狹窄,因此經常與二氧化碳冷凍、針形電刀、黏膜下藥物注射等聯合使用,降低再狹窄發生[3-4]。球囊和硬質支氣管鏡擴張作為2種常見的技術,在臨床上均可降低再狹窄的發生,但目前很少研究比較2種方法對再狹窄的療效。因此,本文總結應急總醫院呼吸與危重癥醫學科就診的PITS患者的臨床資料,探討并比較2種擴張手段的有效性及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2017年1月至2019年12月應急總醫院呼吸與危重癥醫學科就診的PITS患者52例。入組標準:(1)年齡≥18歲；(2)為瘢痕性狹窄；(3)管腔狹窄50%以上；(4)本次治療前1個月內未接受任何氣道下治療；(5)臨床資料完整。排除標準:(1)存在氣管管腔軟化；(2)存在嚴重心律失常、急性心肌缺血、難以控制的高血壓危象；(3)嚴重臟器功能不全；(4)血小板＜60×109/L；(5)凝血功能障礙。患者分為球囊擴張聯合針形電刀及二氧化碳冷凍組(簡稱球囊組),硬質支氣管鏡聯合針形電刀及二氧化碳冷凍組(簡稱硬鏡組)。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.2 研究儀器與設備 日本Olympus BF290電子支氣管鏡(外徑4.9 mm及5.9 mm),美國Boston公司生產的球囊擴張導管,庫蘭公司生產的二氧化碳冷凍儀,日本Olympus公司生產的針形電刀,德國Karl Storz公司生產的硬質支氣管鏡。

1.3 方法

1.3.1 術前準備及麻醉方式 所有患者術前均常規行血常規、凝血功能、肝腎功能、血氣分析及心電圖檢查,并行頸胸部薄層掃描及氣道三維重建。硬質支氣管鏡均給予肌松及全身麻醉,球囊擴張一般給予局部麻醉聯合靜脈鎮靜鎮痛,極度呼吸困難且治療操作風險大的患者給予全身麻醉及喉罩通氣[5]。

1.3.2 治療方法 (1)球囊組:先使用可彎曲電子支氣管鏡進行常規檢查,結合頸胸部CT選擇球囊的大小和型號。先用針形電刀“十”字切開瘢痕狹窄,經支氣管鏡將球囊送至狹窄段,擴張1 min后間隔1 min再次擴張,共擴張3次(圖1～3)。使用二氧化碳冷凍凍取游離瘢痕組織,將二氧化碳冷凍探針置于燒灼處凍融1 min,然后解凍,循環凍融2次。(2)硬鏡組:使用可彎曲支氣管鏡引導硬質支氣管鏡(7.5#)鏡鞘插入氣管,將鏡鞘前端置于狹窄上方。先用針形電刀“十”字切開瘢痕狹窄,再將硬質氣管鏡緩慢柔和通過狹窄段,擴張3 min后退硬鏡(圖4～6)。使用二氧化碳冷凍凍取游離瘢痕組織,并將二氧化碳冷凍探針置于燒灼撕裂處凍融1 min,然后解凍,循環凍融2次。每周重復治療1次,共4次。如治療間隔期間出現再狹窄,根據患者癥狀進行額外支氣管鏡下處理,球囊組患者仍然采用球囊擴張,硬鏡組患者仍然采用硬鏡擴張,并記錄額外介入治療次數至6個月。

圖1 氣管瘢痕狹窄 圖2 氣管狹窄段球囊擴張過程中 圖3 氣管狹窄段球囊擴張后 圖4 氣管瘢痕狹窄 圖5 硬質支氣管鏡擴張通過狹窄段 圖6 氣管狹窄段硬質支氣管鏡擴張后

1.3.3 療效評價 在2組患者治療前、初次治療后1個月(近期療效)和隨訪期第6個月(遠期療效)分別對狹窄段氣道直徑、狹窄長度和氣促指數進行評估[6],氣促評分根據美國胸科協會的氣促評級標準分5個等級[7]。

1.3.4 安全性評價 記錄有無大出血、氣胸、支氣管痙攣、氣管黏膜撕裂、術中低氧血癥、術后呼吸困難等不良反應。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0進行統計學分析。計量資料以±s表示,組間均數比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用例(百分數)描述,組間比較采用χ2檢驗。2組治療前后比較采用重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共收集PTIS患者52例,其中男37例(71.2%),女15例(28.8%),年齡范圍為18～79歲,平均年齡(47.8±16.5)歲。2組間一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者基礎資料比較

2.2 近期療效 硬鏡組與球囊組在治療前的氣道狹窄程度、狹窄長度及氣促評分差異均無統計學意義,治療后1個月呼吸困難均顯著緩解,狹窄段直徑均較前明顯擴大,狹窄程度及氣促評分均顯著下降(P值均＜0.05),但狹窄長度變化不明顯。治療后球囊組狹窄程度高于硬鏡組(P＝0.006)。見表2。

2.3 遠期療效 初次治療6個月后2組患者管腔狹窄程度、狹窄長度及氣促評分均低于治療前(P值均＜0.05)。盡管2組患者均接受額外介入治療,但與球囊組比較,硬鏡組的管腔狹窄程度更低(F＝7.938,P＝0.007),額外介入治療次數更少[(3.96±1.13)次比(5.40±1.50)次,P＝0.016]。見表2。

表2 2組患者療效比較(±s)

表2 2組患者療效比較(±s)

注:與治療前比較,a P＜0.05；與硬鏡組比較,b P＜0.05

組別 例數 氣促評分(分)治療前 治療后1個月治療后6個月狹窄程度(%)治療前 治療后1個月 治療后6個月狹窄長度(cm)治療前 治療后1個月治療后6個月硬鏡組 25 3.72±0.46 1.20±0.41a 1.15±0.38a 88.20±4.53 27.60±6.63a 29.60±7.90a 1.98±0.38 1.86±0.39 1.65±0.43a球囊組 27 3.52±0.51 1.32±0.48a 1.22±0.67a 88.60±4.45 34.80±10.46ab 36.00±8.17ab 2.00±0.39 1.90±0.45 1.78±0.35a F值 2.218 0.915 0.276 0.099 8.452 7.938 0.047 0.113 1.328 P值 0.151 0.344 0.602 0.754 0.006 0.007 0.829 0.738 0.255

2.4 安全性分析 所有患者在支氣管鏡下介入治療過程中無嚴重相關并發癥,無氣胸、縱隔或皮下氣腫、大出血、惡性心律失常等情況發生。硬鏡組有3例患者出現牙齒損傷；7例出現輕度出血,局部予血凝酶噴灑后血止；擴張過程中無低氧血癥發生。球囊組有2例患者出現氣管黏膜輕度撕裂,吸氧后緩解,未特殊處理；有4例出現輕度出血,局部予血凝酶噴灑后血止；擴張過程中有6例患者出現低氧血癥,取出球囊并予通氣后好轉。

3 討論

隨著氣管插管、氣管切開技術的廣泛應用,與之相關的PITS患者也逐漸增多,發生率可達10%～22%[8]。狹窄長度＜1 cm的蹼樣狹窄使用單純球囊擴張多可獲得良好療效,而長度≥1 cm的瘢痕狹窄則治療更為復雜,常需多種治療方法聯合[1]。球囊及硬質支氣管鏡均是擴張瘢痕狹窄氣道的有效方法。目前,針對PITS患者的球囊擴張治療已有多項研究報道[9],但以硬質支氣管鏡擴張為主的治療報道則較為少見[3,10]。本研究顯示,硬鏡組與球囊組均顯示出良好的近期和遠期療效,由于氣管壁具有一定彈性,擴張治療后可能出現不同程度的回縮。接受擴張治療后的氣管狹窄患者常存在氣道黏膜受損,從而導致局部肉芽組織增生,進而形成管腔再狹窄,影響介入治療后的遠期療效[11-12]。本研究將擴張技術與針形電刀切割和局部冷凍治療相聯合,利用針形電刀與病變組織接觸面積小的優勢縮小損傷范圍,利用冷凍治療減緩再狹窄發生的速度和程度,從而最大程度地防止氣管瘢痕的形成。此外,本研究還采取了定時、多次治療的模式(每周1次,持續4次)規律治療,對氣道進行相對穩定的擴張塑形,從而更好地維持氣道持續開放,降低再狹窄的發生[4]。

既往有文獻認為,硬鏡擴張較球囊擴張對氣道黏膜的損傷大,可能引起過度瘢痕增生加重再狹窄的發生[1]。但本研究發現,硬鏡組的管腔狹窄程度低于球囊組,治療后6個月額外介入治療次數更少。這種情況可能與管腔病理變化及2種治療方法的性能密切相關。氣管瘢痕的韌性較強,且存在一定厚度,球囊擴張雖然能夠使管腔即刻增寬,但瘢痕厚度并無明顯變化,退出球囊后仍存在較大的彈性回縮力,從而造成快速的管腔回縮,出現再狹窄；硬鏡在擴張氣道的同時,還可以削取增生的組織[13]。在硬鏡旋轉通過狹窄段的擴張過程中,其前端斜面可鏟切部分增厚瘢痕組織致其游離,再使用二氧化碳冷凍將其取出,經此處理后局部瘢痕會明顯變薄,彈性回縮力下降,從而減輕管腔再狹窄的發生。此外,以往研究多采用外徑12 mm(12#)的硬質支氣管鏡,而本研究采用外徑10.2 mm(7.5#)硬質支氣管鏡。該硬鏡外徑較小,既能夠降低對氣管壁的損傷,還可以配合電針十字切割,能夠較大程度減輕氣道撕裂傷,這可能也是氣道黏膜損傷較小的部分原因[14]。

在本研究中,硬鏡組和球囊組均未出現大出血、支氣管痙攣、氣胸、縱隔氣腫等嚴重不良事件,顯示出這2組治療方法具有良好的安全性[9-10]。但在球囊擴張過程中有6例患者出現低氧血癥,而硬鏡組則無低氧血癥發生。考慮可能原因如下:球囊擴張過程中存在氣管完全封閉,可致通氣中斷；而且鎮靜狀態下患者自主呼吸程度變化較大,通氣受到一定影響[15]。而在硬鏡擴張過程中,氣管始終保持通暢,并且機械通氣能夠給予足夠的通氣支持。提示如患者存在極度呼吸困難,鏡下操作風險大,建議使用硬鏡擴張聯合治療。

總之,本研究初步表明:硬質支氣管鏡、球囊擴張聯合針形電刀及二氧化碳冷凍均對瘢痕性PITS有良好的治療作用,且安全性好。硬鏡聯合治療能夠減少額外介入治療次數,從遠期療效來看,較球囊組維持更寬的管腔。本研究為一項單中心、回顧性研究,未來需更大樣本的前瞻性、單中心或多中心的隨機對照研究進一步驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突