三明醫改這九年

楊中旭　海若鏡

沙縣高橋鎮衛生院里，居民等待接種新冠疫苗。

2011年8月，已到知天命之年的詹積富，從福建省藥監局副局長任上，重返閩中故里——地級市三明擔任副市長。多年之后，人們才明白，這一調動對中國醫改的意義。

2009年4月，新醫改在全國范圍內啟動，是年，“財政+醫保”新增資金8500億元，取消藥品加成。在那之后，增量改革成為醫改主戰場，政府以增加投入的方式補貼老百姓，以及醫療機構失去藥品加成后的損失，以求緩解“看病難、看病貴”痼疾。

但是，12年下來，10多萬億元砸下去，痼疾依舊。

詹積富的藥方迥異。他從存量著手，先壓虛高藥價、堵浪費，再把節省下來的大部分資金交給醫務人員，以大幅增長的陽光年薪替代見不得光的回扣。

新醫改前后若干年間，發改部門單兵突進，數十次行政降藥價，真實藥價卻越降越高;三明醫改，從醫改部門數十年來的不當管制切入，醫療、醫保、醫藥三醫聯動，終于觸及了此前未曾動搖過的“以藥養醫”根基。

一時間，醫藥代表逃離三明者眾，少數骨干醫生成為階下囚，一個藥品耗材銷售收入僅占福建全省3%的地級市，竟引發行業震動。此后，成立國家醫保局、組織藥品耗材集采等全國范圍的醫改舉措，均脫胎于三明。

三明醫改進入第十個年頭后的2021年3月23日，習近平總書記來到三明市沙縣區總醫院視察，稱贊三明醫改敢為人先，要求各地因地制宜借鑒三明醫改經驗。

6月17日，《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務的通知》公布，第一條即是進一步推廣三明市醫改經驗，加快推進醫療、醫保、醫藥聯動改革。

通知提出，在三明市建設全國深化醫改經驗推廣基地，加大經驗推廣力度。按照“騰空間、調結構、保銜接”的路徑，以降藥價為突破口，同步推進醫療服務價格、薪酬、醫保支付等綜合改革。其中，推進藥品耗材集采，深化醫療服務價格改革和人事薪酬制度改革，推進醫保支付方式改革和推動公立醫院高質量發展，完善分級診療體系，推進醫聯體建設，堅持預防為主、加強公衛體系建設等，全部與三明醫改緊密相關。

從衛生、人社部門以及部分省市最初的不理解，到國務院副總理力挺，再到最高領導人一錘定音，敢啃硬骨頭的三明醫改終成全國樣板。

即使如此，三明醫改仍在路上。一方面，3.0版三明醫改從治療為中心轉向以健康為中心，這在全球范圍內尚無成功先例;另一方面，近十年來的三明醫改，在增量改革方面著墨甚少。

醫改這一世界性難題，在三明是否能夠最終攻克，尚待時間檢驗。

三醫聯動

2011年，福建部分城市醫保基金穿底，其中，三明醫保基金穿底5000萬元，一時間愁煞了時任市長鄧本元。

這部分虧空，要由財政兜底，但三明是經濟欠發達地區。

鄧本元找到分管農、林、水的副市長詹積富想辦法，詹積富的“開價”直接削了市長和市委書記的權：改變醫療、醫保、醫藥分屬不同副市長管轄的局面，由自己統管醫改。

三明醫改的最終拍板權，由市政府常務會議和市委常委會移至市醫改領導小組，組長詹積富說了算。

他有切膚之痛。此前四年間，他擔任省藥監局副局長，同時也是省藥品招標辦副主任。招標前，整包整包的現金就會送到他辦公室，他不肯收，也實在看不下去那些烏煙瘴氣。彼時，省級招標是業界笑柄，量價不掛鉤、中標價依舊虛高數倍乃至十數倍，詹積富寫了個改革方案。

但是，多部門討論的時候，“你改一條他改一條，全改沒了”。當時跟著詹積富在省藥監局工作的現任三明市尤溪縣副縣長汪劍鋒說。

2009年4月，新醫改文件發布，詹積富赴京學習。那一個多月，他認識到，如果單兵推進，缺少“三醫”聯動，醫改就沒有成功的可能。

2012年2月26日，三明市醫改領導小組第一次會議召開，詹積富給衛生局布置了一項工作：拿出彌補5000萬元醫保基金虧空的方案來。

圖1：三明市城鎮職工醫保基金統籌部分結余情況

單位：億元。資料來源：三明醫改辦。制圖：顏斌

與會的時任三明市衛生局醫政科科長于修芹（現為三明市衛健委黨組副書記、副主任）想，這還不簡單？他隨即把三明市各醫院院長請到衛生局會議室，壓住大家的叫苦聲，把5000萬元虧空按比例分攤了下去。

詹積富很看重經驗豐富的于修芹，但他立即批評了這種頭痛醫頭的思路，他說：先找到病根兒。

九年后的2021年5月17日，三明賓館會議室，詹積富為前來組團學習的青島市衛生系統授課，他翻出一頁PPT，上面寫著：

醫藥總收入大幅增長的根源，首當其沖的是醫療機構內部原因，即公立醫療機構不合理的績效工資制度，其中，人社部門核定的績效工資=醫藥總收入×12%（醫院自行提取），獎金=醫院結余×60%（醫院自行提取）。其次才是外因，即藥品耗材價格虛高回扣促銷，綁架醫療行為。

看病貴就源于此，這激勵醫院不斷加碼醫藥總收入。收入越多，提成越高——占醫藥總收入12%的績效工資和占藥品耗材收入15%的加成利益刺激之下，大檢查大處方屢禁不絕。

在接受《財經》記者采訪時，詹積富表示，照這么下去，“醫院總收入每四五年還是會翻一番，老百姓負擔還是要年年加重”。加大財政投入是必要的，但不能整天去研究取消15%的加成后政府如何補償，堵住浪費更重要，否則，無論財政如何加大投入，“最終也是投到太平洋去的！”

第一刀

2005年1月19日，時任三明市藥監局局長詹積富在全國食品藥品監督管理工作暨“雙先”表彰會議上獲獎。當他走出會場時，等候在外的汪劍鋒發現領導臉上全無喜色。

彼時，時任國家藥監局局長鄭筱臾在努力推動本機構升格為正部級，這是業界公開的秘密。

但是，詹積富在會場外告訴汪劍鋒：不要說正不正部，自己的位置都保不住。

會場內，鄭筱臾把2004年國家藥監局受理了10009種“新藥”申請作為成績展示，而同一年，美國FDA僅受理了148種。所謂萬余種新藥，不過是新瓶裝舊酒，重新審批，價格水漲船高，鐘南山院士曾就此公開向國家藥監局提出質疑。

坐在火山口上的鄭筱臾在2006年底被“雙規”，半年后，被執行死刑。

詹積富反其道而行之，在省藥品招標辦沒有炒成的那盤菜，又被他端了出來。

這盤菜的做法，在業界，俗稱“二次議價”，即：在省級藥品招標價的基礎上，三明市醫改領導小組對省級藥品招標目錄再砍一次價，追求更好的性價比。

和省級招標一樣，市招標辦的人士被集中于市紀委的一處場所，手機被收繳。

多品種競爭的藥品，有些藥企為了以價換量，較之省級招標價降幅多達五六成;相對獨家的藥品，藥企清楚地知道，無論福建省和三明市，都離不開自己，就一分錢都不肯降。同時，計劃經濟色彩濃厚的省級集采未曾有過的回款周期博弈，亦包含其中。這一買賣雙方討價還價的橋段，在若干年后國家醫保局組織的多輪藥品耗材集采和談判中反復上演，已是后話。

和省級招標一樣，縱使如此，天下仍然沒有不透風的墻。集采尚未結束的當晚，詹積富接到省里的一通電話，電話那邊說：小詹，A品種怎么沒有進來？

省級藥品集中招標采購制度2006年由原衛生部主導創建，初衷為：斬斷醫療機構（包括院長和醫生）的尋租空間。

和后來國家醫保局的集采不同，2006版省級集采并非買賣雙方討價還價，而是共謀。詹積富當年多次和人提及一篇名為《天價蘆筍片利益鏈》的文章，完整地記錄了以藥養醫鏈條各環節共謀的場景。

此時，藥價虛高的頑疾已經積重難返，藥品進入醫院的價格往往是出廠價的5倍、10倍。三明某藥廠生產的抗生素，一針劑成本不到5元，但入院價格高達88元。

表1：醫保基金結余打包獎勵給各總醫院

單位：萬元。資料來源：三明醫改辦。制表：顏斌

為了避稅、洗出現金，代理商會選擇多次過票，汪劍鋒講道，即便“藥廠就在河對岸，發票卻可能從廣東或河北來，價格也翻了幾倍”。

既然省級集采藥價虛高，二次議價就在全國部分地區興起，廣東高州等地做得尤為出色。國務院辦公廳于2012年6月下發《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，實質鼓勵二次議價。

其后數年間，圍繞二次議價合法化的博弈持續不斷。衛生部門的理由是：省級以下單位，沒有集采的權力。

而指望依靠虛高省級招標價維系壟斷利潤的部分藥企，和指望通過二次議價獲得更多市場份額的其他藥企，亦夾雜其中，各抒己見。

和全國很多地區一樣，三明第一輪的二次議價，只好不了了之，但這為之后聯合限價采購的成功打下了地基。聯合限價采購，實質上仍為二次議價。

第一輪二次議價失敗后，詹積富祭出第二招：

之前挨批的于修芹，聯合時任三明市第一醫院藥劑科科長張荃欽，拉出來一張大品種單子，共129種，并隨之公示：大品種將全天候重點監控。

在業界，大品種即回扣高的品種。

在汪劍鋒的記憶里：從開始監控到現在，這129種藥再沒有醫生用過。

初戰不利，而二戰告捷。重點監控后的第一個月，三明醫保基金就節省了1673萬元。僅燈盞花素一個大品種，前一年就曾消耗掉三明2000萬元醫保。

2012年全年，三明職工醫保統籌基金首次結余2200萬元。

同樣在那一年，張荃欽黯然離開三明市第一醫院，來到三明市衛生局體改科工作至今。

阻力與幫手

從三明市尤溪縣總醫院向南600米，跨過青印溪，是天下揚名的南溪書院，朱熹誕生于此。

三明醫改看尤溪。詹積富說。

尤溪縣人大常委會副主任兼縣總醫院書記楊孝燈，是詹積富最得力的左膀右臂之一。但在改革之初，楊孝燈卻是反對派。

當時，楊孝燈擔任尤溪縣醫院院長，他和三明一眾院長都無法理解，削減藥品耗材收入，意味著醫院績效工資同比例縮水，他們無法穩定軍心。

有醫院在門口廣告牌上打出標語：因為醫改，開藥不允許超過七天。多跑腿的患者很不滿，三明醫改辦工作人員拍照發給詹積富，“把領導氣了個半死”。

一些離退休老干部到醫院開藥時，醫生會表示“詹積富改革把藥改沒了”，卻只字不提有同一通用名的替代藥品可開。已接任三明市委書記的鄧本元有時也會在食堂吃飯時告訴同桌的詹積富，又有老干部找過他了。

但他總是同時說：“你盡管放手去改革，壓力我頂著。”

老干部的壓力有書記扛，醫院軍心也需要穩定。堵住了浪費，提升醫生的陽光收入成為當務之急，詹積富稱之為騰籠換鳥。但在全國范圍內，醫療服務價格調整是省級發改物價部門的權限。

詹積富計劃在2013年1月1日執行新的醫療服務價格。2012年底，三明市醫改辦將4大類80項醫療服務提價需求上報給省物價局和當時的省衛生廳，如：主任醫師診療費從6元-7元/人次提至25元/人次。省里沒有如期批復。

2013年1月中旬，詹積富調來一臺中巴，帶上九位同事和大量調價材料，開赴省城福州。時任分管副省長李紅投了贊成票，2月1日，此項調整開始執行。

三明醫療服務價格的調整，開始從上報審批制，轉為備案制。

其后八年間，三明醫療服務價格又陸續調整了八次，總計8000余項，徹底突破了此前僵化的醫療服務價格管理權限。2021年5月，一位外地患者到尤溪縣總醫院看結膜炎時，主任醫師診費已漲至45元，藥事服務費13元，三天藥費僅為9元。

藥價虛高共謀和醫療服務價格調整權限，都已被三明打破。衛生系統內，機關和醫院之間調動、輪崗是常態，詹積富得罪的，是整個衛生系統。

但又不僅僅是衛生系統。

2012年6月，三明將碎片化的城鎮職工、城鎮居民、新農合三保合一，新成立的醫保中心由財政局代管。三保之中，前兩者歸屬人社部門管理，后者歸屬衛生部門管理，合一之時，兩部門各不相讓。

一位人社部門領導撰文，明確反對醫保中心由財政部門代管;另一位人社部門領導則表示，他完全贊同詹積富提出的“三個回歸”——公立醫院回歸公益性質，醫生回歸到看病角色，藥品回歸到治病功能，但是，最好是“四個回歸”，醫保管理體制回歸人社。

如同民營經濟長期遭遇“玻璃門”一樣，三明醫改撞上了體制之墻。

2013年底，時任福建省省長蘇樹林（曾任中石油總經理，后因腐敗落馬）在省里的一次會議上批評三明醫改：

何必得罪那么多院長？何必得罪那么多大醫生？何必得罪那么多（藥廠）廠長？何必得罪那么多醫藥代表？

蘇樹林要求對三明醫改展開審計調查。

在蘇樹林表態后的2013年底、2014年初，三明醫改已是搖搖欲墜。

危機即轉機。三保合一也好，堵浪費也罷，都讓財政部門如釋重負。2013年3月24日，時任財政部部長樓繼偉在中國發展高層論壇上演講時痛陳：社保方面的制度漏洞太多，如果我們不把這些制度的漏洞堵上，提供一些有約束、有激勵的機制安排，包括管理的方式，給多少錢也會吃光。

這與詹積富“浪費到太平洋”的表述如出一轍。之后的故事，媒體多有披露：樓繼偉聽取了詹積富關于三明醫改長達3.5個小時的匯報;隨后，他和時任國家衛計委主任李斌聯名上書中央，要求推廣三明醫改經驗;2014年1月底，詹積富獲得赴中南海當面向時任國務院副總理劉延東匯報的機會;2014年2月，劉延東親赴三明，三明醫改就此柳暗花明。

2021年3月，最高領導人在福建視察期間，談及三明醫改，說出了三個字：

“很敬佩”。

年薪制的70米跑

49歲的北京市衛健委黨委書記、副主任鐘東波，在原衛生部工作期間，曾力推公立醫院改革;之前數年，他在國家醫保局價格與招標采購司司長任上操盤的帶量采購，極大地擠出了藥品耗材的虛高水分，震動全國。

2021年5月中旬，他告訴《財經》記者：三明醫改的核心是，醫生年薪制。

“唯有徹底打破處方權拍賣的模式，中國醫改才有可能成功。”

2020年，三明醫生年均收入增至16.93萬元，約為三明城鎮居民年收入的4.3倍，這和國際上醫生/居民收入比相當。其中，主任醫師平均年薪29.35萬元，最高達59.8萬元;副主任醫師平均年薪22萬元，與當地縣委書記相當。

但是，一直力挺三明醫改的鐘東波卻對三明醫生年薪制并不完全滿意，因為醫生的七成薪酬仍然與醫療服務量掛鉤。

多年來，位列全美第一的梅奧診所固定薪金制備受推崇，醫生收入與計件式的工作量100%脫鉤，專心提升醫療服務質量。

話分兩頭。1961年出生的詹積富是最后一屆知青，上山下鄉時的工分制影響了他的一生。

2013年，三明推出年薪制改革1.0版本，醫院工資總額與藥品、耗材、檢查收入脫鉤，但仍與診療等醫療服務收入掛鉤。在那一年，三明公立醫院施行院長年薪制，但醫師/藥師年薪制只是在部分醫院試點。

2015年，2.0版本推出后，已是“全員目標年薪制”。醫生年薪由兩部分構成：30%是基礎工分（底薪），70%是績效工分，由醫療服務量決定。

《財經》記者在尤溪縣總醫院眼科門診小樣本觀察后，發現每名患者的平均就診時間約為五分鐘。既然診療量是績效關鍵，醫生就舍不得在患者身上多花時間。

沙縣區總醫院書記萬小英坦承：該院門診醫生日均門診量為50人次左右，“跟一些發達國家比起來，至少是他們的1.5倍以上”。

關于當下“正三七”的年薪體系調整，萬小英說，這需要等待市醫改領導小組決定。

五年前，詹積富卸任三明市醫改領導小組組長，副市長張元明取而代之，但其精神領袖地位不可動搖。如今，他在三明市人大常委會主任任上，“八九成的時間還在設計醫改”。三明市醫改辦副主任周顯葆說。

2021年5月16日，在深圳參加完一場縣域醫共體大會后，回三明的飛機上，詹積富給楊孝燈布置了“家庭作業”，起草一份年薪制改革3.0版本的方案。

兩天之后，楊孝燈趕到詹積富辦公室交卷，這份3.0版草案的核心，是變“正三七”為“倒三七”，即：基礎工分（底薪）占年薪的70%，績效公分占30%。

萬小英的設計大同小異。這位在3月23日當面向習近平總書記報告過工作的沙縣區總醫院一把手，打算分兩步走，先從原來“正三七”的70%定量工分中，切20%作為健康促進管理的考核，轉變為“五五開”，再逐步過渡到“倒三七”。

詹積富完全接受鐘東波的批評。年薪制改革是一場百米跑，考慮到國情，詹積富只打算跑到70米，“如果百分百都是基礎工分（底薪），那就成大鍋飯了”。

他認為“倒三七”這一比例現階段是合理的。在三明，患者自付比例也有三成左右，為的是“避免老百姓不理性就醫”，其實也是在規避大鍋飯。

圖2：醫療總收入按16%增長與實際情況對比表

單位：億元。資料來源：三明醫改辦

以健康為中心，知易行難

2016年8月19日，全國衛生與健康大會召開，那一屆政治局常委全部出席。

習近平總書記在講話時提到：沒有全民健康，就沒有全面小康，要把以治病為中心轉變為以人民健康為中心。

渡過險灘的三明醫改也從那時起，步入了3.0階段。與1.0版本以擠出藥品耗材虛高為主、2.0版本以夯實醫生陽光年薪為主不同，3.0版本的三明醫改，轉向以健康為中心。其抓手是：緊密型醫共體，即：縣總醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室的人、財、物一體化。

楊孝燈表示，扁鵲說，上醫治未病，下醫治已病。在按人頭年度打包支付、結余留用的背景下，醫生在未病方面下功夫多，才能有更多的結余。

“但是，尤溪縣有幾百個獨立核算的醫療機構，我節約了，搞預防，做健康管護，你卻還在制造病人，我不是白節約了嗎？”

橫亙在中國醫改面前的大山，分級診療一直是最難撼動的那一座。社區衛生中心門可羅雀，協和湘雅人山人海，患者不信任基層醫療機構，上級醫院虹吸基層病人，讓“看病難”多年無解。

把縣醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室整合為一個法人，變競爭為協同，突出健康管護，是詹積富開出的藥方。

除了治病，三明基層醫護團隊的一項重點工作是慢病管理，他們將高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙、肺結核四個病種進行慢病一體化管理，對患者進行定期隨訪。

三明醫改團隊的口號是：在預防上多花1塊錢，能省下10塊錢的治療費。

但醫生要吃飯、醫院要發展，沒了病人怎么辦？

在總醫院層面，制度激勵是靠醫保基金結余。

2017年至2020年，三明從結余的醫保基金中撥給醫療機構7.05億元的健康管護費用。在此基礎上，“做得好了還有獎勵”，算上獎勵，各總醫院累計獲益9.38億元。

圖3：藥品耗材支出按16%增長與實際情況對比表

單位：億元。資料來源：三明醫改辦

在鄉鎮衛生院、村衛生所方面，則是提高公共衛生服務收入占比。公衛服務包括上述高血壓等慢病管控、老年人體檢、新生兒訪視等，作為工作量計工分、算薪資;公衛服務收入與醫療服務收入之比，原則上是4：5。

尤溪縣坂面鎮衛生院提供的2020年村醫薪酬表顯示，該鎮超過一半的村醫公共衛生收入占總收入之比超過40%，最高達到79%。以此，激勵醫生管慢病、防未病。

2021年5月19日一早，尤溪縣總醫院影像科郭主任已經診斷了七位患者的DR胸片。在遠程影像會診中心，他每天出具八九十張X光片診斷報告，幾乎全部是從鄉鎮衛生院上傳而來。

2020年，尤溪縣各分院上傳至縣醫院的影像圖總計27486張，同比增長130%。如今三明市各鄉鎮衛生院已變為縣醫院在基層的科室/分院，財務結算一體化。在醫共體內，患者病歷、醫院管理的信息流已打通，核磁、心電等檢查結果互聯互通互認。

設置在尤溪縣醫院的信息中心，一塊藍色大屏上記錄著2021年累計轉診人次（截至5月18日數據），縣級上轉422人次，同比上升約33%;縣級下轉3543人次，同比下降約14%;基層上轉352人，同比增加約37%。

同樣的屏幕在沙縣總醫院也有一塊。沙縣高橋鎮衛生院院長巫福榮介紹道，當前鄉鎮一級主要治療常見病、慢性病，如慢阻肺、支氣管哮喘、腦卒中等，承接縣醫院下轉到基層、進行康復治療的病人。

尤溪縣坂面鎮七尺村村醫陳寶信告訴《財經》記者，現在他們主要是看一些小病。不像在上世紀八九十年代，出于經濟利益還會看重癥。

但是，知名醫改學者朱恒鵬和徐毓才對醫生“既治又防”的新體系并不看好。朱恒鵬甚至說，在全球范圍內，幾乎找不到成功的先例;徐毓才則表示，中國醫療體系復雜難解，以健康為中心的理念沒錯，但轉變前途漫漫。

現實中，公立醫療機構里，上有政策、下有對策的形式主義痼疾也依舊未解。5月19日，65歲的老村醫陳寶信忍不住和尤溪縣總醫院副院長詹承朝發起了牢騷：整天就是這個表那個表，很多東西都在重復地做，壓力太大。

這位從1975年就開始做赤腳醫生的老人說，明明慢性病隨訪已經填了表，錄入了電腦，家庭醫生簽約表又要重來一次，內容都差不多，“還要整天去拿給村民簽字，村民都罵死了”。

“總醫院辦醫，衛生部門管醫”

2007年十七大政治報告中，以“四大分開”作為醫改的指導原則：政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開。

在藥品耗材集采取得巨大戰果、醫藥分開雛形展現之后，管辦分開就有望成為醫改的下一步。

在詹積富的實踐中，管辦分離的抓手是“第二衛生局”。

楊孝燈是三明第一位縣總醫院院長（后任書記）。他從“一家公司的CEO”，變為一個醫療集團的掌門人。

2009年新醫改文件出爐前夕，知名醫改學者劉國恩在中華醫學會授課時，如是回答時任南京醫科大學第一附屬醫院副院長趙俊（后任院長、黨委書記）的提問：趙院長，如果你的H（人力資源）和K（資本）都不由你掌控，你還談什么法人地位呢？

和趙俊不同，H和K從三明/尤溪兩級衛健移到了楊孝燈手中。在人事方面，他具備副職推薦權、中層管理者的聘任權、薪酬分配權;在財務上，擁有年度預算、運營管理以及醫保基金結余分配權。

“總醫院辦醫，衛生部門管醫。”楊孝燈說。

和三明醫改之初、一眾院長是詹積富的反對派一樣，尤溪縣各鄉鎮衛生院的院長，起初亦是楊孝燈的反對派。

態度轉變的橋段也一模一樣，鄉鎮衛生院院長很快發現，到手的年薪變多了。

尤溪縣坂面鎮衛生院院長王文雋，在2020年拿到了20.13萬元的年薪，而在總醫院成立之前，他的年薪只有14萬元出頭。

2020年，因新冠疫情影響，尤溪縣鄉鎮衛生院的業務收入降低，產生了約600萬元的缺口。而當年尤溪縣總醫院醫保基金結余3256萬元，楊孝燈和醫院班子研究后，決定先拿出600萬元支持鄉鎮衛生院運營。

“如果不是緊密型醫共體，這一舉動簡直無法想象。”楊孝燈事后感嘆。

在總醫院集中人財物的權力之后，考核隨之而來。醫生有“倒三七”的工分，院長也有，他們對醫院管理的6大類40項指標負責，年度考核分數決定著院長年薪。其考核結果作為計算醫院工資總額的乘數，也直接影響全院員工的工資帽。

圖4：醫務性收入按16% 增長與實際情況對比表

單位：億元。資料來源：三明醫改辦

楊孝燈透露，醫務性收入占比（診費+治療費+手術費+護理費/檢查收入+藥品耗材收入+醫務性收入）最重要，如果不達標，扣分很重。醫藥費用增長率方面，二級醫院不能超過9%。每超過1%，扣院長、書記年薪各3萬元;超過15%，院長、書記當年無年薪。

壓力不小，但動力也不小。2019年和2020年，楊孝燈的年薪都穩定在了44萬元上方。

三線城市的體面年薪。

何以復制？

2021年4月底，詹積富到訪北京時，應邀到國務院醫改領導小組秘書處座談。他翻出一頁PPT，力證三明醫改九年紅利：

改革之前，三明2011年22家縣級以上醫院（不含基層醫療機構）醫療總費用16.9億元，其中，藥品耗材費用10.2億元，醫務性收入6.7億元。

福建2011年-2014年全省醫療總費用每年上漲的中位數為16%，以16%增速計算：

三明2012年以來的九年間，醫療總費用會增長至343.41億元，實際為232.74億元，相對節約110.67億元（醫保基金和老百姓減少支出）;

九年來藥品耗材費用會增長至206.3億元，實際為82.20億元，相對節約124.1億元;

九年來醫務性收入只能達到63.09億元，實際達88.1億元，醫務人員得利25.01億元，比重從改革前的18.37%提升至2020年的41.46%。

截至2020年底，三明城鎮職工醫保基金累計結余21.35億元，城鄉居民醫保基金累計結余2.01億元（新農合2012年已并入城鄉居民醫保）。

從年度人均醫療總費用來看，2020年三明市城鎮職工年度人均醫療費用3389元，城鄉居民為1349元，平均1678元，約為全國人均水平的一半。

鐘東波和詹積富都認為，三明醫改1.0到3.0版本所針對、解決的問題，比如擠出藥品耗材虛高水分、還醫生陽光年薪等，均為全國普遍問題，因此，三明醫改可以復制到全國。

但數年來，全國范圍內，到三明學習醫改的考察團已有千余批次，無論是堵浪費，還是陽光年薪制，均未見落實。

現實中的阻力，詹積富也認識得清清楚楚。5月17日，在為青島衛生系統授課時，他說：“很多衛生局長的小舅子都代理著大品種。”

現實中的掣肘，讓一些政府文件流于形式。2015年2月，福建出臺《福建省深化醫藥衛生體制改革綜合試點方案》，參照三明做法，一個領導小組負責決策部署，一個領導分管“三醫”。

今年5月18日，福建又發布《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的意見》，特別將“堅持黨政主導、一把手掛帥”“將醫改主要涉及的醫療、醫保、醫藥等三醫部門工作調整由一位領導統一分管”寫入文件。

顯然，六年前的文件并未得到很好的落實。

九年來，詹積富和他的三明醫改團隊，啃下一個又一個硬骨頭，贏得全國尊敬。但是，在總醫院這棵大樹長成之后，增量改革如何更好地推進，或許是擺在三明醫改團隊面前的新問題。