對話詹積富：醫改下一步

楊中旭　海若鏡

5月18日，詹積富在辦公室與楊孝燈（右）探討薪酬3.0版規則。

2018年5月31日，國家醫保局掛牌。當年底，“4+7”帶量采購震動全行業以及資本市場。

伴隨著帶量采購制度化、常態化，這一攜2萬億元醫保基金入場的超級買方，將藥品耗材的虛高水分漸次擠出，業界終于徹底認識到這一副部級新機構的威力。

國家醫保局和帶量采購，脫胎于三明醫改。組織部門曾有動議，調主導三明醫改的詹積富進京，擔任國家醫保局副局長。

但是，詹積富的思路，是“三醫”聯動全局，而非只謀一域。在僅僅擔任了三個月的福建省醫保局局長之后，他主動申請調回三明。2019年1月，57歲半的他獲選為三明市人大常委會主任。

退休的日子越來越近，三明醫改仍在路上。詹積富目光所及，是中國醫改未竟之局。多部門“九龍治水”，權責不清。有些不該混在一起的權力，被置于一個部門，裁判員運動員角色不分;有些本該是上游部門應扎緊口子的監管，卻流于放任，以致下游洪災不斷。三明醫改九年間，詹積富邊干邊學，一直沒有停止對醫改體制的思考，這亦是三明醫改能否全國復制的關鍵。

5月中旬，詹積富接受了《財經》記者的獨家專訪。

上游筑壩

《財經》：國家醫保局成立三年來，進行了多輪藥品耗材帶量采購，成效顯著。但是，我們在采訪國家醫保局時任價格和招標采購司司長鐘東波時，他說，每一輪集采，工作量都巨大。

詹積富：國家醫保局在下游，面對滔天洪水，筑起千尺高墻阻攔，工作量小得了嗎？

藥價虛高，就是滔天洪水。它不是幾十年一遇，而是每天都在掏患者的腰包。

如果長江流域頻繁洪澇，我們是不是要考慮在上游修一座三峽大壩？藥監局本該擔負這一角色。

《財經》：上世紀末，“三級站”（各級醫藥管理局和醫藥公司一套人馬、兩塊牌子）體系瓦解，醫藥公司和后來成立的藥監局政企分開，藥品和耗材價格已經完全市場化，藥監局并無價格監管職能，即使有，恐怕也管不了。

詹積富：過去，是計委（發改委）管藥價，這當然管不住。頭幾年，國家發改委價格司好幾位司長處長被抓，已經證明了這一方法失靈。

但是，能不能讓虛高的價格在上游就回歸到真實價格呢？藥監局有這個本事。

藥品的生產許可證、文號注冊證，以及醫藥流通公司許可證，都歸藥監局發。如果藥品生產企業和流通企業違規，比如給醫生醫院回扣、行賄，藥監局就可以把證書扣下，你沒了呼吸，五分鐘就死了。

藥監局不是要直接管價格，而是要管住藥企的違規行為，違令者斬。但目前的藥監局，更多是在藥品質量監管上下功夫，而對藥企違規行為的處罰失之以寬。

我做了十年藥監局長，曾經開玩笑說，我們名字叫藥品監督管理局，但實際上只是藥品質量監督管理局。

藥監局必須擔負起全方位的藥事責任。

《財經》：去年底，國家醫保局下發了兩份關于招采信用評價制度的文件，給醫生醫院回扣、虛開增值稅發票等行為，都被列入失信范疇。嚴重失信者，從今年6月1日起，已中標或掛網的醫藥產品，如有其他企業保障供應或有替代品滿足臨床需要的，應予撤網，處罰可謂嚴厲。國家醫保局還要求企業提交守信承諾書，但是，很多藥企并沒交，似乎在賭法不責眾。

詹積富：2016年，三明曾經對江蘇朗生生命科技有限公司產品做下架處理。這家公司惡意中標，然后以各種理由要求提高價格，否則就斷供。我們就把這家企業趕出三明市場，今后也不再采購。

你可以看到，國家藥品耗材招采平臺，包括各省的分平臺，已經建立起來了，監管路線圖也已經畫好。但是，醫保局是下游部門，不能把責任都推給醫保局。

如果上游筑起了壩，下游洪水少了，行賄受賄也就不是普遍行為了，那么，自然不存在法不責眾的問題。這種不讓你上架的處罰，自然也不會很多。

如何監管醫生

《財經》：藥企行賄，藥監局和醫保局處罰它;但醫生受賄，你怎么辦？衛健委如果吊銷行醫資格，未免打擊過重，因為以藥養醫是體制問題，板子不能全拍在醫生乃至醫藥代表身上。

詹積富：醫生的從醫資格，以及醫療質量的監管，掌握在衛健委手中。紙面上的文件，從來都很嚴格;板子拍下來的時候，往往就變輕了。

還是那句話，如果上游筑壩，踩紅線的醫生就會是少數。在這種情況下，如有醫生敢踩紅線，板子就會變重。

《財經》：在部分法律法規較為完善的國家和地區，醫生就算沒有失去行醫資格，醫保部門大概率也會處罰他，而醫保是醫生的飯碗。

詹積富：三明就是這樣。舉個例子，如果一名醫生有騙保行為，或者收受醫藥代表回扣，一旦被查出來，你開出的處方將不被醫保報銷。

但你一轉身，又跑到深圳開診所去了。醫保定點平臺全國沒有一盤棋，你就可以鉆空子;如果全國一盤棋，你就沒法在國內混了，只好跑到國外去。在國外沒有行醫資格，就只好刷盤子。

醫生違規，會毀了自己，醫生就會格外珍惜自己的羽毛。

分與合

《財經》：3.0版三明醫改中，縣總醫院負責人擁有了人財物的支配權，業界俗稱其為“第二衛生局”，也就是說，總醫院分了衛健委的權，三明市和各縣區衛健委不再把裁判員和運動員的角色集于一身。

詹積富：管醫和辦醫要分開，衛健委管醫，總醫院辦醫。衛生健康大系統內，醫政是裁判員，醫管是運動員，因此，衛生健康系統的醫政醫管局應該分開。

一個家庭里，管錢的只能是一個人。如果大家都插一手，吵來吵去，醫院嗓門大，說不夠吃，吃飯的標準就會抬高，最終會導致醫保穿底的后果，家庭因此破產。

醫療體系一直存在一個問題：點菜的人不買單，買單的人不點菜。三明醫保基金有30多億元，全國2萬億元，是醫保局負責埋單。那么，點菜權理應回歸醫保局。

醫保局把醫保基金按人頭打包給總醫院，糧食就這么多，結余歸己，醫院的行為才會從根兒上轉變。

醫保局當下有兩大核心職能，一是基金監督，二是招標采購，但還缺一項核心職能，那就是醫院管理權。也就是說，醫管職能應整體劃歸醫保局，國家醫保局的編制也應從成立之初的80個，擴充至130個。

《財經》：這是否會導致醫保局的權力過大？最近幾年的集采，業界的行話是：代理大品種的人，從衛生局的小舅子變成了醫保局的小舅子。

詹積富：醫保局擴權的前提，是回歸;衛健委交出辦醫權的前提，也是醫保局回歸。

我認為，應組建國家健康委員會，統管與國民健康相關的一切事務，副總理兼任國家健康委主任，另設一名正部級的常務副主任。

國家健康委旗下，包括現在的國家藥監局、國家中醫藥管理局和新成立的國家疾控局，以及需要納入的國家醫保局。四個國家局全部為副部級架構。

醫保部門隸屬于衛生健康部門，是國際通例。

現在各部門平行，遇到問題時總是推來推去，結果經常是誰也不管了。設一個大家長，所有健康的問題，都向他問責，他自然就會理順麾下各國家局的職能，以權責對稱。

《財經》：1998年醫保（社保）體系搭建之初，其職能放到了勞動和社會保障部（即后來的人社部）里面。最主要的考量是，部委分權有利于制衡。

你的方案，與三明醫改集權的做法相似。但這對醫改部門（國家健康委）一把手的品格，是巨大的考驗。

詹積富：請你相信，全國上下，有大批廉潔奉公的公務員，其中很多人，具有很強的專業能力。