早期步態訓練對腫瘤型膝關節假體置換術后患者膝關節功能及疼痛程度的影響

楊 芹，趙 越，李書慧

(鄭州大學第一附屬醫院a.骨科； b.外科門診，鄭州 450000)

骨惡性腫瘤的高發部位常在膝關節,股骨遠端是最常見的部位，其病程短，進展快，致死率高[1]。一般常采用膝關節假體置換手術治療，手術的最終目的是提升患者存活質量，去除腫瘤導致的壞死骨頭，幫助患者緩解疼痛。患者術后需臥床靜養一段時間，期間會造成關節疼痛、靜脈血栓等并發癥，因此為了加快患者膝關節功能恢復，術后對患者采取早期康復治療非常重要。以往臨床常采用常規康復訓練進行干預，但發現經過常規康復訓練的患者部分還是出現了膝關節疼痛、腫脹、僵硬、活動角度減小、股四頭肌力量的減弱等癥狀，導致步行障礙，影響了手術后患者正常生活。有研究[2]證實，早期步態訓練對膝關節功能的改善效果顯著。故本研究旨在探討早期步態訓練對腫瘤型膝關節假體置換術后患者膝關節功能及疼痛程度的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學第一附屬醫院2017年6月至2019年6月收治的83例股骨遠端腫瘤患者，均行膝關節假體置換術。采用隨機數字表法將83例患者分為2組：對照組41例，男22例、女19例，年齡(65.12±5.14)歲，其中左膝腫瘤患者17例、右膝腫瘤患者16例、雙膝腫瘤患者8例，腫瘤分級Ia期9例、Ib期10例、IIa期7例、IIb期15例；觀察組42例，男22例、女20例，年齡(65.15±5.12)歲，其中左膝腫瘤患者18例、右膝腫瘤患者16例、雙膝腫瘤患者8例，腫瘤分級Ia期10例、Ib期10例、IIa期7例、IIb期15例。2組患者的性別、年齡及腫瘤分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1)符合股骨遠端腫瘤的診斷標準[3]；2)處于術后恢復穩定期；3)患者及家屬同意并簽訂相關協議。排除標準：1)合并其他影響研究結果的疾病者；2)對研究所用干預方式不耐受者；3)出現嚴重并發癥或依從性差者。

1.3 干預方法

對照組術后給予常規康復訓練，具體訓練如下：1)術后即刻，為了方便傷口引流，患者需要將患肢抬高。2)術后第1天，針對腫脹及疼痛采用冰敷。3)術后第2天，可以進行主動活動股四頭肌鍛煉和踝關節、腳趾關節，引流管取下后再開始進行膝關節的持續被動活動，等切口拆線后加用超聲波治療；手術區的軟組織進行紅外線治療消炎止痛。3)術后第3—7天，進行直腿抬高訓練，同時進行下肢各關節伸屈訓練和關節松動術治療。平時可以做坐位垂腿，屈曲膝關節小于90°，讓小腿自然下垂；坐位頂墻或仰臥垂腿，膝關節屈曲超過90°，緩慢恢復膝關節功能。4)術后第4周可以扶拐步行訓練，循序漸進先用雙拐，適應之后慢慢過渡到單拐，恢復程度良之后慢慢逐漸棄拐行走，盡量保持平穩的進行恢復步態練習。連續干預訓練3個月。

觀察組術后除給予常規康復訓練外，增加早期步態訓練，具體訓練如下：術后在扶助行器保護下進行步態訓練前需要患者在站立時患側膝關節能夠完全伸展，然后進行靠墻站立訓練、原地邁步訓練。慢慢過渡到平地行走，患者站立在助行器的后輪處行走前站穩，身體盡量保持直立，雙手緊握住四輪助行器兩側扶手，防止意外摔傷，盡量使頭頸與膝踝上下保持一條直線，慢慢向前移助行器，步伐可以小，小幅度的挪動助行器，患側下肢膝關節盡量屈曲向前邁步，康復師一旁進行保護，注意足跟首先著地，然后把身體重量均勻放在整個腳面上，到下一個步行周期。步行中屈伸角度需要多留意觀察，髖后伸時盡量做到角度最大。行走練習應間隔2 h，第一次練習距離不可過長，康復師把握好時間和患者狀態，患者虛弱明顯或者患處腫痛加重需要暫緩練習，可以先在室內進行慢慢過渡到室外，等肌力和耐力有所恢復，步行的時間長短和距離遠近可以依據患者的身體情況進行調節。堅持按以上方法訓練3個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 膝關節疼痛評分

依據疼痛視覺模擬評分法(VAS評分)進行評價[4]，采用VAS評分表對患者干預前后膝關節疼痛程度進行評估，VAS評分為0～10分，0分代表無疼痛，10分代表劇烈疼痛，評分越高代表患者疼痛程度越高。

1.4.2 膝關節功能

使用量角器測量患者干預前后的膝關節活動度；依據膝關節功能評分法(HSS)進行評價[5]，評價項目主要包括膝關節疼痛(0～30分)、膝關節功能(0～22分)、膝關節活動度(0～18分)、股四頭肌肌力(0～10分)、膝關節活動屈曲畸形(0～10分)、膝關節穩定性(0～10分)，總分為100分，分數越高，說明患者的膝關節功能越好。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 膝關節疼痛評分

2組干預后1、3個月膝關節VAS評分均較干預前顯著降低，且觀察組降低均較對照組更為顯著，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組干預前后膝關節VAS評分比較 分

2.2 膝關節功能

2組干預后1、3個月膝關節活動度、HSS評分均較干預前顯著升高，且觀察組升高較對照組更為顯著，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后膝關節功能比較

3 討論

人工關節假體的發展，為骨惡性腫瘤的治療帶來了新的進展，膝關節置換手術已被臨床廣泛應用，腫瘤型膝關節假體能夠提供較為滿意的關節功能，且患者易于接受，能增加骨惡性腫瘤患者的存活率及保肢率[6]。但手術的結束并不代表著手術的成功，當患者進行膝關節腫瘤切除并置換假體后，需要進行長時間固定，容易引發關節部位纖維性粘連，嚴重影響關節運動。以往常規康復訓練的目的以恢復關節功能為主，所以康復訓練以關節活動度、疼痛程度、腫脹程度、肌力等為主要因素，但其對關節的恢復功能效果不佳。早期增加步態訓練，不僅從身體上對患者進行訓練，還能調節患者的心理問題，患者能夠結合術者的意見建立有效個體化康復方案，可以在最大程度上避免并發癥的出現，最大限度地恢復步行相關的肌肉力量，關節活動角度等功能也能恢復和正確應用。

膝關節置換手術后，手術造成的創傷及關節假體與機體的不相容性會使機體組織代謝加強，使筋膜間隙的靜脈壓升高，使之內容物體積增加，增加滲出，導致機體組織間隙內存在過量的液體潴留，導致創傷部位腫脹，持續腫脹會引發疼痛，假體疼痛的嚴重程度可判斷患者的恢復情況[7]。本研究結果顯示2組干預后1、3個月膝關節VAS評分均較干預前顯著降低，且觀察組降低均較對照組更為顯著，差異均有統計學意義(均P<0.05)。表明觀察組干預方式對膝關節置換術后患者的疼痛改善效果更好。患者由于長期遭受腫瘤病痛的折磨，經過膝關節置換手術后心理恐懼比較大，不敢行動患肢，長期以往可能會導致患病部位形成血栓，而早期步態訓練能夠使患者在醫師的指導下，進行高度自動化的訓練，能夠完成對稱、均勻、協調、穩定的運動，可有效促進動力肌肉的恢復，增加了膝關節周圍血液供應，促進周圍淋巴組織回流，減輕術區腫脹疼痛程度，增大了膝關節的活動度提升了患者生活質量，極大地緩解了患者的不適，消除了術區腫脹，改善膝關節周圍血液供應還有周圍淋巴組織回流，進而消除患部的疼痛。王剛等[8]應用抗阻運動訓練在腫瘤型膝關節假體置換術后早期康復中消除疼痛的作用機制與本研究類似。

術后由于膝關節長期受到制動，會減弱肌肉的力量和活動能力的降低，還可能出現僵硬、疼痛甚至出現廢用性肌萎縮和骨質疏松等并發癥。且患者往往會產生術后并發癥，出現膝關節腫脹、疼痛、關節僵硬，異常步態，給患者的正常生活造成了嚴重的影響。膝關節在人們日常生活中的行走和跳躍等活動中起著重要作用，故膝關節能否正常活動具有重要意義。膝關節活動度能夠評定膝關節運動功能損害的嚴重程度，確定膝關節活動是否受限。HSS評分表是臨床上應用較為廣泛的評估膝關節功能的量表，該表直觀簡單，結果可靠。本研究結果顯示2組干預后1、3個月膝關節活動度、HSS評分均較干預前顯著升高，且觀察組升高較對照組更為顯著，差異均有統計學意義(均P<0.05)。表明早期步態訓練聯合常規訓練能夠有效地改善患者的膝關節功能。早期步態訓練是指在醫師的監督下，著重把握訓練的細節，避免了異常步行模式，形成正常行走的固定模式，提高了神經可塑性，使步行變得容易和自動化，加快恢復肌肉的力量及膝關節的肌群的協同收縮，增大了膝關節的活動角度，促使膝關節穩定，進而促進膝關節整體功能的恢復。還對患者的心理問題具有一定影響，能夠建立患者堅持完成康復的自信心，培養患者樂觀的情緒，使患者不進行系統訓練也會保持正常行走模式，顯著改善了患者生活質量，使治療起來簡單可行，有更長久的延續效應。李莉等[2]應用早期步態訓練對膝關節置換后患者功能恢復效果顯著，與本研究結果相符。

綜上所述，早期步態訓練可以有效地提升膝關節的功能，消除疼痛，具有顯著的效果。