多學科協作聯合危急值管理在ICU多重耐藥菌感染防控中的應用效果

刁正敏，萬玉英

(南昌大學a.護理學院2018級； b.第二附屬醫院醫院感染管理科，南昌 330006)

多重耐藥菌(MDROs)是指臨床上使用三類或以上抗菌藥時出現耐藥的細菌，包括泛耐藥和全耐藥，常見的有CRE(耐碳青霉烯類腸桿菌)、MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、CR-PA(耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌)、VRE(耐萬古霉素腸球菌)、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)細菌等特殊耐藥菌[1]。MDROs感染成為當今威脅人類健康的全球性公共衛生問題和安全難題，而且ICU的患者大多為危重、極危重病或大型手術患者，其病情重、病程長、意識障礙、侵入性操作多[2-3]、抗菌藥物使用多[4]、免疫力差等，一旦發生多重耐藥菌感染易導致嚴重的并發癥，危及患者生命。因此，如何在ICU更有效地控制MDROs感染具有重要意義。本研究探討了多學科協作(MDT)聯合危急值管理在防控ICU多重耐藥菌感染中的應用價值及影響，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取南昌大學第二附屬醫院2017—2019年ICU收治的400例患者為研究對象，將2017年1月至2018年6月ICU未施行MDT聯合危急值管理期收治的200例患者設為對照組，2018年7月至2019年12月施行MDT聯合危急值管理收治的200例患者設為觀察組。對照組男103例，女97例；年齡20～82歲，平均(43.1±26.9)歲。觀察組男105例，女95例；年齡18～79歲，平均(42.7±27.2)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：1)年齡≥18歲；2)患者知情同意，且本研究符合醫學倫理原則。排除標準：1)多重耐藥菌感染時間超過6個月[5]；2)嚴重免疫系統功能障礙性疾?。?)危重癥或參與研究期間死亡者。

1.2 干預方法

對照組實施常規MDROs防控管理。檢驗科發現MDROs后，電話通知臨床科室，醫生開具隔離醫囑，護士立即采取MDROs防控措施，如手衛生、隔離、環境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒與滅菌、安全注射等，臨床科室上報MDROs危急值于院感科，院感科到科室督查防控措施執行情況并填寫多重耐藥菌感染防控措施督查表。

觀察組實施以下MDT聯合危急值管理。

1)建立風險預警機制，制訂危急值報告制度、流程及登記本。①建立風險預警機制：院感科專職人員每日對多重耐藥菌風險進行排查、預警和控制，并在查閱文獻和專家咨詢的基礎上設計多重耐藥菌風險評估表，評估項目包括3種及以上的疾病診斷、有基礎疾病、留置導管、行抗菌藥物治療、行激素治療、使用呼吸機、有植入物、住院時間在14 d以上、全身麻醉、行放化療等。②制訂危急值報告制度、流程及登記本：將有危急值意義的檢查項目納入危急值處理程序并按要求進行報告。流程規定各醫技科室發現并確定危急值→檢驗或檢查者立即電話通知臨床科室護士及院感科、上報醫院感染信息系統→接收者在第一時間將危急值告知經管醫生，醫生識別并開具隔離醫囑，開展診療→護士立即落實相應防控物品，包括隔離標識、診療用具、防護用品、手消毒劑等，告知保潔人員并對家屬宣教→MDT團隊進行查房、會診、現場督查。以上內容記錄在危急值報告登記本上，并記錄接到危急值報告及處理的時間，醫護人員雙方簽名。

2)建立MDT團隊。由院感科牽頭，包括醫務科、藥學部、護理部、檢驗科、總務科、傳染病科、信息科、臨床各科室主任及護士長等科室負責人為主要成員組建MDT團隊，團隊成員均需5年及以上工齡并具有中級以上職稱、臨床科室的科主任和護士長，成員統一接受系統培訓。院感科根據本院實際情況制定多部門參與感染控制制度及實施方案；并利用院感系統的預警信息排查感染類型，采取醫院自制的專項督查表(圖1)，對各項措施的執行情況進行現場督查、隱蔽性調查等。

圖1 多重耐藥菌感染防控措施現場督查表

3)MDT聯合危急值管理模式防控MDROs感染治療?；颊哌M入ICU后通過癥狀體征、實驗室檢查、影像學檢查、病原微生物檢查結果等，判定其是否存在感染以及感染部位，上報臨床科室及院感科以開展診療。MDT團隊定期召開會議、聯合查房、病例分析，對存在的問題進行現場解決、事后分析和總結，并對整改后的各項措施進行督查。

4)護理人員管理。MDT團隊定期對護理人員進行分批次的醫院感染防控培訓教育，學習醫院感染等相關性護理知識，講明造成醫院感染的易感因素以及相關護理措施，提高護理人員醫院感染的防控意識；護理部及院感科制定并實施一套感染預防和控制標準，包括無菌操作原則、手衛生、重點領域醫院感染的預防和控制標準，并定期組織護理人員學習。要求護理人員合理使用抗菌藥物，明確抗菌藥物作用機理、應用原則和使用特點，明確不同藥物之間的配伍禁忌，并遵醫囑進行細菌送檢以及藥敏試驗，結合抗菌藥物的特點遵醫囑用藥；要求護理人員嚴格執行無菌操作，發放護士行為規范標準以及護理工作操作規程，并確保無菌物品有效滅菌，無菌操作前后需要規范消毒洗手。其中院感科、護理部定期對護理人員進行醫院感染方面知識的考核，對于考核不及格者，進行及時溝通同時加強培訓教育，確保每一位護理人員對醫院感染相關知識了解到位。

5)強化培訓。由院感科組織全員培訓及臨床科室醫院感染管理小組成員的專場培訓，內容為多重耐藥菌感染預防知識、MDROs醫院感染的預防與控制方案及工作流程、消毒隔離措施、相關的法律法規及標準指南等；對保潔人員及物業公司管理人員進行清潔、消毒方法培訓，以保證環境與物體表面清潔與消毒效果[6]。培訓結束后定期實施考核[7-8]，要求培訓率及考試合格率均需達到管理要求。

1.3 觀察指標

比較2組院內感染與MDROs感染發生率、MDROs檢出率、MDROs感染防控措施落實率、ICU住院時間、總住院時間、住院費用及抗菌藥物使用情況。抗菌藥物使用情況包括抗菌藥物使用率、抗菌藥物限定日劑量(DDD值)、抗菌藥物使用金額占比及藥占比。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 院內感染、MDROs感染情況

觀察組治療期間院內感染發生率、MDROs感染發生率及MDROs檢出率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1—2。

表1 2組院內感染、MDROs感染發生率比較

表2 2組MDROs檢出率比較

2.2 MDROs感染防控措施落實情況

觀察組多重耐藥菌感染各項防控措施落實情況均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)，見表3。

表3 2組MDROs感染防控措施落實情況比較

2.3 ICU住院時間、總住院時間、住院費用

觀察組ICU住院時間、總住院時間、住院費用均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 2組ICU住院時間、總住院時間、住院費用比較

2.4 2組抗菌藥物使用情況比較

觀察組抗菌藥物使用率、DDD值、抗菌藥物使用金額占比、藥占比均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表5。

表5 2組抗菌藥物使用情況比較

3 討論

MDT、危急值管理是多年來國內外普遍認同的新興醫學管理模式，為醫療模式、醫療質量和醫院管理帶來了新思路[9]。危急值管理能集合一系列有檢驗危急值基礎的治療和護理措施，幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務，有研究[10]表明，提高防控措施依從性及精簡危急值報告流程是降低醫院感染發生的有效措施。臨床上僅靠院感科的感染管理干預和檢驗科對多重耐藥菌的監測無法達到較好的感染防控效果，有研究[11]報道MDRO防控應建立多部門協作機制，從而提高MDROs防控措施落實的及時性及有效性。ICU的患者多具有病情重、病程長、侵入性操作多、抗菌藥物使用多、免疫力差等特點，一旦發生MDROs感染易危及患者生命，而ICU一直是MDROs感染發生的集中地，并有逐年升高的趨勢[12-13]。因此，ICU的多重耐藥菌防控工作一直是院內感染的重點和難點[14]。將多學科協作聯合危急值管理，并充分利用醫院信息系統、醫院感染管理信息系統、檢驗信息系統，使各部門在工作中相互溝通、合作、督促，使各學科之間實現優勢互補，可提高感染防控效率，最終不斷提高專業醫療水平和進一步推動多專業、多學科融合發展。

在未實施MDT聯合危急值管理前，臨床醫護人員及院感科專職人員未能在第一時間掌握檢驗科發出的MDROs信息，導致醫生未及時開具隔離醫囑及護士未及時采取有效的干預措施，增加了MDROs在院內的傳播的可能。本研究結果顯示將多學科協作聯合危急值應用到ICU的多重耐藥菌感染防控中，通過組建MDT團隊并定期召開會議、聯合查房、病例分析、對各項感染防控措施的落實進行現場督查等方式，嚴格落實危急值管理制度及MDROs感染的各項防控措施，明顯減少了MDROs感染的發生及院內傳播，多重耐藥菌感染防控措施落實率較實施前顯著提高，ICU住院時間、總住院時間、住院費用，抗菌藥物使用率、DDD值、抗菌藥物使用金額占比、藥占比均低于實施前，有效改善了醫院的MDRO感染的發生情況，與相關研究[15-16]的結論一致。

綜上所述，多學科協作、危急值管理在MDROs感染防控工作中應用效果顯著，改變了醫護人員對MDROs檢驗結果的認知，讓醫護人員認識到MDROs感染是危及患者生命的危險因素，可明顯提高MDROs感染防控的效果。