江西省中學生健康素養評估量表研制及應用評價

李學坤，刁夢萍，劉卉萌，張 頻，王乃博，吳 磊

(1.南昌大學公共衛生學院、江西省預防醫學重點實驗室，南昌 330006； 2.宜春職業技術學院護理學院，宜春 336000； 3.西安交通大學公共衛生學院，西安 710003； 4.江西省愛國衛生與健康宣傳促進中心監測與評估科，南昌 330006)

健康素養是評價公共衛生服務水平、居民健康狀況的一項重要指標，是維持和促進全民健康最經濟、最有效的手段[1]。WHO描述，健康素養強調滿足個人在現代社會中的健康需求，維護個人及家人的健康水平，并做出準確的健康決策[2]。自2008年監測以來，我國居民的健康素養具備率從6.48%上升至2018年的17.07%[3-4]，但距離《“健康中國2030”規劃綱要》提出的居民健康素養30%的目標仍存在一定距離，而欠發達地區的健康素養水平則可能更低。青少年是健康素養調查和干預的核心群體，是情感、認知形成、健康習慣養成的關鍵階段[5]；尤其是中學生，其接受知識快、學習能力強，具有較高的可塑性。影響中學生健康素養水平的因素包括地域、經濟、教育水平等[6]，但近年來，我國健康素養相關研究主要集中于城鄉居民及高校大學生[7-8]，缺乏對中學生，特別是欠發達地區中學生健康素養的評估。因此，本研究提出構建適合欠發達地區中學生健康素養評估量表，為科學、可靠地評價及監測、健康干預該類人群的健康素養水平提供基礎數據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

隨機抽取江西省原貧困縣某一所中學(興國縣第五中學)開展預調查，用于評價、修正本量表。經過預調查的調整修訂后，本研究按照各貧困縣中學學校數量的構成采用多階段抽樣，于2019年5月在江西省25個原貧困縣(2020年已全部實現脫貧)開展大樣本調查，采用分層整群抽樣方法，即每個貧困縣隨機抽取2個鄉鎮，每個鄉鎮分層抽取一所鄉鎮和一所農村中學，七、八年級各隨機抽取1個班級，對抽中班級的所有在校生進行整群調查。

1.2 研究方法

1.3 數據分析

使用“南京創博”答題卡機讀軟件錄入數據，生成Excel文件，整理、核查數據后，運用SPSS 25進行分析，計量資料采用均值±標準差描述、組間得分比較采用t檢驗、計算量表維度得分與條目得分間的Spearman相關系數、對量表進行探索性因子分析、檢驗量表的信效度等。層次分析法采用Excel計算各條目的權重，Stata MP 14.0進行IRT模型及參數的計算。

2 結果

2.1 量表的構建

本研究初期檢索知網、萬方、PubMed等，收集2000—2018期間公開發表的文獻，其中3389篇為健康素養相關領域文獻，除去3178篇明顯不相關或重復文獻，共納入211篇。根據以往健康素養調查研究[9]分為健康知識、健康態度、健康行為、健康技能4個維度，篩選可反映中學生健康素養相關特征的內容建立條目池。

兩輪專家函詢各發放咨詢表15份，回收15份，咨詢表回收率為100%。Kendall’s W協調系數顯示，第二輪咨詢后所得關于條目重要性和可行性的協調系數值均升高，且經檢驗P<0.05，說明專家對各條目的意見一致，咨詢結果較可取。兩輪專家的權威程度分別為0.896和0.909，大于0.7，即可認為本次函詢結果較權威、較可靠。

本研究經兩輪專家函詢初篩后，保留條目40項，剔除、修改12項不符合中學生健康現狀及熱點的問題(如無償獻血、保護環境的態度等)。二輪條目篩選結果見表1。最終獲得35個具有較好的區分度、難度中等偏低的條目。

2.2 量表的評價

層次分析法計算4個維度歸一化權重。其中，健康行為維度權重最大為0.555，健康態度權重最小為0.089。一致性檢驗結果表明，該權重分配符合邏輯。除已刪除的條目外，其他條目與維度得分的相關系數均大于0.4，存在較好相關性，該量表的內容效度較好，見表2。

探索性因子分析顯示：KMO值為0.656，Bartlett球形檢驗χ2=3 354.114(P<0.001)，因此可進行因子分析。基于特征根和主成分法共提取13個因子，其對方差總變異的累積貢獻率為70.672%。正交旋轉后，顯示35個條目的因子載荷在0.424～0.943，因子分配情況同量表預期結構基本吻合(表2)。量表總體的Cronbach’s α系數為0.735，各維度的Cronbach’s α系數分別為0.811、0.620、0.674、0.646。IRT對本量表的評價見表1。大多數條目具有較好的區分度和中等水平的難度系數。量表不同維度的測試信息能力曲線見圖1，結果表明，當測試者潛在特質θ，即該維度的具備水平在-1～0之間時，量表可以提供最大的信息量。

圖1 4個維度測試信息能力曲線(TIF)

表1 量表條目篩選結果

表1(續)

表2 各條目旋轉后的因子負荷矩陣結果

2.3 量表的初步應用

本次調查在江西省25個原貧困縣展開，每個貧困縣各抽取一所城鎮中學和一所農村中學，對在校七、八年級中學生進行調查，發放問卷4800份，回收有效4673份，其中93.0%為非獨生子女；父母職業大多為工人，且文化程度偏低，詳見表3。七年級健康素養總得分均值為(90.40±14.50)分，最高分128.8分，最低分27.4分；八年級得分均值為(93.08±14.51)分，最高分148.0分，最低分30.6分。結果顯示，七、八年級中學生總體健康素養水平及各維度間健康素養水平均存在差異(P<0.05)。參考2012年中國居民健康素養監測數據[12]，本次調查所得分值超過總分的80%為具備健康素養。總體健康素養具備率為2.67%，處于較低水平。其中健康行為維度健康素養具備率最高為38.3%，健康態度維度健康素養具備率最低為4.49%，見表4。

表3 調查對象基本人口學特征分析 n=4673

表4 七、八年級學生健康素養具備及得分 n=4673

3 討論

本研究采用Delphi法初步篩選量表條目，篩選出的條目難度較低，符合欠發達地區中學較低的健康素養水平。層次分析法分析條目權重表明，健康行為所占的權重最大，這與曲爽笑等[13]關于小學生健康素養的研究結果相似，說明在中學生健康素養評價中健康行為具有更重要的作用；而健康態度維度所占的權重最小，可能是由于該維度中包含某些較難理解的定性指標，而健康行為中的指標通過日常活動或習慣定量得出的，相對而言更為客觀、真實，易評估，偏倚也相對較小。

該調查問卷總體Cronbach’s α系數為0.735，各維度Cronbach’s α系數也均在0.6以上，提示量表的內部一致性較好[14]。經過二輪條目篩選后，條目得分與維度得分的相關系數均大于0.4，提示該量表具有較好的內容效度。探索性因子分析中，因子1對量表的貢獻率較大，為健康知識維度下的一個綜合因子。其他各因子的分布也同本研究初始構想基本符合，可認為量表的結構效度相對合理。部分條目沒有落到相應的公因子中的原因可能有：1)部分問題，如“是否吸煙”，只提供了選項是與否，回答的準確性可能會存在一些偏差；2)各維度內的部分條目存在一定的交叉，如“食品安全”條目屬于健康知識維度，但不排除與健康行為維度存在關聯。本研究中測試信息能力曲線較為陡峭，且潛在特質水平(θ)值約為-1～0，提示該問卷對各維度健康素養處于平均水平或較低于平均水平的受試者精度較高，符合欠發達地區中學生的健康素養水平較低的事實，具有較好的適用性。

本研究共調查江西省25個貧困縣七、八年級學生4673人，結果顯示，江西省貧困縣中學生的健康素養具備率為2.67%，低于全國25個省、市初中生的健康素養水平(35.5%)[15]，也低于廣東、吉林、河北三省中學生健康素養水平(11.5%)[9]。在健康素養的4個維度中，健康態度、技能維度具備率較低，同廣東、吉林、河北三省中學生健康素養調查結果相似[9]，或可成為今后健素養干預的重要方向。八年級中學生知識面、自律性、對健康的認識等可能均優于七年級中學生，因此八年級學生在總體健康素養得分高于七年級學生，可見，學校教育可成為今后中學生健康素養提升的主要場所[16]，主要措施包括體育鍛煉、健康教育教材編寫與評價等[17-18]。

本研究參與調查的中學：興國縣第五中學，興國縣埠頭中學，于都中學初中部，于都堯口初中，寧都縣第二中學，寧都縣青塘鎮初級中學，贛縣區第六中學，贛縣區吉埠中學，會昌縣曉龍初中，會昌縣石門初中，尋烏縣第二中學，尋烏縣留車中學，安遠縣第三中學，安遠縣龍布中學，上猶縣思源實驗學校，上猶縣社溪中學，瑞金市第五中學，瑞金市官倉初級中學，石城縣實驗學校，石城縣高田初中，贛州市南康區連城初中，贛州市南康區第七中學，江西省井岡山中學，井岡山市黃坳中學，吉安縣文山學校，吉安縣固江中學，萬安縣高陂中學，萬安縣沙坪中學，遂川縣瑤廈中學，遂川縣湯湖中學，永新縣城南中學，永新縣才豐中學，上饒縣石獅鄉石獅學校，橫峰二中，鋪前中學，鄱陽縣私立揚帆中學，鄱陽縣古縣渡鎮宏才中學，余干四中，上饒縣煌固鎮汪村學校，余干縣楓港初中，樂安縣第一中學，樂安縣南村中學，廣昌縣第二中學，廣昌縣驛前中學，修水三中，修水縣太陽升中學，都昌縣三中，都昌縣中館中學，蓮花縣城廂中學，蓮花縣坪里中學。