脊髓型頸椎病的治療進展研究

曾廣吾

[關鍵詞] 脊髓型頸椎病;非手術;外科手術;手術方式;研究進展

[中圖分類號] R681.55? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）14-0189-04

Progress in treatment of cervical spondylotic myelopathy

ZENG Guangwu

Department of Orthopedics，Guidong People′s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Wuzhou? ?543001， China

[Abstract] Cervical spondylotic myelopathy（CSM） is the most serious type of cervical spondylosis， which is caused by the degeneration of the cervical spine and the ensuing long-term compressive deformation of the spinal cord， then leading to spinal cord dysfunction. Once CSM is diagnosed， it is recommended to develop treatment plans as soon as possible， which can be divided into nonsurgical conservative treatment and surgical treatment. Non-surgical intervention has a certain curative effect and should be the most classical， traditional and first choice for early intervention. If conservative treatment fails or progressive neurological dysfunction worsens， surgery should be performed as soon as possible to avoid aggravation of spinal cord injury or even irreversible injury. The surgical treatment aims to relieve spinal cord compression， dilate the spinal canal， restore spinal cord function and restore cervical stability. At present， there are three approaches for surgical treatment for CSM in clinical practice： anterior approach， posterior approach and combined anterior and posterior approach， each of which has its own advantages and disadvantages. Various factors should be considered in the selection of treatment plan， and individualized treatment plan should be adopted.

[Key words] Cervical spondylotic myelopathy; Non-surgery; Surgery; Operation method; Research progress

脊髓型頸椎?。–ervicalspondylotic myelopathy，CSM）是由于頸椎間盤退行性改變及其鄰近結構繼發炎癥肥厚增生等病理改變，導致頸脊髓受壓或（和）脊髓血供不良產生脊髓功能障礙的疾病[1]。CSM占全部頸椎病的10%～15%，是最為嚴重的類型，可嚴重影響身心健康及生命質量[2]。

CSM的病理生理是脊髓神經組織受壓致神經組織缺血、神經細胞損害的過程，起重要作用的因素主要分為靜態和動態[3]。最重要靜態因素是椎管內容積，椎管狹窄致脊髓受壓引起水腫、缺血、變性等造成脊髓功能損害;主要動態因素是椎間盤的退變、頸椎不穩異常運動創傷或炎癥刺激，導致局部血管痙攣而造成脊髓缺血功能損害。

CSM臨床分型有輕度、中度（輕度伴危險因子）及重度三類，又從發病節段數目將其分為單節段、雙節段和多節段脊髓型頸椎?。∕ultilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM）[4]。

CSM的治療不單是緩解脊髓神經癥狀，更重要的是避免脊髓遭受持續的傷害導致不可逆的損害。確診CSM建議盡早擬定治療方案，分為非手術治療和手術治療。

1 非手術治療

根據2018年頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識[5]，結合CSM的病理特點，保守分為發病急性期及慢性期治療，急性期以頸部制動并予脫水消腫藥物、非甾體類藥物、營養神經藥物、骨骼肌松弛類藥物、傳統中藥等治療為主;慢性期則以改善微循環、神經營養藥物、現代物理理療以及傳統中醫推拿、針灸等多療法的綜合治療[6]。傳統中醫藥在非手術治療CSM中發揮了很大作用。睦順姬等[7]總結近10年的脊髓型頸椎病的中醫藥治療研究文獻，根據病癥辨證CSM屬于中醫學“痹癥”“痿證”“痙證”等范疇，因督脈與臟腑經脈氣血的功能紊亂引起一系列癥狀，施治以活血化瘀、溫陽通絡、補益肝腎為治療原則，在緩解癥狀中發揮中醫獨特優勢，有利于康復。

2 手術治療

CSM手術治療主要針對經規范非手術治療無效或進行性神經功能障礙表現加重惡化患者，通過手術對受壓節段脊髓徹底減壓并重建頸椎結構穩定性，為脊髓功能恢復、改善臨床癥候群創造有利條件。

2.1 常用術式及相關研究的進展

2.1.1 前入路手術? 前入路手術觀點認為，突出的椎間盤及骨贅等從前方壓迫脊髓，經前方進行減壓最為直接。頸椎前入路手術的絕對適應證為脊髓前方短節段的壓迫。對多節段脊髓致壓或頸椎管狹窄癥為相對適應證。頸椎前路手術類型包括融合術、非融合術、融合聯合非融合術的前路“雜交式”減壓術（Hybrid）。常見前路手術方式主要有頸前路椎間盤切除融合術（Anterior cervical decompression and fusion，ACDF）、頸前路椎體次全切除融合術（Anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）和人工頸椎間盤置換術（Artificial cervical disc replacement，ACDR）。

ACDF已廣泛應用于臨床，成為治療脊髓型頸椎病的金標準。ACCF由ACDF衍生而來，ACCF擴大了前路減壓范圍，包括椎體腹側中軸線寬至頸長肌內緣骨質、深至后縱韌帶，切除鄰近的上下椎間盤，較ACDF術野顯露充分，操作便利，減壓效果確切，對于椎體后方骨贅等壓迫患者是理想的選擇，但存在手術創傷大，長節段植骨鈦網不易預彎，對生理曲度恢復、內固定穩定性、植骨愈合等不如ACDF的缺點。

Shen等[8]報道，近年來應用頸椎前路零切跡椎間融合系統治療CSM，與傳統頸前路鈦板加Cage減壓植骨融合治療相比，具有無需安置鈦板縮短了手術時間，對食管、 喉返神經、交感干等重要結構干擾小、創傷小、出血少，可減緩鄰近節段退變進程等優點。王錚等[9]靈活運用分節段減壓融合術（ACHDF）治療MCSM，對壓迫輕的節段采用ACDF，壓迫嚴重的節段采取ACCF，縮短了連續椎體次全切除長度，減少創傷及避免過長節段鈦籠植骨，減少了術后植入物脫出及沉降的風險，增加了融合率和穩定性。

隨著融合術后鄰近節段退變問題的產生，近年來非融合手術ACDR最大的優勢是重建頸椎節段的運動功能。Sheng等[10]報道，與ACDF相比，非融合的ACDR保留了手術節段的運動功能，避免了因融合節段運動功能喪失而降低頸椎活動度及加速鄰近節段退變等問題，但ACDR術后隨訪常見異位骨化發生。王立芳等[11]對中國大陸退行性頸椎病患者人工頸椎間盤置換術后異位骨化發生率的 Meta分析發現，接受ACDR術后異位骨化的發生率較高，且隨著隨訪時間的延長，異位骨化發生率逐漸升高。嚴重異位骨化引起癥狀和功能障礙需手術切除治療，人工假體長時間活動存在磨損等影響了ACDR預后并增加再次手術風險。

針對融合與非融合手術后鄰近節段是否出現過度性活動加重退變問題，Zhu等[12]報道，如果手術節段保留有活動度，鄰近節段則可能不出現代償性過度活動，治療MCSM手術采用ACDF或ACCF結合ACDR的Hybrid術式是可行并有效的。李偉偉等[13]對ACDF、ACCF和ACDR這3種前路手術治療單節段脊髓型頸椎病半年至十年療效比較研究，發現ACCF在短期內神經功能恢復優于ACDF和ACDR，但在隨訪中期ACCF在癥狀緩解、生活質量改善及頸椎曲度的維持方面卻差于ACDF和ACDR。張先莉等[14]對連續雙節段脊髓型頸椎病采用ACCF、ACDF及Hybrid三種手術方法治療比較，結果顯示三種手術方法的中遠期療效相當，Hybrid手術在重建頸椎曲度、保持頸椎活動度、減少鄰近節段的代償性過度活動加速退變方面更具有優勢。

隨著手術技術成熟，ACCF、ACDF、ACDR及Hybrid四種手術方案在嚴格把握手術適應證下個性化治療MCSM同樣取得良好效果。

2.1.2 后入路手術? 后入路手術的絕對適應證為無后凸畸形的MCSM、長節段后縱韌帶骨化及脊髓后方壓迫的病變。經后路進行頸椎管擴大，可直接解除后緣壓迫，利用“弓弦原理”使脊髓向后方漂移，從而避開前方壓迫，使脊髓前方和后方的致壓因素同時去除而間接減壓[15-16]。

頸后路術式包括頸椎后路椎板切除減壓術、頸椎后路椎板切除減壓+融合內固定術、頸椎后路開門椎板成形術、頸椎后路以上手術的改良手術，包括頸椎后路椎板成形聯合椎板切除融合術、保留棘突及附著肌肉的椎板切除手術、多節段部分椎板切除術等。

頸后路椎板減壓術是治療 MCSM的主要方法，因其手術入路解剖結構不復雜、切口術野開闊、直視下減壓操作可避免誤傷脊髓等諸多優點，得到廣泛應用。

為減少后路椎板減壓后脊髓過度后移，降低術后脊髓神經并發癥。Kim等[17]采用椎板切除減壓時輔以選擇性椎板阻擋成形術取得良好療效。李鵬飛等[18]對頸后路全椎板減壓術、頸后路單開門椎管成形術、頸后路側塊螺釘內固定術、頸后路椎弓根釘內固定術4種手術方式療效比較，發現上述4種手術方式對于椎管擴大減壓、解除脊髓壓迫的效果確切，分析其手術時間、出血量、術后引流量、康復時間、JOA評分恢復率、軸性癥狀發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;輔以內固定的側塊螺釘組和椎弓根釘組在維持椎間隙高度、頸椎曲度指數方面優于單開門組和全錐板切除組，說明頸椎后路內固定的必要性。

2.1.3 前后入路聯合手術? 前后入路聯合手術的絕對適應證尚存在爭議，2015年美國骨科醫師學會（AAOS）建議的適應證為合并嚴重后凸畸形、合并嚴重骨質疏松癥或多節段受累影響穩定性的脊髓型頸椎病[19]。對于復雜MCSM的治療，前后聯合入路手術彌補了單純前路或后路手術治療不能充分顯露減壓及維持頸椎穩定性的難題。常見的聯合方案包括后-前聯合和前-后聯合，按手術時間又分為一期和分期聯合手術。

李秀茅等[20]對一期聯合手術與前路、后路手術并發癥研究，發現三種手術臨床并發癥發生率相似，且一期聯合手術后無再次手術病例。一期聯合手術術后在癥狀消失時間、脊髓膨脹回復率、JOA改善率和頸椎曲度指數均最高，是可靠和有效的手術方式，但對患者和醫生均是較大的考驗，應嚴格手術指征謹慎選擇。對于單純前路或后路術后神經功能恢復不理想的，可觀察 2～3 周或更長時間后視情況選擇二期增加前或后入路，以彌補單純入路術后療效的不足。

2.1.4 微創手術? 脊柱外科微創手術分為內鏡手術和顯微鏡手術，前后路均可應用，因手術創傷小、術后康復快，可顯著減少并發癥和縮短患者住院時間。Vergara等[21]通過管狀牽開器微創顯微鏡下進行ACDF手術治療2節段以下CSM; Kong等[22]采用頸椎前路經皮全內鏡下頸脊髓減壓術治療單節段的CSM，在嚴格適應證下顯微鏡和內鏡較傳統開放手術具有療效好、并發癥少等優點。

目前對于CSM治療方案的選擇分歧較大，治療前應進行詳細檢查做好充分評估，擇優選擇治療方案[23]。汪敏等[24]通過對早中期數百例CSM非手術治療的即時療效分析及遠期療效觀察，發現頸脊髓功能、疼痛癥狀以及體征均較治療前有明顯改善，有效率達到90%，提示非手術治療的積極意義。對頸脊髓功能較好的早中期CSM患者，非手術治療既能維持患者原有的解剖結構，又能減輕患者的經濟負擔，具有安全、經濟、適用范圍廣等特點，應作為早中期CSM治療的首選基本治療方法。雖然CSM部分癥狀可以較長時間保持穩定，或有所改善，但多數學者認為大部分患者癥狀會逐漸加重，若經規范非手術治療無效或出現進行性神經功能障礙加重惡化表現，需盡早行手術治療，以免導致不可逆的脊髓功能損傷。

CSM手術入路、方式的決策選擇需考慮多方面因素，包括臨床的癥狀、體征、影像學所見（頸髓致壓因素和責任節段、退變范圍、頸椎曲度和穩定性）、可能出現的手術并發癥;醫院具備的手術條件;患者的醫療費用等[25]。目前對于單雙節段CSM的經典術式為采用前路手術治療，對于MCSM采取前路、后路、前后聯合入路的均有應用研究，呈現出不同的優缺點。根據李廣章等[26]、魏磊鑫等[27]對MCSM伴髓內MRI T2WI高信號改變患者的手術研究，發現髓內MRI T2WI信號強度與MCSM患者手術治療改善率呈負相關，說明隨著 MCSM患者髓內MRI T2WI信號強度升高，脊髓神經損傷逐漸加重，神經功能恢復潛力下降，手術療效逐漸降低。對比前后入路術后效果，前路手術適用于髓內MRI T2WI信號強度級別較低者，后路手術適用于髓內MRI T2WI信號強度級別較高者。李忠海等[28]對頸椎融合與非融合后相鄰節段生物力學改變2 次手術率的 Meta 分析，認為前路手術中融合節段越多，越有可能并發相鄰節段退變。楊毅等[29]、徐帥等[30]采用多節段人工頸椎椎間盤置換手術治療MCSM，經長達5～10年隨訪取得較好療效，未發生假體移位、下沉和松動、過度活動等并發癥。

頸后路術式多用于MCSM。全椎板切除術行脊髓減壓雖然徹底，但嚴重破壞后柱結構，脊髓容易漂移過度，術后多見鵝頸畸形及軸性癥狀，采用改良的限制性減壓術式可控制脊髓的后移程度，輔助內固定可維持頸椎穩定性，降低手術并發癥[31-33]。

近年來隨著脊柱內鏡器械創新和鏡下操作技能的提升，各種微創手術方式單獨或聯合應用于CSM治療，均取得了較好的效果[34]。張春霖等[35]應用內窺鏡下微創頸椎管擴大成形術治療MCSM的中長期治療效果研究隨訪，結果顯示神經功能得到明顯改善且維持良好，椎管矢狀徑明顯擴大并維持良好，后頸椎生理曲度得到保護且長期維持良好，未出現頸椎后凸畸形。李澤陽等[36]應用前路減壓聯合后路內鏡手術治療“鉗夾式”CSM，聯合手術較傳統頸椎前路手術，減壓更徹底，更有利于脊髓功能的恢復，并有效避免了傳統后路手術對頸后部軟組織的損傷。

總之，CSM各種治療均有效且各有優缺點，從臨床研究報告中很難做出一致性的評判，臨床醫師需根據充分的病情評估和自身技術能力選擇方案。手術治療節段的確定應依靠臨床、影像和電生理3個方面綜合分析，研判前與后入路、融合與非融合方式，預防性減壓的理念不可取，應避免手術范圍擴大化，遵循能簡勿繁，采取個性化手術方案。

[參考文獻]

[1] Gibson J，Nouri A，Krueger B，et al. Degenerative cevical myelopathy：A clinical review[J]. Yale J Biol Med，2018， 91（1）：43-48.

[2] 馬金銘，蘆健民. 脊髓型頸椎病的臨床研究進展[J]. 承德醫學院學報，2020，37（3）：251-254.

[3] 文天林，孫天勝. 脊髓型頸椎病的病理演變和治療研究進展[J]. 人民軍醫，2017，8（1）：79-80.

[4] 周英杰，柴旭斌.對多節段脊髓型頸椎病診斷治療的一些看法[J].中國骨傷，2016，29（6）：561-565.

[5] 楊子明，李放，陳華江. 頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識（2018）[J].中華外科雜志，2018，56（6）：201-402.

[6] 姜玉國.脊髓型頸椎病非手術治療[J].影像研究與醫學應用，2017，1（7）：159-160.

[7] 睦順姬，葉秀蘭，姚敏，等.中醫藥治療脊髓型頸椎病的機理研究概況[J].世界中醫藥，2017，12（1）：222-224.

[8] Shen Y，Du W，Wang LF，et al. Comparison of zero-profile device versus plat and cage implant in the treatment of symptomatic adjacent segment disease after anterior cervical disceetomy and fusion[J]. World Neurosurgery，2018，115：e226-e232.

[9] 王錚，曹華，徐正，等. 頸前路分節段減壓植骨融合內固定術治療多節段脊髓型頸椎病[J]. 頸腰痛雜志，2020，41（1）：85-87.

[10] Sheng B，Huang X，Sheng X，et al. Artificial cervical disk replacement for the treatment of adjacent segment disease after anterior cervical decompression and fusion[J].Clin Spine Surg，2017，30（5）：E587-E591.

[11] 王立芳，呂艷偉，段芳芳，等. 中國大陸退行性頸椎病患者人工頸椎間盤置換術后異位骨化發生率的Meta分析[J].骨科臨床與研究雜志，2018，5（3）：143-151.

[12] Zhu Y，Fang J，Xu GH，et al. A? hybrid technique for treating multilevel cervical myelopathy：Cervical artificial disc replacement combined with fusion[J]. Oncol Lett，2019， 17（1）：360-364.

[13] 李偉偉，崔雅清，王江華，等. 3 種前路手術治療單節段脊髓型頸椎病的中期療效比較[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2017，32（5）：453-457.

[14] 張先莉，朱利峰.ACCF、ACDF及 Hybrid三種手術方案對連續雙節段 脊髓型頸椎病患者的療效與安全性比較[J].中國醫學前沿雜志（電子版），2018，10（12）：104-109.

[15] Lau D，Winkler EA，Than KD，et al.Laminoplasty versus laminectomy with posterior spinal fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy：Influence of cervical alignment on outcomes[J].J Neurosurg Spine，2017，27（5）：508-517.

[16] Xu L，Sun H，Li Z，et al. Anterior cervical discectomy and fusion versus posterior laminoplasty for multilevel cervical myelopathy：A meta-analysis[J]. Int J Surg，2017， 9（48）：247-253.

[17] Kim GU，Lee GW. Selective blocking Iaminoplasty in cervical Iaminectomy and fusionto prevent postoperative C5 palsy[J]. Spine J，2019，19（4）：617-623.

[18] 李鵬飛，賈楠，王立紅，等.頸后路4種手術方式對頸椎 曲度及軸性癥狀的研究[J].河北醫科大學學報，2017， 38（1）：24-28.

[19] AAOS（2015）.Cervical spondylotic myelopathy：Surgical treatment options[EB/OL].（2015-10-07）[2017-06-01]. http：//orthoinfo.aaos.org/topic.cfm？topic=A00539.

[20] 李秀茅，姜亮，劉忠軍.一期前后聯合入路手術治療多節段脊髓型頸椎病研究進展[J].中國脊柱脊髓雜志，2016，26 （2）：171-175.

[21] Vergara? P，Timofeev? I. Minimally invasive anterior cervical discectomy and fusion：A valid alternative to open techniques[J]. Acta Neurochir （Wien），2018，160（12） ： 2467-2471.

[22] Kong WJ，Xin Z，Du Q，et al. Anterior percutaneous fullendoscopic transcorporeal decompression of the spinal cord for single segment cervical spondylotic myelopathy：The technical interpretation and 2 years of clinical follow up[J]. J Orthop Surg Res，2019，14（1）：461.

[23] 鐘遠鳴，莫日養，梁梓揚，等. 脊髓型頸椎病的手術治療研究進展[J]. 中國全科醫學，2018，21（8）：998-1002.

[24] 汪敏，高曉平，吳毅文.脊髓型頸椎病患者非手術治療的遠期療效觀察[J].安徽醫藥，2018，22（4）：642-645.

[25] 關曉明，馬迅. 脊髓型頸椎病手術入路及減壓融合方式的選擇策略[J]. 中華骨科雜志，2019，39（23）：1478-1484.

[26] 李廣章，蔣召芹，劉志新，等. 髓內MRI T2WI信號強度對多節段脊髓型頸椎病手術治療方案的指導意義[J].空軍醫學雜志，2020，36（2）：133-136.

[27] 魏磊鑫，田野，華東方，等.多節段脊髓型頸椎病伴髓內MRI T2WI 高信號改變患者的手術入路選擇及療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2016，26（2）：101-107.

[28] 李忠海，侯樹勛，李利，等.頸椎融合與非融合后相鄰節段生物力學改變：2 次手術率的 Meta 分析[J].中國組織工程研究，2015，6（4）： 642-647.

[29] 楊毅，馬立泰，劉浩，等.多節段ProDisc-C人工頸椎椎間盤置換5年臨床隨訪報道[J]. 生物骨科材料與臨床研究，2017，14（3）：28-32.

[30] 徐帥，梁彥，朱震奇，等.Prodisc-C假體行全頸椎人工間盤置換術后十年以上隨訪遠期療效評估[J].中國修復重建外科雜志，2019，33（4）：393-402.

[31] 蔣繼樂，田偉. 頸椎椎管成形術后軸性癥狀相關研究進展[J].中華骨科雜志，2017，37（9）：569-576.

[32] 錢晶晶，徐浩，王路，等.頸椎后路單側椎弓根螺釘內固定術結合單開門椎管擴大成形術治療合并頸椎不穩的多節段脊髓型頸椎病[J].中醫正骨，2019，31（3）：42-45.

[33] 王濤，尚平福，徐欽華，等.限制性椎板減壓聯合側塊螺釘固定對脊髓性頸椎病患者術后神經功能及軸性癥狀的影響[J].中國醫學裝備，2019，16（8）：70-74.

[34] 張穩，陳剛，夏紅. 脊髓型頸椎病的微創治療的研究進展[J]. 臨床與病理雜志，2020，40（1）：162-165.

[35] 張春霖，魏昱博，李東哲，等. 內窺鏡下微創頸椎管擴大成形術治療多節段脊髓型頸椎病的中長期療效[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2018，28（6）：481-487.

[36] 李澤陽，李佳奇，張飛，等. 前路減壓聯合后路內鏡手術在 “鉗夾式”頸椎病治療中的應用[J]. 中華解剖與臨床雜志，2020，25（3）：297-302.

（收稿日期：2020-12-30）