右美托咪定復合七氟醚麻醉在非停跳冠脈搭橋手術患者中的應用

宋磊軍，朱雅萍，耿素娟

鄭州市第七人民醫院麻醉科，河南 鄭州 450000

非停跳冠脈搭橋手術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）又稱非體外循環冠狀動脈旁路移植術，以其可以減輕炎癥反應、避免酸堿失衡等作用逐漸成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD）手術治療的最佳方法［1］。隨著生活水平的提高，CHD發病率呈逐年上升的趨勢，嚴重危及患者的生命健康［2］。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）可以通過減輕心臟負荷以及增加冠狀動脈舒張時間來改善CHD患者心肌缺血，相關研究顯示，DEX對CHD非心臟手術誘導麻醉中的患者具有心肌保護作用［3］。七氟醚通常用于手術方法的麻醉誘導，對心血管影響較小。因此，本研究探究DEX復合七氟醚麻醉在OPCABG手術患者中的應用，旨在為臨床OPCABG手術的麻醉提供新的思路，研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2018年1月—2020年1月在鄭州市第七人民醫院住院行OPCABG手術患者100例，按麻醉方式分為對照組（45例）和研究組（55例）。納入標準：（1）心功能Ⅱ～Ⅲ級者；（2）對本研究所用藥物無過敏者；（3）左室射血分數≥50%者。排除標準：（1）存在心臟手術病史者；（2）嚴重腦血管疾病、凝血功能障礙者；（3）肝腎功能異常者；（4）精神疾病者，溝通障礙、無法配合者；（5）合并瓣膜功能障礙者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準實施。

1.2 方法

所有患者進入手術室后均監測生命體征，常規建立靜脈通路。麻醉誘導：對兩組患者依次予以靜脈注射0.05 mg/kg咪達唑侖、0.4μg/kg舒芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯以及0.6 mg/kg羅庫溴銨，進行氣管插管，予以機械通氣。此時，研究組予以鹽酸右美托咪定注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20143195）靜脈輸注，1μg/kg，輸注時間＜15 min。輸注完畢后，兩組患者均進行麻醉維持：吸入七氟醚（呼氣末濃度1.5%～3.0%），靜脈輸注5 mg/kg/h丙泊酚和0.7μg/kg/h舒芬太尼，間斷靜脈注射0.5 mg/kg羅庫溴銨。兩組患者麻醉后進行相同的手術治療。

1.3 評價指標

分別記錄手術前（T1）、氣管插管后（T2）、劈開胸骨時（T3）、手術結束時（T4）、術后1d（T5）的心率（HR）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）變化；在T1、T4及T5時抽取患者靜脈血5 ml，盡快送檢，使用ELISA法測定瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin，cTnI）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。

1.4 統計學方法

應用統計學軟件SPSS 20.0分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，使用t檢驗，計數資料使用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在一般資料中比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料（±s）

表1 兩組患者一般資料（±s）

組別女年齡（歲）麻醉時間（min）術中出血量（ml）手術時間（min）對照組（n=45）研究組（n=55）χ2/t P性別男23 22 58.12±12.36 244.23±15.54 605.13±20.79 190.21±18.87 35 1.590 0.207 20 61.53±13.02 1.333 0.186 240.35±17.67 1.153 0.252 598.46±21.73 1.557 0.123 186.14±16.43 1.153 0.252

2.2 兩組患者的血液指標比較

兩組患者T4、T5時TNF-α、cTnI、IL-6水平均高于T1（P＜0.05），且T5時TNF-α、IL-6水平均高于T4，cTnI低于T4（P＜0.05）；研究組T4、T5時TNF-α、cTnI、IL-6低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的血液指標（±s）

表2 兩組患者的血液指標（±s）

注：與T1比較，a P＜0.05；與T4比較，b P＜0.05；與對照組比較，c P＜0.05

指標TNF-α（pg/mL）cTnI（ng/mL）IL-6（pg/mL）組別對照組（n=45）研究組（n=55）對照組（n=45）研究組（n=55）對照組（n=45）研究組（n=55）T1 336.43±19.69 340.12±14.73 0.30±0.03 0.31±0.06 33.01±7.12 31.67±5.21 T4 850.62±43.87a 705.23±39.35ac 0.46±0.05a 0.38±0.07ac 105.43±10.21a 83.44±8.62ac T5 871.54±41.31ab 752.42±33.63abc 0.39±0.04ab 0.33±0.05abc 135.32±11.75ab 99.25±9.01abc

2.3 兩組患者不同時間點的HR、MAP變化比較

兩組患者T2～T5時間點MAP低于T1，T2、T3時間點HR低于T1，T4、T5時間點HR高于T1（P＜0.05）；研究組T2～T5時間點HR、MAP均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點的HR、MAP變化（±s）

表3 兩組患者不同時間點的HR、MAP變化（±s）

注：與T1比較，a P＜0.05；與對照組比較，b P＜0.05

指標HR（次/min）MAP（mmHg）組別對照組（n=45）研究組（n=55）對照組（n=45）研究組（n=55）T1 73.53±9.24 72.56±9.13 104.72±11.21 101.56±10.78 T2 69.86±8.11a 66.34±8.72ab 90.56±10.27a 86.45±9.85ab T3 63.32±7.22a 60.56±6.20ab 89.41±10.13a 82.55±7.46ab T4 78.55±9.20a 74.87±8.54ab 82.29±9.90a 78.23±6.47ab T5 92.65±11.26a 87.58±9.20ab 83.86±8.43a 80.35±7.21ab

2.4 兩組患者麻醉后不良反應情況比較

研究組的譫妄發生率低于對照組（P＜0.05）；兩組的心動過緩、低血壓的發生率比較無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者麻醉后不良反應情況 例（%）

3 討論

CHD患者心血管代償能力減退，極易出現血流動力學紊亂，從而發生嚴重的并發癥。尤其是OPCABG手術中需要臨時阻斷靶血管促使心肌缺血進一步加重，從而導致心排血量降低，出現低血壓。如何在OPCABG手術的麻醉時促使血流動力學穩定、保護心臟功能是臨床醫師探討的熱點［4］。

TNF-α通過促使T細胞分泌多種炎性介質來加重炎癥反應；IL-6有利于急性期反應蛋白的合成，可以反映機體炎癥水平［5］。cTnI反映心肌細胞損傷程度。通常情況下，cTnI由于無法通過細胞膜而進入血液循環，因此血液中cTnI水平很低幾乎檢測不到。但心肌遭受損害后，cTnI在4～6 h開始升高，1 d后到達最高峰［6］。本研究結果顯示，研究組T4、T5時TNF-α、cTnI、IL-6低于對照組，表示在OPCABG手術患者中應用DEX復合七氟醚麻醉可以減輕術中炎癥反應，減輕對心肌造成的損害。DEX促使自然殺傷細胞在機體麻醉后處于激活狀態，從而減輕炎癥反應；此外，DEX作用于巨噬和單核細胞抑制炎癥細胞因子的釋放，降低TNF-α、IL-6水平，減輕炎癥反應；同時提高免疫反應，進而達到抗炎作用。DEX抑制兒茶酚胺的釋放，促使心臟負荷得到降低，同時促使心肌氧供和氧需處于平衡狀態，降低cTnI水平，最終起到改善心肌缺血的效果。米懷雪等［7］研究亦證實，在OPCABG手術患者中應用DEX可有效降低炎癥水平，對心肌具有保護作用，與本研究結果相符。研究組T2～T5時間點HR、MAP均低于對照組，提示DEX復合七氟醚麻醉在OPCABG手術中可以減輕氣管插管的應激反應。HR可以影響心肌氧供需平衡，降低OPCABG手術患者的HR有助于心臟耐受缺血，促進機體康復。DEX起效快，作用時間短，迅速發揮鎮靜、鎮痛作用；此外，DEX可以減輕心血管應激反應，促使HR減慢，有助于手術操作。通過抑制兒茶酚胺的釋放，從而抑制麻醉及手術對患者交感神經系統的興奮作用，進而減輕對血流動力學的影響，最終維持其穩定。與蔡琴等［8］和張春雷等［9］的研究結果部分相同。研究組譫妄發生率低于對照組，提示DEX可以降低手術后譫妄的發生風險。DEX抑制去甲腎上腺素的釋放，從而促使交感神經系統活性被抑制，改善腦缺血區域的血流灌注，發揮鎮靜作用，保護神經元，進而降低譫妄的發生率。與何斌等［10］的研究結果大致相同。

綜上所述，DEX復合七氟醚麻醉在OPCABG手術患者中可以減輕應激反應，保護心肌，降低術后譫妄發生的風險。