近8年穴位按摩文獻臨床應(yīng)用及質(zhì)量分析＊

陳曉燕，趙翠萍，胡紅云，任軍華，張敬磊，文 杰，張 微

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 北京 100091）

穴位按摩屬于中醫(yī)技術(shù)操作，有推、拿、按、摩、揉、搖、搓、捏等方法[1]，其過程是無創(chuàng)性操作，具有安全性、有效性、方便性的特點，廣泛應(yīng)用于臨床實踐，有研究報道[2]，穴位按摩在中醫(yī)臨床技術(shù)操作應(yīng)用位居前茅，并應(yīng)用于各種疾病的治療。英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所也將治療某些癥狀的應(yīng)用方面列入臨床指南[3]。本文利用文獻計量學(xué)方法對納入的195篇穴位按摩文獻的研究質(zhì)量及治療方案進行分析，為穴位按摩等中醫(yī)技術(shù)操作的臨床研究提供參考。

1 文獻資料與方法

1.1 文獻檢索方法

選取中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（China National Knowledge Internet，CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫為檢索源，檢索《中華護理雜志》《實用護理雜志》《護士進修雜志》《護理學(xué)雜志》《護理研究》《護理學(xué)報》這6種期刊2010年1月1日-2018年12月31日公開發(fā)表的穴位按摩類文章，并以 “按摩” “穴位按摩” “推拿” “指按” “穴位按壓” “穴位按揉” 等為主題詞進行檢索。

1.2 文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①閱讀文獻，確定文獻內(nèi)容包括按摩/穴位按摩/推拿/指按/穴位按壓的文獻；②文獻涉及穴位按摩臨床觀察研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非醫(yī)學(xué)類研究文獻；②載文分析、Meta分析、綜述；③保健、科普、專利類；④重復(fù)發(fā)表的文獻等。

1.3 文獻篩選與評價

由4名經(jīng)培訓(xùn)后的研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進行篩選，兩兩一組篩選文獻。先閱讀文題，篩選出相關(guān)文獻，再閱讀全文，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻。遇到有爭議的文獻需3人及以上研究者討論或由第3者仲裁解決。初步檢索獲得文獻222篇，再對初篩文獻閱讀全文進行復(fù)篩，最終確定納入文獻195篇。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)運用Excel 2017軟件建立數(shù)據(jù)庫，對所收集的數(shù)據(jù)進行百分比、頻數(shù)等描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻222篇，再對初篩文獻閱讀全文進行復(fù)篩，確定最終納入文獻195篇。

2.2 穴位按摩文獻質(zhì)量情況

穴位按摩類文獻質(zhì)量從研究方法、知情同意、隨機方法、盲法及依從性、合作情況等方面進行分析，詳見表1。

表1 穴位按摩類文獻綜合質(zhì)量分布（n=195）

2.3 穴位按摩類文獻基金資助情況

文章質(zhì)量與文獻資金資助情況，國家級、省市級、院校級課題等不同的資助方法影響文章的質(zhì)量，詳見表2。

2.4 穴位按摩類文獻作者合作人數(shù)、合作單位情況

從文獻的合作人數(shù)、合作單位數(shù)，論述對文章質(zhì)量的影響，較高的合著率和合作度也反映所載論文學(xué)科交叉的程度的高低，及研究方面的廣度和深度，詳見表2。

表2 穴位按摩類論文基金資助情況

2.5 穴位按摩類文獻臨床應(yīng)用治療方法

穴位按摩治療方法，從療程、時間、頻率（次），總結(jié)穴位按摩治療方案。詳見表3。

2.6 穴位按摩位居前4種病種的治療方法

穴位按摩在治療居前4種病種，不同癥狀體征，選擇的治療方案，及目前研究的樣本量匯總。詳見表3。

表3 穴位按摩類文獻治療方法分布情況

3 討論

3.1 穴位按摩文獻質(zhì)量分析

3.1.1 研究方法和知情同意

實驗性研究是臨床證據(jù)的金標(biāo)準(zhǔn)，具有嚴格的設(shè)計和過程控制，有較高科學(xué)性和客觀性。本研究中（表1），占92.82%的文獻描述應(yīng)用實驗性研究，說明研究者重視研究設(shè)計的科學(xué)性、可靠性。類實驗性研究存在不好控制外變量的缺點，但臨床應(yīng)用具有較高可行性，其可信度不如實驗性研究高[4]。

我國最新版的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》自2016年12月1日起施行，第十八條規(guī)定涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理原則應(yīng)當(dāng)符合知情同意原則[5]。本研究顯示（表1），有知情同意描述的106篇，占比54.36%；無知情同意描述的89篇，占比45.64%，2016年-2018年文獻描述的簽署知情同意書較2010年-2012年和2013年-2015年時間段有改善，說明研究者在涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究從倫理角度已有一定的重視，知情同意書的簽署是保護受試者的利益，目前還存在未簽署或?qū)嶋H操作中執(zhí)行不嚴格的情況。

3.1.2 隨機分配方法

臨床隨機對照試驗研究（Randomized Controlled Trial，RCT）一直以來被認為是 “金標(biāo)準(zhǔn)” 證據(jù)的臨床研究[6]。恰當(dāng)?shù)碾S機方法可以減少試驗入組時的選擇性偏倚，也是保證RCT質(zhì)量的關(guān)鍵要素[7]。本次研究顯示（表1），有隨機分配過程描述的94篇（48.21%）；無隨機分配過程描述的51篇（26.15%）有24篇（12.31%）屬半隨機臨床對照試驗研究[8]，總計169篇文章應(yīng)用隨機的方法，占比86.67%。可見隨機的應(yīng)用較為普遍，是臨床首選的方法，避免選擇性偏倚[9]。盡管采用了隨機方法，但仍有51篇文獻在文章中無隨機分配過程描述，序列生成僅從 “隨機分配” “隨機化” “隨機” 等詞表現(xiàn)出來[7]，無法準(zhǔn)確判斷其方法的準(zhǔn)確性。還有包括的半隨機臨床對照試驗研究的24篇文獻，它是按照患者就診時間、住院序號、手術(shù)單雙日順序等分配隨機，雖是臨床常使用的方法，但這樣的方法的弊端在于研究對象序列入組隱蔽性差，存在人為可操作性，如臨床上常有?？茖２￠T診、專家門診日、專家手術(shù)日等情況，這樣的隨機方法往往會造成結(jié)果的偏倚，會影響文章質(zhì)量。CONSORT 2010顯示，在一組有代表性的臨床試驗報告中，只有21%-34%詳細報告了隨機序列生成方法。

3.1.3 被引頻次

作為護理學(xué)術(shù)論文交流的主要平臺-護理期刊，高被引論文具有這一階段護理學(xué)科的研究熱點及發(fā)展趨勢的特征，也是今后護理學(xué)科研究發(fā)展的方向所在[10,11]。本研究顯示（表1），0次引用文獻20篇，占10.25%；1-5次引用的79篇，占40.51%；6-15次用的57篇，占29.23%；>16次引用的39篇，占20.00%；根據(jù)普賴斯定律M=0.749*(Nmax)1/2，本研究M=6，≥6次的高頻被引文獻96篇，占比49.23%。高被引占比近一半。隨著出版時間的延長，高頻被引數(shù)值還會增加。

3.1.4 盲法和依從性

隨機對照臨床試驗中，盲法常用于控制和避免受試者或研究者由于知道受試者組別而導(dǎo)致的測量偏倚。正確使用盲法可以有效控制和減少臨床試驗過程中由于試驗參與人員主觀因素所引入的偏倚，若采用盲法，應(yīng)確保整個臨床試驗過程中被盲對象或相關(guān)重要研究人員均處于盲態(tài)。盲法應(yīng)貫穿整個臨床試驗研究始終。文獻中有5篇（2.56%）描述了盲法的應(yīng)用，余190篇文章未描述（表1）。由于穴位按摩等技術(shù)操作性研究不同于臨床藥物實驗研究應(yīng)用的盲法，技術(shù)操作不方便實施隱藏，這類技術(shù)操作性研究不易施用盲法，它可能會對臨床研究結(jié)果可靠性產(chǎn)生一定影響。本研究選用的文獻多為單中心、小樣本研究，如采用多中心研究，或其他可行方法，是否可以改善盲法應(yīng)用現(xiàn)狀，從而提高中醫(yī)科研論文的證據(jù)等級，增加中醫(yī)臨床循證依據(jù)。

17篇（8.72%）文獻研究中有依從性的描述，且近年來有上升趨勢（表1）。依從性是直接影響臨床研究結(jié)果的重要內(nèi)容之一，尤其是在慢病管理中[12]，提高患者的依從性，也是提高研究結(jié)果質(zhì)量的重要內(nèi)容之一。

3.1.5 合著作者、合著單位及基金支持

合作研究是一種優(yōu)勢互補的研究方式，較高的合著率和合作度反映出作者良好的合作精神，同時也反映所載論文學(xué)科交叉的程度較高及在學(xué)術(shù)研究方面具有一定的廣度和深度[13]。合著率是指合著論文占總論文數(shù)的百分比，可以反映本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)著者的合作度。本研究中，3人合著有48篇（24.60%），4人合著有29篇（14.87%），5人及以上合著有47篇（24.10%）。在參與的合作單位上（表1），單中心研究有155篇（79.49%）文獻，從合作度看，說明護理人員在臨床科學(xué)研究的過程中較強的團隊合作，發(fā)揮各自優(yōu)勢。從科學(xué)研究范圍來看，2個單位合作34篇（17.4%），3個單位合作6篇（3%），總計多單位合作僅占20.4%，如去掉個別研究者的部分參與情況，作為設(shè)立受試者的研究項目可能遠不及這個數(shù)字，因此多中心研究還有很大的提升空間。

基金資助論文占比49.74%，無資金資助占50.26%，國家級資金資助文獻2篇，占1.03%（表2）。數(shù)據(jù)顯示基金資助以院校級和省級為主，國家級資金資助項目很少?？傮w看基金文章和非基金文章數(shù)量各半；從時間來看，3個時間段比較均衡，無顯著性差異。國家級基金數(shù)量少，主要是基金項目要經(jīng)過比較嚴格的評審，在選題的科學(xué)性和創(chuàng)新性、研究背景和技術(shù)手段，以及研究團隊的人員構(gòu)成和研究能力等方面都有較高的要求，相對而言質(zhì)量往往較有保障[14]。因此，從側(cè)面反映出我們的文獻質(zhì)量水平還有待提高，不僅是停留在臨床基礎(chǔ)實踐研究上，應(yīng)從設(shè)計、方案，到實施嚴格把關(guān)，增加研究競爭力[15]，從提高護理科研素養(yǎng)入手。

3.2 穴位按摩治療方案分析

研究顯示（表3），療程在1天-3天的有54篇（27.69%），7天-14天的有47篇（24.10%），干預(yù)時間以每次治療1 min-20 min最多，共132篇（67.69%）；干預(yù)頻次多集中在每日≤1次，87篇（44.62%）。臨床應(yīng)用此項操作緩解和改善急癥，如分娩痛、促進泌乳、緩解心絞痛、高血壓急癥眩暈等是短期高頻次的，以快速改善癥狀為目的，符合急癥特點。如短期療程多見的婦產(chǎn)科疾病，涉及的文獻有23篇（表4），報道共收集病例2501例，用于改善婦產(chǎn)科分娩等各種疼痛及產(chǎn)后提前使動泌乳時間及增加泌乳量[16]。說明短期高頻的按摩手法，有較好的促進泌乳、緩解分娩痛、加快產(chǎn)程及改善疼痛、緩解腹脹促進排氣[17]等作用。在促進泌乳方面穴位按摩顯示出較為突出的效果，在王婭楠等[18]研究中表明對于剖宮產(chǎn)后氣血虛弱型及肝郁氣滯型的缺乳給予穴位配合乳房按摩有促進早期泌乳及增加泌乳量的效果。林明影等[19]研究顯示，進入分娩期后，選擇產(chǎn)婦合谷穴、三陰交穴和內(nèi)關(guān)穴消毒，固定王不留行籽。由助產(chǎn)士定時按序指壓上述穴位，每次按壓時間1 min，每15 min按壓1次，每次以產(chǎn)婦穴位有發(fā)脹、發(fā)酸和放射感為宜。可降低了產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率和會陰側(cè)切率，減少了會陰裂傷，緩解產(chǎn)時疼痛有一定作用。在改善慢性疾病持久癥狀實施的時間多在2周-4周，主要用于改善便秘、失眠、眩暈、化療藥的副作用及手足麻木等慢性疾病的伴隨癥狀。在改善高血壓引起的眩暈等癥狀的報道中療程在14天-84天，實施時間多在每次30 min，每天2次，共報道486例（表4）。鄭麗維等[20]研究報道和本研究基本一致，報道對于肝陽上亢證1級高血壓患者按摩四關(guān)穴（雙側(cè)合谷、太沖），每穴每次按揉5 min，每晚按揉20 min，干預(yù)4周，能夠輔助降低肝陽上亢證高血壓患者的收縮壓，并能有效改善患者的肝陽上亢癥狀。

表4 穴位按摩前4種疾病治療時間、頻次、療程

穴位按摩的治療方案仍有需探索的方向，在治療療程、干預(yù)時長、干預(yù)頻次、聯(lián)合療法等方面研究設(shè)計各異，尚無標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的操作方案[21]，因此形成規(guī)范化的穴位按摩治療方案是該領(lǐng)域今后研究的重點。在本研究中，有一些聯(lián)合應(yīng)用研究，如穴位按摩聯(lián)合熨燙、艾灸、拔罐、音療等方法，對于哪種聯(lián)合方法效果更好、更舒適，目前尚未有明確報道。

4 結(jié)論

本研究以穴位按摩為切入點，對臨床中醫(yī)護理技術(shù)的科研質(zhì)量及治療方案進行分析。研究顯示目前臨床護理人員科研水平有待提高，在嚴格隨機方法、分配隱藏、知情同意、依從性和完整報道結(jié)局外，研究方案設(shè)計也是我們重點關(guān)注的內(nèi)容，方法學(xué)質(zhì)量與報告質(zhì)量之間可能存在一定的影響[22]，科研從實踐中來，最終還要服務(wù)臨床，中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用雖有不同程度提高，但還缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，這種規(guī)范來源于科學(xué)研究，來源于臨床病例有效性證據(jù)的支持。今后的研究應(yīng)更多采用多中心的臨床研究，為循證護理提供可重復(fù)的、廣泛的、可靠的最佳證據(jù)。提升臨床科研質(zhì)量。逐步形成規(guī)范化的穴位按摩治療方案，聯(lián)合療法的最佳結(jié)合，從整體上提高穴位按摩等中醫(yī)操作的臨床研究質(zhì)量，是今后護理研究的重點之一。