健康信念模式理論聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)AECOPD 患者肺功能及生活質(zhì)量的影響

嵇華夏 錢寶 胡小燕 鄭曉 陳占軍 吳艷紅 羅文梅 陳怡琦 鄭永華

1上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院呼吸內(nèi)科 201505；2上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院康復(fù)科 201505

COPD 的顯著特征是不可逆的氣流阻塞,主要影響肺功能,同時(shí)也對(duì)全身其他臟器功能產(chǎn)生不良影響[1]。由于發(fā)病率和病死率高,社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重,COPD 已成為公眾健康的重大威脅[2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重 （acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD）是指在COPD 發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的急性事件,臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽和咯痰加重等[3]。患者呼吸困難是由呼吸道氣流受限所致,呼吸困難導(dǎo)致的肺功能降低導(dǎo)致的缺氧狀態(tài)會(huì)引起疲勞,普通人群的疲勞發(fā)生率為18.3%～25.0%,COPD 人群則高達(dá)43.0%～58.0%[4],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

AECOPD 的治療主要以改善臨床癥狀為主,慢性阻塞性肺疾病全球倡議推薦肺功能分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上的AECOPD 患者均應(yīng)接受肺康復(fù)治療[5],但目前臨床主要的關(guān)注點(diǎn)是藥物治療控制癥狀,對(duì)于穩(wěn)定期患者的康復(fù)以及疲勞的緩解關(guān)注較少。AECOPD患者獲得良好控制的關(guān)鍵在于積極的自我護(hù)理,這依賴于患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度以及健康教育。健康信念模式是一種以患者內(nèi)在需求、期望和認(rèn)知水平為基礎(chǔ)的健康教育手段,被廣泛應(yīng)用于多種健康行為教育引導(dǎo)。本研究采用健康信念模式聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)AECOPD 患者進(jìn)行干預(yù),探究其對(duì)呼吸困難、肺功能、疲勞以及生活質(zhì)量的影響,以期為AECOPD 的臨床康復(fù)治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性研究。本研究對(duì)象為上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院呼吸內(nèi)科2019年11月至2020年4月收治的114例AECOPD 患者。詳細(xì)告知患者及家屬本次研究的目的和具體細(xì)則方法,所有患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。患者分為觀察組與對(duì)照組,2組患者在性別、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)疾病等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）,見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）均經(jīng)臨床表現(xiàn)、體格檢查、胸部CT 檢查、肺功能檢查明確診斷,符合AECOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]； （2）近3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生急性加重的穩(wěn)定期患者； （3）年齡50～80歲； （4）所有患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；（2）排除全身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染性疾病患者；（3）近期手術(shù)及3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死患者；（4）合并哮喘、肺結(jié)核等其他慢性肺部疾病患者； （5）有智力缺陷或合并認(rèn)知功能障礙的患者；（6）排除伴有骨骼肌肉疾病等無(wú)法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者。

1.2 研究方法 對(duì)照組：患者入院后均給予相同的常規(guī)治療,包括吸氧、抗感染、鎮(zhèn)咳化痰等,健康宣教內(nèi)容包括COPD 相關(guān)知識(shí)、呼吸功能鍛煉等內(nèi)容,開(kāi)展肺康復(fù)訓(xùn)練,為期4周。觀察組：在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,加入健康信念模式教育進(jìn)行干預(yù),為期4 周。選取5 名具有3 年以上COPD 教育管理經(jīng)驗(yàn)的呼吸內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員及2名康復(fù)治療師參與本研究。

1.2.1 健康信念評(píng)估 入院時(shí)首先評(píng)估患者對(duì)COPD 疾病的認(rèn)知程度,包括疾病基本知識(shí)、治療方法、肺康復(fù)知識(shí)以及自我護(hù)理方法,與患者進(jìn)行親切的交流,了解患者的心理狀況、文化程度、家庭支持等情況。

1.2.2 健康信念模式教育 針對(duì)患者入院時(shí)的認(rèn)知評(píng)估情況,結(jié)合患者的年齡和文化程度制訂健康教育計(jì)劃。具體方法如下：

1.2.2.1 知識(shí)指導(dǎo) 院內(nèi)定期舉行健康教育講座,提高患者對(duì)疾病嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)；每周對(duì)患者及家屬進(jìn)行上述知識(shí)的鞏固強(qiáng)化,加強(qiáng)認(rèn)知和重視；對(duì)于理解接受能力較差的患者給予一對(duì)一講解,提高患者對(duì)COPD 相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知。

1.2.2.2 信念支持 熱情主動(dòng)關(guān)心患者,獲得患者及家屬的充分信任,與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,幫助患者樹(shù)立健康信念和康復(fù)信心。結(jié)合患者的心理特征進(jìn)行個(gè)體化疏導(dǎo),引導(dǎo)患者用正面情緒來(lái)面對(duì)疾病,積極參加肺康復(fù)訓(xùn)練,對(duì)于有進(jìn)步的患者給予表?yè)P(yáng),提高患者的依從性。

1.2.3 肺康復(fù)訓(xùn)練 （1）縮唇呼吸,從鼻孔吸入空氣,用類似于吹口哨的嘴型呼氣,吸氣與呼氣的比例為1∶2。 （2）腹式呼吸訓(xùn)練方法。患者仰臥位或坐位,雙手置于上腹部 （劍突下、臍上方）。吸氣時(shí)腹部緩緩隆起,雙手加壓做對(duì)抗練習(xí)；呼氣時(shí)腹部下陷,兩手隨機(jī)下沉,在呼氣末梢用力加壓,以增加腹內(nèi)壓,使膈肌進(jìn)一步抬高。鼻吸氣,口呼氣,吸氣與呼氣的比例為1∶2。 （3）三球呼吸訓(xùn)練器。讓患者處于放松舒適的體位,將呼吸器放入患者口中,經(jīng)由吹嘴做最大吸氣,并保持5 s后再呼氣。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者COPD 認(rèn)知水平 分別在干預(yù)前和干預(yù)后參考文獻(xiàn)采用COPD 認(rèn)知問(wèn)卷[7]評(píng)價(jià)患者對(duì)COPD 的認(rèn)知水平,包括四項(xiàng)內(nèi)容,共35個(gè)條目,采用likert分級(jí)評(píng)分對(duì)每一條目進(jìn)行打分,分值為1～5分,總分35～175分,得分越高提示認(rèn)知水平越高。

1.3.2 肺通氣功能評(píng)價(jià) 使用德國(guó)耶格肺功能儀（型號(hào)：MasterScreen PFT System）,由肺功能專業(yè)技術(shù)人員完成檢測(cè)。分別于干預(yù)前、干預(yù)后測(cè)定最大呼氣峰流速 （peak expiratory flow,PEF）、第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比 （forced expiratory volume in the first second in percent predicted values,FEV1%pred）。

1.3.3 呼吸困難指數(shù) 分別于干預(yù)前、干預(yù)后采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（modified Medical Research Council,m MRC）用來(lái)評(píng)估呼吸困難程度,分0～4五個(gè)等級(jí),分?jǐn)?shù)越高提示呼吸困難越嚴(yán)重。

1.3.4 生活質(zhì)量評(píng)分 分別于干預(yù)前、干預(yù)后采用SF-36量表評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量,包括8 個(gè)維度：生理機(jī)能、社會(huì)功能、生理職能、情感職能、精神健康、活力、軀體疼痛和總體健康,共36個(gè)條目。并通過(guò)SF-36計(jì)分法將每個(gè)維度總分換算為0～100分,得分越高提示生活質(zhì)量越好。

1.3.5 疲勞評(píng)分 分別于干預(yù)前、干預(yù)后采用疲勞量表-14 （fatigue scale-14,FS-14）評(píng)價(jià)患者的疲勞情況,包括軀體疲勞和腦力疲勞兩個(gè)維度,總分為14分,得分越高提示疲勞情況越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)數(shù)資料及等級(jí)資料以例 （%）表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示,所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布,組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD 認(rèn)知水平 干預(yù)前2組患者各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）；干預(yù)后2組基本知識(shí)、治療知識(shí)、自我護(hù)理、肺康復(fù)鍛煉得分均明顯提高,且觀察組的上述指標(biāo)得分均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）,見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后COPD 認(rèn)知比較 （分,±s）

注:與干預(yù)前比較,a P ＜0.05

組別例數(shù)基本知識(shí)治療知識(shí)自我護(hù)理肺康復(fù)鍛煉干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組57 20.96±3.54 24.87±4.13a 13.19±3.05 21.47±4.96a 16.82±3.94 25.04±3.97a 15.20±3.87 22.75±4.53a觀察組57 22.32±4.76 27.98±5.22a 12.48±4.14 25.38±5.52a 18.14±4.12 28.83±4.83a 16.31±3.05 30.48±6.64a t 值1.731 3.493 1.042 4.854 1.748 4.577 1.496 7.260 P 值0.086 0.001 0.300 0.000 0.083 0.000 0.137 0.000

2.2 肺功能和呼吸困難評(píng)分 干預(yù)前2 組患者PEF、FEV1%pred 和m MRC 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）；干預(yù)后2組PEF和FEV1%pred均提高,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P值均＜0.05）；干預(yù)后2 組m MRC評(píng)分下降,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）,見(jiàn)表3。

表3 2組干預(yù)前后肺功能和呼吸困難評(píng)分比較 （±s）

表3 2組干預(yù)前后肺功能和呼吸困難評(píng)分比較 （±s）

注：PEF為最大呼氣峰流速；FEV 1 為第1秒用力呼氣容積；m MRC為改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表；與干預(yù)前比較,a P ＜0.05

組別例數(shù)PEF （L/min）FEV 1%pred （%）m MRC （分）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組57 2.42±0.47 2.93±0.71a 49.67±4.82 58.84±6.23a 2.98±0.74 2.42±0.68a觀察組57 2.51±0.56 3.38±0.88a 51.26±6.56 63.59±6.91a 3.11±0.92 2.15±0.57a t值0.929 3.005 1.631 3.855 0.831 2.297 P 值0.355 0.003 0.106 0.000 0.408 0.023

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分 干預(yù)前,2組患者SF-36各維度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P值均＞0.05）；干預(yù)后2組各維度得分均升高,且觀察組上述8個(gè)維度得分均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）,見(jiàn)表4。

表4 2組干預(yù)前后SF-36評(píng)分 （分,±s）

表4 2組干預(yù)前后SF-36評(píng)分 （分,±s）

注：與干預(yù)前比較,a P ＜0.05

組別例數(shù)生理機(jī)能社會(huì)功能生理職能情感職能干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組57 65.47±5.28 70.35±6.24a 71.36±6.25 75.85±5.67a 72.46±4.79 75.03±4.21a 75.50±4.64 80.83±5.08a觀察組57 67.22±5.71 74.66±7.38a 70.25±5.94 78.64±4.85a 73.35±5.27 76.92±4.78a 76.92±5.15 83.27±4.36a t 值1.699 3.367 0.972 2.823 0.944 2.240 1.547 2.752 P 值0.092 0.001 0.333 0.006 0.377 0.027 0.125 0.007組別例數(shù)精神健康干預(yù)前干預(yù)后活力干預(yù)前干預(yù)后軀體疼痛干預(yù)前干預(yù)后總體健康干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組57 68.85±5.41 74.25±6.78a 58.85±4.80 67.25±6.09a 66.52±4.68 72.06±6.45a 66.25±4.94 73.38±6.61a觀察組57 66.92±6.22 77.61±5.15a 60.62±6.38 74.61±7.46a 64.90±6.32 76.34±6.81a 67.87±5.89 75.95±4.72a t 值1.768 2.979 1.674 5.770 1.555 3.455 1.591 2.389 P 值0.080 0.004 0.097 0.000 0.123 0.001 0.114 0.019

2.4 疲勞評(píng)分 干預(yù)前,2 組患者的軀體疲勞、腦力疲勞及總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P值均＞0.05）；干預(yù)后,2組上述得分均顯著降低,且觀察組軀體疲勞和總分均顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）,2組腦力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.901,P＞0.05）；見(jiàn)表5。

表5 2組患者干預(yù)前后疲勞評(píng)分比較 （分,±s）

表5 2組患者干預(yù)前后疲勞評(píng)分比較 （分,±s）

注：與干預(yù)前比較,a P ＜0.05

組別例數(shù)軀體疲勞腦力疲勞總分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組57 6.74±1.87 6.08±1.35a 4.46±1.26 3.38±1.28a 11.15±1.95 9.11±2.04a觀察組57 6.70±1.69 5.44±1.47a 4.23±1.38 2.96±1.07a 10.87±2.43 8.35±1.91a t值0.120 2.421 0.929 1.901 0.678 2.053 P 值0.905 0.017 0.355 0.060 0.499 0.042

3 討論

本研究結(jié)果表明通過(guò)健康教育干預(yù)后,AECOPD 患者對(duì)該病的基本知識(shí)、治療知識(shí)、自我護(hù)理、肺康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知有了明顯提升。觀察組采用健康信念模式教育進(jìn)行干預(yù),基于入院時(shí)的知識(shí)評(píng)估制訂教育計(jì)劃,更加關(guān)注個(gè)體化的教育,并且注重培養(yǎng)患者的心理狀態(tài),緩解其內(nèi)心的焦慮情緒,鼓勵(lì)其積極面對(duì)康復(fù)訓(xùn)練,能有效提高患者的依從性。本研究對(duì)2組干預(yù)前后的肺功能、呼吸困難指數(shù)進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后2組的肺功能均有提高,呼吸困難癥狀得到了改善,觀察組上述指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組。在本研究中,干預(yù)后2組SF-36各維度評(píng)分均較干預(yù)前有了明顯的改善,且觀察組在生理機(jī)能、社會(huì)功能、生理職能、情感職能、精神健康、活力、軀體疼痛、總體健康的改善均優(yōu)于對(duì)照組；在疲勞評(píng)分的軀體疲勞和總分上均表現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢(shì)。

COPD 患者病情常反復(fù)發(fā)作,不僅表現(xiàn)為呼吸氣流受限,還表現(xiàn)為活動(dòng)耐力下降,且病程漫長(zhǎng),常伴隨有疲勞、情緒焦慮,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。COPD 雖然不能根治,呼吸氣流受限無(wú)法完全解除,但是其他全身癥狀在給予合理的干預(yù)后能發(fā)生較大的逆轉(zhuǎn),有效的肺康復(fù)干預(yù)措施如呼吸訓(xùn)練能改善患者的肺功能和全身癥狀[8]。

健康信念模式是霍克巴姆提出的用來(lái)預(yù)防、引導(dǎo)和實(shí)施健康教育行為的一個(gè)理論模式。國(guó)外已經(jīng)將健康信念模式應(yīng)用于營(yíng)養(yǎng)改良[9]、疫苗接種[10]、心理健康管理[11]、用藥依從性[12]等健康管理工作。近年來(lái),該模式在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用也逐漸開(kāi)展起來(lái),已有學(xué)者將健康信念模式應(yīng)用于高血壓[13]、腦卒中[14]、糖尿病[15]的臨床護(hù)理,并被證實(shí)有良好療效。患者對(duì)疾病的自我認(rèn)知和信心建立是防治疾病的重要因素,大多數(shù)COPD 患者對(duì)疾病認(rèn)知和康復(fù)認(rèn)知有限,因此進(jìn)行必要的健康教育有利于臨床康復(fù)。

健康信念模式使患者對(duì)COPD 相關(guān)知識(shí)和康復(fù)鍛煉有了全面的認(rèn)識(shí),對(duì)呼吸訓(xùn)練有了更加深刻直觀的認(rèn)識(shí),并樹(shù)立起對(duì)克服疾病的信念[16-17]。在此基礎(chǔ)上,結(jié)合肺康復(fù)訓(xùn)練,能有效提高患者鍛煉的依從性,培養(yǎng)自我護(hù)理的意識(shí),康復(fù)效果事半功倍[17]。PEF、FEV1%pred能反映患者的氣流受限嚴(yán)重程度,是衡量肺功能的重要指標(biāo)。呼吸困難是導(dǎo)致COPD 運(yùn)動(dòng)功能減弱的主要原因。腹式呼吸能提高潮氣量、肺活量,增加肺泡的通氣量；縮唇呼吸能改變患者習(xí)慣性的淺快呼吸模式,減少肺泡殘氣量,加強(qiáng)肺內(nèi)氣體交換；三色球呼吸訓(xùn)練器可以幫助患者強(qiáng)化呼吸肌肉組織,恢復(fù)以及維持肺部的容積,提高鍛煉肺活量,恢復(fù)肺功能。上述方法都有利于改善換氣功能,能提高血氧飽和度,緩解呼吸困難的癥狀。

AECOPD 患者呼吸困難和全身癥狀逐漸加重,生活質(zhì)量下降,最初表現(xiàn)為生理功能受限,隨后引發(fā)焦慮情緒,影響心理、生理、情感和社會(huì)職能。此外,由于呼吸受限導(dǎo)致血氧飽和度下降,機(jī)體的主觀疲勞和軀體疼痛感均顯著增加。SF-36是評(píng)價(jià)人體生活質(zhì)量的重要普適性量表,具有良好的效度和信度,被廣泛應(yīng)用于各種人群的生命質(zhì)量評(píng)估[18]。疲勞是常被忽略的一個(gè)AECOPD 的癥狀,疲勞時(shí)肌肉收縮下降,運(yùn)動(dòng)功能受限,機(jī)體的活力下降,影響患者的社會(huì)功能角色,疲勞還會(huì)加重呼吸困難,進(jìn)一步影響患者的精神健康,形成惡性循環(huán)。在健康信念模式理論的引導(dǎo)下,患者能得到醫(yī)護(hù)人員的信息支持,并通過(guò)不斷強(qiáng)化作用加強(qiáng)對(duì)COPD 的認(rèn)知,調(diào)動(dòng)自身的主觀主動(dòng)性,積極參與肺康復(fù)訓(xùn)練,提高治療的依從性,這些是改善COPD 患者生活質(zhì)量和疲勞狀態(tài)的主要原因。

綜上所述,健康信念模式理論聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)能改善AECOPD 患者的肺功能和生活質(zhì)量,改善呼吸困難和疲勞的癥狀,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突