床旁超聲監測胃殘余量在AECOPD 患者早期腸內營養中的應用

趙媛媛 杜立強 崔朝勃 王金榮 亢宏山

1河北醫科大學附屬衡水市人民醫院重癥醫學科 053000；2河北醫科大學附屬衡水市人民醫院胃腸外科 053000；3河北醫科大學附屬衡水市人民醫院呼吸與危重癥醫學科 053000

COPD 是一種常見的、可以預防和治療的慢性氣道疾病[1],具有反復發作,遷延不愈的特點。COPD 的高發人群為老年人,其居老年人疾病負擔最重的15種疾病中的第3位[2]。住院COPD 患者中30.0%～60.0%存在不同程度的營養不良[3],營養不良在影響患者呼吸功能的同時還導致肺結構改變和免疫功能下降,能顯著影響疾病的發展。而及時的早期腸內營養治療有利于改善患者的營養狀態及預后。重癥患者常常伴有急性胃腸功能障礙,胃殘余量監測在臨床實際工作中仍是評價重癥患者胃腸動力和腸內營養耐受情況的重要參考指標。胃殘余量監測方法主要有核素成像法、注射器回抽法、磁共振成像 （magnetic resonance imaging,MRI）法以及床旁超聲監測法。其中核素成像法是評估胃殘余量的“金標準”,但由于費用、輻射和對特定設備的要求等諸多限制,該方法主要被用于醫學研究。注射器回抽法受操作者手法、患者體位、胃管等因素的影響導致監測結果的準確性不足,且重新把胃內容物回注到胃內可能增加腸道感染風險。因此,該方法使用受到質疑。MRI法可直接觀察胃壁運動和形態學異常,但其費用較高,且患者在進行MRI掃描的轉運過程中可能會增加不良事件的發生,臨床推廣較困難。床旁超聲監測胃殘余量具有無創、便捷、可重復的特點,在保證準確性的同時可維護腸內營養的持續性,為慢性阻塞性肺疾病急性加重 （acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD）機械通氣患者的早期腸內營養治療提供了新方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性隨機對照研究。選取2019年9月至2020年9月河北醫科大學附屬衡水市人民醫院ICU 收治的AECOPD 且行機械通氣的患者90例。應用隨機數字表法分為回抽胃液監測胃殘余量組（對照組）和床旁超聲監測胃殘余量組 （試驗組）,每組45例。納入標準：符合 《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識 （2017 年修訂版）》[4]中AECOPD診斷標準；PaCO2＞60 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）,PaO2＜50 mm Hg；需有創通氣治療。排除標準：機械通氣時間＜48 h；合并嚴重器官功能不全、惡性腫瘤者；因各種因素不適合腸內營養的患者。2組患者在性別、年齡、急性生理與慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ,APACHEⅡ）、體質量指數、營養指標、肺功能指標、血氣指標的一般資料比較差異均無統計學意義（P值均＞0.05）,見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。本研究所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組AECOPD 患者基本資料比較 （±s）

表1 2組AECOPD 患者基本資料比較 （±s）

注：1 mm Hg＝0.133 k Pa；AECOPD為慢性阻塞性肺疾病急性加重；APACHEⅡ為急性生理和慢性健康狀況評分；FEV 1 為第1秒用力呼氣容積

組別例數男 （例）年齡 （歲）APACHEⅡ評分 （分） 體質量指數 （kg/m2）前白蛋白 （mg/L）試驗組45 32 68.13±11.21 21.22±6.15 20.18±2.19 280.11±27.12對照組45 29 66.35±12.11 21.38±7.13 21.02±3.02 279.80±26.67統計值χ2 ＝0.460 t＝0.720 t＝0.110 t＝1.510 t＝0.050 P 值0.500 0.470 0.910 0.130 0.960組別例數白蛋白(g/L)氧分壓(mm Hg)FEV1(ml)FEV1/FVC(%)FEV 1%pred(%)試驗組45 30.22±5.09 54.21±2.72 62.03±2.37 50.31±5.16 42.15±4.56對照組45 31.65±5.12 55.11±2.11 62.12±2.18 51.10±4.97 42.21±4.63統計值t＝1.330 t＝1.750 t＝0.190 t＝0.740 t＝0.060 P 值0.190 0.080 0.850 0.460 0.950

1.2 研究方法 2 組患者均給予有創機械通氣、霧化吸入支氣管擴張劑及糖皮質激素、抗感染、化痰、維持水和電解質平衡等常規治療,均沒有給予腸外營養制劑和白蛋白。2組患者留置同樣的經鼻喂養管,48 h內開始腸內營養治療,用同一型號的營養泵持續勻速泵入腸內營養制劑。床旁超聲操作人員均為經過重癥超聲規范化培訓合格人員,試驗組每6 h使用床旁超聲監測胃殘余量1次,對照組每6 h使用50 ml注射器從胃管回抽胃液監測胃殘余量1次。所有患者均于開始腸內營養前進行胃殘余量監測。腸內營養液初始速度20 ml/h,胃殘余量≤200 ml,可維持原速度；胃殘余量＜100 ml,每6 h將腸內營養輸注速度上調20 ml直至目標喂養速度；胃殘余量＞200 ml,暫停腸內營養,查找原因并處理,后每4 h 監測1 次胃殘余量,當胃殘余量≤200 ml時,重新開始腸內營養。

1.2.1 腸內營養不耐受判斷標準 根據COPD 機械通氣患者胃腸道癥狀,如腸內營養過程中發生腹脹、腹瀉、嘔吐不良反應導致早期腸內營養暫?；蚪K止,使患者72 h內無法達到20 kcal·kg-1·d-1的目標熱量。腹瀉：大便次數＞4 次/d,量小于500 ml,大便濕軟、不成形。嘔吐：12 h內患者口中有營養液出現。符合其中一項或多項者確定為腸內營養不耐受。

1.2.2 呼吸機相關性肺炎判斷標準 呼吸機相關性肺炎的診斷標準參照《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南 （2018 年版）》進行判定,呼吸機相關性肺炎是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48 h后發生的肺炎,機械通氣撤機、拔管后48 h內發生的肺炎也屬于呼吸機相關性肺炎的范疇。

1.3 超聲監測胃殘余量方法 應用便攜式床旁彩色超聲診斷儀,探頭頻率2～5 MHz,患者取右側臥位,床頭抬高30°,選取胃竇單切面,探頭垂直腹部置于劍突下,通過肝左葉定位胃竇,顯影胃竇大小,并測量胃竇面積,再按胃竇面積與年齡的胃殘余量對比表（表2）計算出胃殘余量[5]。

表2 胃竇面積與年齡的胃殘余量比較 （ml）

1.4 觀察指標 腸內營養不耐受指標：腹脹、腹瀉、嘔吐及兩種以上情況的發生率。營養指標：入ICU 時和一周后總蛋白、白蛋白數值。臨床指標：72 h達到預計能量80.0%的患者比例、機械通氣時間、住ICU 時間、呼吸機相關性肺炎發生率。

1.5 統計學分析 采用SPSS 18.0統計軟件分析數據,計量資料以±s表示,組間比較采用獨立樣本的t檢驗；計數資料以例（%）表示,組間比較采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者機械通氣腸內營養耐受性比較 試驗組腸內營養耐受性高于對照組,腹脹、腹瀉、嘔吐及2 種以上癥狀發生率均低于對照組 （P值均＜0.05）。見表3。

表3 2組患者腸內營養耐受性比較 [例 （%）]

2.2 2組患者營養指標及臨床指標比較 試驗組前白蛋白、白蛋白水平均高于對照組 （P值均＜0.05）。試驗組患者72 h達到預計能量80.0%的比例高于對照組 （P＜0.05）；試驗組機械通氣時間、ICU 住院時間則少于對照組 （P值均＜0.05）。而2組患者呼吸機相關性肺炎發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組患者1周后營養指標及臨床指標比較 （±s）

表4 2組患者1周后營養指標及臨床指標比較 （±s）

組別例數前白蛋白(mg/L) 白蛋白(g/L)72 h達到預計能量80.0%的比例[例(%)]機械通氣時間(d)ICU 住院時間(d)呼吸機相關性肺炎[例(%)]試驗組45 283.02±26.19 32.25±5.13 39(86.7)6.02±1.15 7.61±1.36 5(11.1)對照組45 270.16±25.63 29.98±4.39 21(46.7)8.19±2.53 9.18±2.32 11(24.5)統計值t＝2.354 t＝2.255χ2 ＝16.200 t＝5.238 t＝3.916χ2 ＝2.737 P 值0.021 0.027＜0.001＜0.001＜0.001 0.098

3 討論

COPD 患者多伴有不同程度的營養不良,當并發呼吸衰竭需行機械通氣時機體呈高分解代謝狀態,使營養狀態進一步惡化。同時重癥患者因機械通氣、鎮痛鎮靜等多種因素的影響容易出現急性胃腸功能損傷[6],致使患者腸內營養耐受性明顯降低,極易出現嘔吐、腹瀉等并發癥,因此很多重癥患者無法達到目標需要量[7],延長其機械通氣時間和ICU 住院時間,使感染性并發癥增加,病死率增加[8-9]。早期營養治療可以通過改善重癥患者的營養指標,從而縮短病程,改善預后[10-11]。

臨床上經常采用注射器回抽胃液測定胃殘余量法來評估腸內營養耐受情況,但其受胃管型號、胃管位置、患者體位等諸多因素的影響,不能準確評估胃殘余量,且此測量方法會引起喂養中斷導致攝入不足[12]。而床旁超聲具有無創、快速、可反復獲取影像的諸多優勢,成為重癥患者胃腸動力學檢查的新工具[13]。

本研究顯示應用床旁超聲監測胃殘余量與回抽胃液監測胃殘余量相比能夠更好的指導AECOPD機械通氣患者的早期腸內營養開展,可提高患者營養耐受性,更早達到目標需要量,改善患者的營養指標,從而縮短機械通氣時間和ICU 住院時間。而2組患者呼吸機相關性肺炎的發生率差異無統計學意義。分析原因：主要是使用注射器回抽胃液法監測胃殘余量容易受多種干擾因素影響造成測量不準確,從而錯誤調整腸內實施方案,極易使患者出現腸內營養不耐受的情況,如腹脹、嘔吐、誤吸等,而反復誤吸會增加機械通氣患者呼吸機相關性肺炎發生率[14]。而床旁超聲評估胃殘余量的準確性與胃殘余量評估 “金標準”的核素顯象法一致,但其平均檢查時間較后者卻明顯縮短[13]。床旁超聲可及早發現胃排空障礙并進行干預[15],可通過減少嘔吐的發生率來降低誤吸,從而降低呼吸機相關性肺炎的發生率。本研究中2組患者呼吸機相關性肺炎的發生率差異無統計學意義,考慮可能與研究樣本量偏少有關。床旁超聲監測胃殘余量在提高重癥患者腸內營養耐受性的同時能維護腸內營養的連續性[16],使患者更早的達到目標喂養量而改善營養狀態,從而縮短機械通氣時間及ICU 住院時間。

本研究仍存在一些不足之處,如樣本量偏少,部分患者胃腸道積氣嚴重導致無法獲得準確的檢測數據,因此仍需進一步完善相關研究來充分評估床旁超聲在AECOPD 患者早期腸內營養實施中胃腸功能評價的作用。

綜上所述,床旁超聲與常規回抽胃液指導AECOPD 患者早期腸內營養治療相比,其可提高患者腸內營養的耐受性,改善營養指標,縮短機械通氣時間和ICU 住院時間,且床旁超聲具有安全、無創、有效、簡便、可重復的特點,可指導早期腸內營養的安全實施。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突