全身麻醉復合硬膜外麻醉在食管癌手術麻醉中的價值探討

王付星 候 倩 趙 鵬

（齊河縣人民醫院麻醉科，山東 齊河 251100）

麻醉作為外科手術治療體系的重要環節，臨床上因腫瘤患者生理儲備功能下降、腫瘤手術對患者生理、心理應激刺激大等因素的影響，對麻醉效果及安全性提出了更高的要求。全身麻醉是腫瘤手術麻醉中應用較為廣泛的麻醉方案，但在長期的臨床實踐中，單純全身麻醉下患者血流動力學波動大、交感神經興奮性強、麻醉并發癥多等成為制約整體麻醉效果及安全性的主要原 因[1]。硬膜外麻醉，即神經阻滯麻醉，可通過對術區神經的阻滯而降低交感神經興奮度，進而促進血液循環系統的穩定。基于該麻醉作用機制，在全身麻醉的基礎上復合應用硬膜外麻醉為腫瘤手術麻醉開辟了新的路徑。本文主要探討全身麻醉、硬膜外麻醉復合應用的作用機制及其在食管癌術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月至2020年6月，于我院行手術治療的食管癌病例中選擇152例納入研究。病例納入標準：①符合臨床診斷者。②美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ級或Ⅱ級者。③自愿簽署知情同意書者。排除標準：①有麻醉或對本研究所應用的麻醉藥物有禁忌證者。②手術近2周內有鎮靜藥物應用史者。③合并精神類疾病者。按順序對患者進行編號，再根據奇偶數予以分組，即Q組76例和Q+Y組76例。兩組患者的一般資料分布具有一致性（P＞0.05）。見表1。

表1 Q組和Q+Y組患者一般資料分布

1.2 方法 Q組、Q+Y組患者麻醉準備一致。即術前30 min肌內注射0.5 mg阿托品、0.1 g魯米那；建立靜脈通道，監測HR、EGG、BIS、SpO2、MAP等。Q組76例患者行單純全身麻醉干預，全身麻醉誘導：0.6 mg/kg阿曲庫胺+0.1 mg/kg咪唑安定+0.10～0.12 mg/kg維庫溴胺+2 μg/kg芬太尼；誘導成功后予以患者雙腔氣管導管插入、固定，予以麻醉機連接后開展機械通氣，持續麻醉監測，調整PETCO2于30～40 mm Hg，設置通氣參數：RR 12次/分，VT 8～10 L/kg。全身麻醉維持：采用BIS監測儀對BIS指數進行持續監測，予以患者1%～2%異氟醚吸入維持麻醉，并適當間斷追加維庫溴胺、芬太尼。Q+Y組 76例患者行全身麻醉復合硬膜外麻醉，即首先予以患者硬膜外麻醉，于患者椎管T7～8、T8～9硬膜外穿刺，穿刺成功后將硬膜外導管留置，留置深度3～5 cm；經導管將0.25%布比卡因+1%利多卡因的混合液（約5 mL）于硬膜外腔推注；待患者獲得滿意的麻醉平面后實施全身麻醉方案，全身麻醉誘導方案和全身麻醉維持方案同Q組。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學 于不同時間點（入室時、插管前、插管后5 min、拔管后5 min）監測Q組和Q+Y組患者的血流動力學指標[心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）]。

1.3.2 麻醉藥物用量 分別統計、比較Q組和Q+Y組患者麻醉藥物應用劑量。

1.3.3 蘇醒質量 統計Q組和Q+Y組患者蘇醒時間，并于患者入蘇醒室30 min后予以Aldrete評分，總分10分，分值越高，表示患者獲得越高的蘇醒質量[2]。

1.3.4 麻醉并發癥 統計并比較Q組和Q+Y組患者低血壓、蘇醒延遲、呼吸道梗阻、心律失常等麻醉相關并發癥的發生率。

2 結果

2.1 血流動力學 Q組和Q+Y組患者不同時間點HR、MAP比較見表2。入室時、插管前兩時間點，Q組和Q+Y組患者HR、MAP比較，P＞0.05；但插管后5 min、拔管后5 min，Q組HR、MAP均高于Q+Y組（P＜0.05）。

表2 Q組和Q+Y組患者不同時間點HR、MAP比較（）

2.2 麻醉藥物用量 Q組和Q+Y組患者麻醉藥物用量比較見 表3。Q+Y組患者麻醉藥物用量低于Q組（P＜0.05）。

表3 Q組和Q+Y組患者麻醉藥物用量比較（）

2.3 蘇醒質量 Q組和Q+Y組患者蘇醒質量比較見表4。Q+Y組患者蘇醒時間短于Q組（P＜0.05），Aldrete評分高于Q組（P＜0.05）。

表4 Q組和Q+Y組患者蘇醒質量比較（）

2.4 麻醉并發癥 Q組和Q+Y組患者麻醉并發癥發生率比較見表5。Q+Y組患者麻醉相關并發癥的總發生率為7.89%，低于Q組（21.05%）（P＜0.05）。

表5 Q組和Q+Y組患者麻醉并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著麻醉醫學的發展及麻醉藥物、麻醉方案的日益優化，外科手術麻醉方法經歷了吸入麻醉、單次注射麻醉、多次注射麻醉和靶濃度控制靜脈輸注麻醉這一復雜歷程[3]。然而在臨床實踐中，通過麻醉藥物的合理選擇和麻醉方案的優化應用，以最大限度的保障麻醉效果、提高麻醉安全性仍是醫學工作者探討的重要課題。臨床上，腫瘤患者尤其是食管癌患者多為年齡較大的老年人群，受其體內、體外循環功能較差，臟器退行性變等因素的制約，單純全身麻醉方案患者血流動力學大幅度波動、麻醉藥物大劑量應用所引發的麻醉并發癥等均是威脅麻醉安全的重要原因[4-5]。復合麻醉是近年來麻醉醫學所應用的新型麻醉方案，旨在通過不同麻醉方式作用機制的有效結合，發揮協同作用，以提高麻醉效果和安全性[6-7]。

本研究中，Q組、Q+Y組食管癌患者手術麻醉中分別行單純全身麻醉干預、全身麻醉+硬膜外麻醉干預，研究結果顯示：全身麻醉、硬膜外麻醉的復合應用能有效提高患者血流動力學的穩定性。本研究中，插管后5 min、拔管后5 min，Q組HR、MAP均高于Q+Y組（P＜0.05）。雙腔氣管導管的插入及拔出過程對患者支氣管、隆突的刺激較強，而強烈的創傷性應激刺激導致患者交感神經興奮性增強，增加腎上腺素的釋放量和兒茶酚胺的分泌量，縮短心臟舒張期，導致心肌耗氧、供氧不平衡，進而造成患者血流動力學呈大幅度波動[8-9]。通過硬膜外麻醉的應用，能對內臟神經反射的傳導進行充分阻斷，進而對交感神經興奮起到阻滯作用，從根源上調節心肌氧供需平衡，維持血流動力學的穩定[10-11]。從本研究統計數據來看，在組內比較中，Q組患者HR、MAP在插管后5 min、拔管后5 min與入室時、插管前比較，均明顯升高（P＜0.05），但Q+Y組患者卻無明顯變化（P＞0.05），進一步證實全身麻醉、硬膜外麻醉的復合應用能有效提高患者血流動力學的穩定性[12-14]。

全身麻醉、硬膜外麻醉的復合應用能有效減少麻醉藥物的用量。本研究中，Q+Y組患者麻醉藥物用量低于Q組（P＜0.05）。單純全身麻醉下為保證麻醉效果，需間斷增加麻醉藥物的用量以促進手術的順利開展[15-16]。而麻醉藥物應用越多，藥物殘留效應越強，藥物對機體循環系統、呼吸系統的抑制作用越大，患者麻醉相關并發癥的發生風險就越高，對麻醉安全造成嚴重威脅[17-19]。而通過全身麻醉、硬膜外麻醉的復合應用可有效促進麻醉藥物應用劑量的減少，提高麻醉安全性。

全身麻醉、硬膜外麻醉的復合應用能有效提高患者蘇醒質量。本研究中，Q+Y組患者蘇醒時間短于Q組（P＜0.05），Aldrete評分高于Q組（P＜0.05），即Q+Y組整體蘇醒質量高于Q組。一方面，硬膜外麻醉可有效阻止不良刺激向中樞神經系統的傳輸，預防患者神經功能障礙；另一方面，全身麻醉、硬麻外麻醉復合應用下患者麻醉藥物用量減少可縮短患者麻醉蘇醒時間[20-21]。

全身麻醉、硬膜外麻醉的復合應用能有效降低麻醉相關并發癥的發生率。麻醉并發癥是影響麻醉安全性的主要危險因素。老年人群呼吸系統、循環系統及中樞神經系統的反射調節能力不足，在手術中因麻醉藥物、麻醉方式、創傷應激刺激等各因素的影響，極易誘發麻醉并發癥，甚至麻醉意外。因此，選擇安全性更好的麻醉方式是臨床探討的重點。本研究中，Q+Y組患者蘇醒延遲、呼吸道梗阻、心律失常等麻醉相關并發癥的總發生率為7.89%，低于Q組（21.05%）（P＜0.05）。全身麻醉是通過麻醉藥物來麻痹中樞神經系統，麻痹的中樞神經系統會使患者出現抑制狀態，而其抑制程度與麻醉藥物用量密切相關[22-23]。Q組患者在單純全身麻醉下所應用的麻醉藥物較多，患者上述抑制狀態程度越深，對患者呼吸系統、循環系統及中樞神經系統的應激刺激越大，故麻醉相關并發癥的風險越高。因此，全身麻醉、硬膜外麻醉的復合應用可在一定程度上降低麻醉藥物用量，從而更好的預防麻醉并發癥[24-26]。

綜上，于食管癌患者手術麻醉中，在全身麻醉的基礎上復合應用硬膜外麻醉可有效促進患者血流動力學的穩定，減少麻醉藥物用量，并提高患者蘇醒質量，降低麻醉相關并發癥，可于臨床中推廣應用。