組合型人工肝治療對(duì)慢加急性肝功能衰竭患者血清IL-17的影響研究

朱立娜 黃初軍 趙秋燕 尹春萍 唐 源

（曲靖市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 曲靖 655000）

慢加急性肝功能衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是我國(guó)肝病最常見的死亡原因之一[1]。既往研究顯示，ACLF的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果，促炎性細(xì)胞因子在肝功能惡化中起到關(guān)鍵的作用，與肝損傷進(jìn)程呈正相關(guān)[2]。IL-17是最新研究發(fā)現(xiàn)的一類輔助性CD4+T細(xì)胞亞群中的Th17細(xì)胞分泌的促炎性細(xì)胞因子，與肝損傷呈正相關(guān)[3]。目前內(nèi)科藥物治療ACLF的效果不理想，非生物型人工肝是目前臨床有效的治療方法，其分為多種治療模式：如血漿置換（plasma exchange，PE）、雙重血漿吸附（double plasma adsorption，DPMAS）、血漿置換+雙重血漿吸附（PE+DPMAS）等。對(duì)于組合型人工肝治療對(duì)IL-17影響的研究較少，故本研究觀察了ACLF患者在不同模式的人工肝治療情況下IL-17的濃度變化，探討組合型人工肝治療對(duì)IL-17的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2019年1月在我院住院的肝損傷患者60例為肝損傷組，年齡19～73歲，平均年齡（39.81±30.24）歲。ACLF患者69例為ACLF組，年齡 25～67歲，平均年齡(42.47±10.24)歲，ACLF組按照人工肝類型進(jìn)一步分為3組，其中PE組19例，DPMAS組20例，PE+DPMAS 30例。兩組患者診斷均符合《肝衰竭診治指南（2012年版）》診斷與分期[1]，以及《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》[4]的要求。兩組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 實(shí)驗(yàn)器材、試劑 使用北京偉力公司生產(chǎn)的WLXGX—8888型偉力血液凈化治療裝置。膽紅素吸附柱：采用健帆的BS-330。血漿灌流器：HA330-Ⅱ。肝功能衰竭患者使用人工肝治療系統(tǒng)首次治療前行單針雙腔導(dǎo)管建立股靜脈通路，建立體外循環(huán)。采用肝素鈉進(jìn)行抗凝治療，其用量根據(jù)活化部分凝血活酶和凝血酶的時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。IL-17試劑檢測(cè)：肝損傷組及LACF組所有患者IL-17濃度的檢測(cè)采用的是武漢賽培生物科技有限公司的IL-17試劑盒，采用E34297502544型流式細(xì)胞儀（BD）進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 人工肝治療模式 PE組：使用模型血漿分離器分離出患者血漿，同時(shí)給予5%的人血白蛋白+新鮮冰凍血漿輸入血液靜脈端回路，回輸患者體內(nèi)，完成血漿置換過程，治療時(shí)間

1.5 h。每2～3 d治療1次，根據(jù)病情治療2～3次。治療前、治療結(jié)束后分別抽血離心保存血漿待檢。DPMAS組：使用模型血漿分離器分離出患者血漿，分離出的血漿串聯(lián)連接膽紅素吸附柱（BS-330）和血漿灌流器（HA330-Ⅱ）。治療時(shí)間2 h。每2～3 d治療1次，根據(jù)病情治療2～3次，治療前、治療后分別抽血離心保存血漿待檢。PE+DPMAS組：使用模型血漿分離器分離出患者血漿，先進(jìn)行血漿置換，血漿置換結(jié)束后，繼續(xù)將分離出的血漿經(jīng)過串聯(lián)的BS330+HA330-Ⅱ雙重吸附后回到靜脈端回輸患者體內(nèi)，治療時(shí)間4 h。每2～3 d治療1次，根據(jù)病情治療2～3次，在治療前、治療后分別抽血離心保存血漿待檢。

2 結(jié)果

2.1 肝損傷組、ACLF組比較 ACLF組的血清細(xì)胞因子IL-17濃度高于肝損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

2.2 3組人工肝治療模式比較

2.2.1 PE組內(nèi)治療前后血清IL-17濃度差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DPMAS組內(nèi)治療前后血清IL-17濃度差異顯著，有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），PE+DPMAS治療前后血清IL-17濃度比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表1。

2.2.2 PE組、DPMAS組、PE+DPMAS組治療前后比較 治療前PE組、DPMAS組、PE+DPMAS組IL-17濃度比較差異不顯著（P＞0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后PE組、DPMAS組、PE+DPMAS組比較血清IL-17濃度發(fā)現(xiàn)：PE+DPMAS與PE組、DPMAS組差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PE組與DPMAS組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 ACLF患者PE、DPMAS、PE+DPMAS治療前后IL-17的變化（）

3 討論

ACLF是指在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床綜合征，是終末期肝病的主要死亡原因[1]。ACLF的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，其中細(xì)胞因子是參與的主要炎性介質(zhì)，在免疫反應(yīng)和炎性反應(yīng)中起著重要的作用，與肝功能衰竭過程中的肝細(xì)胞壞死和疾病臨床預(yù)后密切相關(guān)。Th17細(xì)胞是以分泌白細(xì)胞介素-17（IL-17）為特征的CD4+T細(xì)胞亞群，在天然免疫、組織炎癥、自身免疫等方面起重要作用[5-6]。Yasumi等[7]研究發(fā)現(xiàn)，急性肝損傷時(shí)人血清中的IL-17水平明顯升高。近來研究發(fā)現(xiàn)，急性和慢性肝病患者體內(nèi)外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC）IL-17 mRNA表達(dá)水平升高，肝臟Th17細(xì)胞增多[8]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭幸舶l(fā)現(xiàn)，脂多糖誘發(fā)的急性肝損傷的小鼠血清中的IL-17顯著升高，經(jīng)抗IL-17治療后，小鼠肝組織中的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)明顯減輕[9]。本文研究發(fā)現(xiàn)，ACLF組患者血清IL-17明顯高于肝損傷組，說明IL-17作為炎性細(xì)胞因子是肝細(xì)胞進(jìn)一步損傷、惡化的因素，IL-17在急性肝功能衰竭中起著重要的作用，與以往研究結(jié)果一致[10-11]。

以前，肝功能衰竭內(nèi)科治療的病死率高達(dá)60%～80%[1]，近年來發(fā)展的人工肝技術(shù)已明顯降低了肝功能衰竭患者的病死率。人工肝是借助于體外裝置清除各種有害物質(zhì)，同時(shí)補(bǔ)充肝臟必需物質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，暫時(shí)替代肝臟的部分功能，促進(jìn)肝功能恢復(fù)的一種治療方法。人工肝分為生物型人工肝、非生物型人工肝、混合型人工肝，目前生物型和混合型人工肝因肝細(xì)胞提取非常困難仍處于試驗(yàn)階段。非生物型人工肝是治療肝功能衰竭使用的最廣泛的方法，是目前臨床治療ACLF的有效治療方法，以往研究結(jié)果提示，通過人工肝干預(yù)治療，肝功能是可能逆轉(zhuǎn)的，可以提高患者預(yù)后存活率達(dá) 70%以上[12]。PE是最早應(yīng)用、比較廣泛的非生物型人工肝治療模式，是將患者的全血通過模型血漿分離器分離出血細(xì)胞和血漿，將分離出的患者血漿丟棄，將新鮮冰凍的血漿和血細(xì)胞重新混合回輸患者體內(nèi)的方法，可以清除有害物質(zhì)、炎性因子和免疫復(fù)合物等，臨床效果顯著[13]。但血漿置換需要大量的血漿，臨床上血源比較緊張的時(shí)候限制了其應(yīng)用[14]。DPMAS是通過吸附的原理去除治病因子、炎性介質(zhì)等有害大、中、小分子。首先將患者血液使用模型血漿分離器分離出血細(xì)胞和血漿，將分離出的血漿引入BS330和HA330-Ⅱ雙重吸附器進(jìn)行吸附的治療模式。兩種吸附劑聯(lián)合應(yīng)用能去除更多炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素、膽紅素等有害物質(zhì)[15]。本文研究發(fā)現(xiàn)，PE組、DPMAS組IL-17的濃度在治療前后有顯著性差異，相比較發(fā)現(xiàn)清除IL-17的效果DPMAS組優(yōu)于PE組，與以往研究結(jié)果一致[16-17]。

PE+DPMAS是PE和DPMAS的組合治療模式，通過血漿置換（PE）結(jié)束后繼續(xù)分離血漿進(jìn)行雙重吸附（DPMAS）治療，可以節(jié)省管路和血漿分離器，本次研究發(fā)現(xiàn)，通過PE+DPMAS聯(lián)合治療模式治療前后IL-17的濃度變化明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PE+DPMAS治療后的效果與PE、DPMAS相比均優(yōu)于二者。說明組合型非生物型人工肝治療模式清除IL-17效果最佳。既往研究發(fā)現(xiàn)，在IL-17促進(jìn)肝損傷加重過程中，若選擇更有效的PE+DPMAS治療對(duì)肝功能的逆轉(zhuǎn)有很大幫助，臨床效果更優(yōu)。

綜上所述，IL-17是肝功能惡化過程中的介質(zhì)之一，通過對(duì)比分析不同模式人工肝治療過程中IL-17濃度變化，佐證了組合型人工肝在治療ACLF過程中清除炎性介質(zhì)的作用機(jī)制和優(yōu)勢(shì)。