RGPCL在屈光參差伴高度散光引起視功能不良案例中的應(yīng)用

徐玲丹 吳娟娟 王森

1 案例背景

楊女士，24歲，屈光參差伴高度散光患者。配戴框架眼鏡12年，楊女士在12年前發(fā)現(xiàn)自己視物模糊，家長帶她在眼鏡店粗略驗(yàn)光后，發(fā)現(xiàn)近視，伴散光，故囑她戴鏡。患者反饋之前戴框架鏡不舒服，時(shí)戴時(shí)取，戴鏡時(shí)間不多，且視物不清時(shí)瞇眼。

患者因工作性質(zhì)，需用計(jì)算機(jī)完成各類報(bào)表，主訴近段時(shí)間，雙眼非常疲勞，盯著電腦20分鐘就會(huì)有重影，視物模糊、眼脹、眼痛明顯，休息一段時(shí)間癥狀有所好轉(zhuǎn)，非常擔(dān)心影響后續(xù)工作，故到我院就診，希望能盡快解決眼部不適。

表1 基礎(chǔ)視光檢查資料

表2 基礎(chǔ)視光檢查資料

表3 雙眼視覺功能檢查數(shù)據(jù)

圖1 右眼角膜地形圖

圖2 左眼角膜地形圖

2 案例分析

a.雙眼大散光，曲率陡，選擇Pentacam地形圖篩查，顯示對稱“蝴蝶”，沒有出現(xiàn)后表面高度改變和角膜厚度變薄情況，目前不能確診圓錐角膜，但是曲率過陡，散光過大，需要后續(xù)定期復(fù)查監(jiān)測圓錐發(fā)展情況。

b.框架眼鏡因?yàn)殓R眼距影響，矯正散光會(huì)有較大的像差，光學(xué)矯正效果差，患者會(huì)出現(xiàn)視物變形難以適應(yīng)。臨床驗(yàn)光配鏡環(huán)節(jié)一般針對高散光患者，會(huì)根據(jù)患者耐受情況減少散光量。由于足矯散光情況下，患者的主觀感受是亮了一些，但視物變形嚴(yán)重，上下樓梯高低不平，伴隨眩暈，受此影響，患者會(huì)認(rèn)為低度數(shù)柱鏡矯正更舒服。對高度散光患者來說，框架眼鏡的矯正視力常常不是“最佳矯正視力”，長期未獲得良好矯正，引起雙眼度數(shù)增加，長期瞇眼的不良習(xí)慣容易引起散光量再度加深，形成矯正視力低下。

c.長期屈光不正未矯正影響雙眼視功能的有效性，屈光參差造成雙眼像大小不等，超出雙眼融像范圍，立體視不佳。患者主述以及視功能檢查顯示患者存在集合過度、調(diào)節(jié)不足的問題。

d.本案例患者首先需要解決屈光不正矯正，考慮框架配戴后患者無法耐受，且角膜散光較大，建議患者選擇配戴RGPCL，后續(xù)配合視覺訓(xùn)練以改善眼部視功能不良癥狀。

由上述分析，診斷患者為雙眼高度散光、屈光參差、內(nèi)隱斜。

3 解決方法

建議通過RGPCL進(jìn)行屈光矯正，配合視覺訓(xùn)練緩解雙眼視功能問題。

表4 根據(jù)地形圖選擇試戴片試戴情況

圖3 右眼試戴熒光評估圖

圖4 左眼試戴熒光評估圖

戴鏡10分鐘后觀察染色，評估圖如上，雙眼7.90基弧配適良好，患者眼瞼偏緊，有上眼瞼壓片情況，考慮角膜散光較大，配適微緊處理，避免下方翹起掉片。鏡片活動(dòng)度和定位良好，周弧完整，淚液循環(huán)覆蓋良好。

鏡片內(nèi)表面為非球面設(shè)計(jì)，能與角膜均等接觸，減少對角膜的壓迫，而且精密切削工藝，利于配適收緊處理，對角膜負(fù)擔(dān)小。

確認(rèn)鏡片參數(shù)：

OD：7.90/-7.50/9.4=0.7

OS：7.90/-3.75/9.4=0.8-

經(jīng)過試戴，患者重影得到改善，框架配戴的眩暈感和眼脹感減輕，RGPCL矯正視力較綜合驗(yàn)光矯正視力明顯提升。試戴片上電腦驗(yàn)光殘余散光度數(shù)為右眼：-0.75DC，左眼：-1.25DC，視覺質(zhì)量大大提高。患者對清晰度滿意，溝通后，患者堅(jiān)持配戴RGPCL配合視覺訓(xùn)練改善視功能不良。

4 后續(xù)視覺訓(xùn)練：反轉(zhuǎn)拍

準(zhǔn)備一對正鏡和一對負(fù)鏡（+1.50D和-1.50D)、閱讀卡、偏振片閱讀卡和偏振片眼鏡。視標(biāo)在40cm處，反轉(zhuǎn)拍為+/-1.50D，調(diào)節(jié)刺激在+0.50D～+4.50D之間交替變化，而同時(shí)總會(huì)聚刺激保持在15△。

具體步驟：

眼睛通過反轉(zhuǎn)拍的正度數(shù)看閱讀卡，保證能看清后，迅速轉(zhuǎn)動(dòng)反轉(zhuǎn)拍，使得負(fù)鏡片對著眼睛。此時(shí)閱讀卡模糊，待患者反饋能看清閱讀卡時(shí)，又迅速轉(zhuǎn)動(dòng)反轉(zhuǎn)拍。如此反復(fù)。為了防止單眼抑制，在閱讀卡前放置偏振片，讓患者配戴相應(yīng)的偏振片眼鏡。

時(shí)間：訓(xùn)練1分鐘，休息30秒為一個(gè)循環(huán)，重復(fù)數(shù)次。注意事項(xiàng)：

a.開始訓(xùn)練時(shí)可以選擇低度數(shù)鏡片裝在鏡片反轉(zhuǎn)拍上，用于改變調(diào)節(jié)刺激，訓(xùn)練程序同鏡片擺動(dòng)調(diào)節(jié)靈活度測量。

b.三個(gè)月周期更換反轉(zhuǎn)拍為+/-2.00D。

目的是正鏡減少調(diào)節(jié)刺激，而負(fù)鏡增加調(diào)節(jié)刺激，會(huì)聚刺激保持不變，因此調(diào)節(jié)性會(huì)聚的改變必然伴隨著一個(gè)等同幅度但方向相反的融像性聚散改變，雙眼鏡片擺動(dòng)訓(xùn)練在改進(jìn)調(diào)節(jié)靈活度的同時(shí)也改進(jìn)了融像性聚散能力。

表5 訓(xùn)練3個(gè)月后雙眼視覺功能檢查數(shù)據(jù)

視功能檢查訓(xùn)練，PRA和NRA數(shù)值趨近正常值，內(nèi)隱斜減小，AC/A減小，視疲勞癥狀明顯減輕，可以正常生活工作。

5 案例小結(jié)

a.陡曲率和角膜大散光患者需監(jiān)測好圓錐發(fā)展情況。角膜地形圖前表面的最高點(diǎn)、后表面最高點(diǎn)以及最薄點(diǎn)三點(diǎn)緊密聯(lián)系在一起。三點(diǎn)重合，可確診為圓錐角膜；三點(diǎn)在同一個(gè)區(qū)域內(nèi)，呈現(xiàn)圓錐角膜診斷可行性；三點(diǎn)不吻合，則需要綜合參考其他檢查數(shù)據(jù)。

b.高度散光患者驗(yàn)配要點(diǎn)：每一個(gè)角膜都有自己的最佳擬合球面，不同擬合球面大小可以體現(xiàn)角膜整體的曲率高低，比較陡峭的角膜最佳擬合球面值較小，即曲率半徑越小。平坦的角膜最佳擬合球面值較大，即曲率半徑越大。大散光配適的鏡片中央部與角膜呈近似“等號狀”接觸，鏡片上下方有熒光素充盈。容易出現(xiàn)鏡片下邊緣翹起，考慮鏡片定位不好造成掉片現(xiàn)象，可適當(dāng)收緊基弧或者增加鏡片直徑來改善，收緊基弧要注意觀察鏡片39點(diǎn)方向邊翹不能過窄以免造成點(diǎn)染。

圖5 高度散光眼角膜地形圖

c.雙眼視覺功能異常的臨床處理方法有多種，以非手術(shù)治療為主，基本方法有：屈光矯正，附加閱讀鏡、棱鏡、視覺訓(xùn)練。

治療目的是緩解癥狀、改進(jìn)視覺功能，以診斷病例類型并且根據(jù)調(diào)節(jié)聚散功能檢測參數(shù)作為治療方法選擇依據(jù)［2］。

圖6 雙眼視覺功能異常處理的基本順序

d.不同程度屈光參差患者雙眼視功能受損不同，高度參差較低度屈光參差嚴(yán)重，成人近距離視覺功能受損較青少年嚴(yán)重［3］。眾所周知，在很多情況下框架眼鏡很難完全滿足患者的視覺需求，特別針對先天性或后天性原因造成的較大的屈光參差、高度散光等疑難性屈光異常患者，框架眼鏡無能為力，往往以降低矯正效果，犧牲雙眼視覺功能為代價(jià)。與框架眼鏡相比，RGPCL有優(yōu)越的光學(xué)特性，科學(xué)、合理地利用RGPCL可最大限度地降低高屈光度引起的視網(wǎng)膜像的放大與縮小倍率，開闊視野，消除不等像視和不規(guī)則眼表面造成的散光等問題，從而可以有效提高視力，提升視覺質(zhì)量［4］。高度散光患者框架矯正視力不佳時(shí)，不可急于下弱視診斷，可以嘗試進(jìn)行RGPCL試戴，獲得RGP矯正視力，可以很好地排除一些“假弱視”。

成功的驗(yàn)配，除了專業(yè)技術(shù)外，還離不開良好的溝通，只有了解患者的實(shí)際需求，結(jié)合患者的具體情況給出合理的建議，方可為患者提供清晰、舒適、持久的視覺解決方案。