雙眼影像不等檢測(cè)在視功能檢查中的應(yīng)用

井云 張青

1 什么是雙眼影像不等（aniseikonia）

雙眼影像不等是指人眼視覺(jué)中樞系統(tǒng)在同一時(shí)間固視同一目標(biāo)時(shí)，左右眼對(duì)目標(biāo)像的感知能力存在差異，這種差異如果超出正常生理承受范圍，則無(wú)法形成理想的雙眼視覺(jué)影像[1]。以雙眼影像不等患者檢查為例，在患者雙眼注視中心圓形參照視標(biāo)產(chǎn)生充分融像的狀態(tài)下，進(jìn)行定性定量分析，可比較發(fā)現(xiàn)雙眼在垂直或水平子午軸向的影像差異。在檢查過(guò)程中，當(dāng)雙側(cè)半框的上下線或左右線同時(shí)相差1/2邊寬時(shí)，影像不等為3.5%，相差1個(gè)邊寬時(shí)，影像不等為7%，在大于7%時(shí)，則不建議配戴框架眼鏡。

雙眼影像不等分為生理性雙眼影像不等和病理性雙眼影像不等[2]。生理性雙眼影像不等主要指患者在雙眼視功能正常的情況下，雙眼看遠(yuǎn)處目標(biāo)時(shí)，會(huì)因集合因素導(dǎo)致患者雙眼的視線取向角度不同，從而產(chǎn)生大約2.25%的線性視差[3]。隨著患者視物目標(biāo)移近，集合因素增大的同時(shí)，線性視差同樣也會(huì)增加，可高達(dá)1%或者更大。但生活中，這種差異對(duì)患者的雙眼視覺(jué)功能的影響非常小，可以忽略不計(jì)，因此稱為生理性雙眼影像不等。而病理性雙眼影像不等則主要是針對(duì)雙眼影像的線性視差大于5%而言，此時(shí)雙眼會(huì)發(fā)生視覺(jué)功能障礙，因此被稱為病理性雙眼影像不等[4]。此外，按照雙眼看到圖形是否對(duì)稱的情況，又可以分為對(duì)稱型影像不等和非對(duì)稱型影像不等。

雙眼影像不等的臨床表現(xiàn)主要有眼痛、眼脹、視疲勞、雙眼注視困難等，尤其針對(duì)近距離工作時(shí)，還可能出現(xiàn)間歇性復(fù)視，也有患者出現(xiàn)雙眼視覺(jué)功能障礙，如視覺(jué)抑制、雙眼單視、單眼抑制等現(xiàn)象。還有一部分患者會(huì)產(chǎn)生空間的知覺(jué)障礙，如對(duì)目標(biāo)像的空間定位出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)，主要表現(xiàn)為錯(cuò)覺(jué)平面凹陷、凸起或者傾斜等。

2 產(chǎn)生的原因

雙眼影像不等產(chǎn)生的原因主要有2個(gè)：成像因素和感知因素[5]。臨床中，成像因素最常見，主要由雙眼視網(wǎng)膜成像差異導(dǎo)致，如雙眼屈光參差可達(dá)2.50D。同時(shí)，鏡眼距問(wèn)題、雙眼柱鏡軸位性參差等也會(huì)導(dǎo)致雙眼影像不等。此外，一些單眼的晶狀體摘除后的無(wú)晶體狀態(tài)，一只眼位軸性近視、另一只曲率性近視，兩只眼睛的眼軸長(zhǎng)度不同等狀態(tài)下，同樣會(huì)導(dǎo)致雙眼影像不等。

感知因素是雙眼影像不等產(chǎn)生的另一個(gè)病因。如雙眼視覺(jué)中樞對(duì)于相同大小的視網(wǎng)膜影像也會(huì)產(chǎn)生不同大小的影像感知。

3 檢查方法

日常生活中，并非所有人的雙眼看到的物像大小都是相同的，需進(jìn)行像的大小測(cè)定，其目的在于檢測(cè)屈光參差時(shí)，測(cè)定雙眼像的大小。

3.1 操作前準(zhǔn)備

在進(jìn)行檢查時(shí)，首先要進(jìn)行操作前的準(zhǔn)備，主要包括：綜合驗(yàn)光儀的調(diào)整、歸零、消毒；雙眼置入患者的遠(yuǎn)用處方需注意一定是科學(xué)、合理、舒適的矯正處方；置入患者遠(yuǎn)用瞳距FPD等。

3.2 操作步驟

a.雙眼置入偏振片P，通常右眼P：135，左眼P：45。

b.投放雙眼影像不等視標(biāo)，該視標(biāo)分為垂直向不等視標(biāo)和水平向不等視標(biāo)。

c.囑咐患者注視中心圓環(huán)形視標(biāo)，分辨左右半框的大小?？梢栽儐?wèn)患者是否看到一個(gè)中心兩個(gè)框，并比較兩個(gè)框的大小。

d.記錄結(jié)果，如有差異，讓患者畫圖表示，進(jìn)行定性定量分析。

4 解決方案

在測(cè)量雙眼影像不等時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)有一些特殊患者，因?yàn)槊坎畎霔l線，影像相差3.5%，如果相差一條線，影像不等為7%。在實(shí)際工作中，如果雙眼融像大小差別太大，大于5%，說(shuō)明此時(shí)患者的框架眼鏡矯正效果不佳，框架眼鏡就不是最佳的解決方案，需要提醒患者選擇配戴隱形眼鏡，此時(shí)角膜接觸鏡反而是最理想的解決方案。

5 特殊案例分析

案例1：吳同學(xué)，女，大二學(xué)生，19歲。主訴在學(xué)習(xí)的過(guò)程中，經(jīng)常出現(xiàn)眼痛、酸脹、視疲勞等現(xiàn)象，尤其在寫字時(shí)，癥狀加重。

PD：61mm，遠(yuǎn)用矯正處方如下：

R：-4.50DS/-0.25DC×150

L：-4.00DS/-0.50DC×150

分析：在像大小測(cè)試的過(guò)程中，看到了長(zhǎng)方形，看不到周邊分開的兩條線，需要進(jìn)行專業(yè)的視光檢查。

治療與處理：通過(guò)加基底朝內(nèi)的棱鏡后，繼續(xù)進(jìn)行雙眼影像不等的檢測(cè)，結(jié)果顯示正常，說(shuō)明該同學(xué)的融像功能正常，患者視疲勞并不是由于不等像引起的，需要做其他視功能檢查，找出視疲勞的原因。同時(shí)，建議患者減少用眼，增加一定戶外活動(dòng)，放松休息。

結(jié)論：在進(jìn)行雙眼影像不等的檢測(cè)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)這類現(xiàn)象，尤其在做垂直對(duì)齊視標(biāo)時(shí)，當(dāng)兩個(gè)半邊靠近時(shí)，有融像趨勢(shì)，就會(huì)自然合在一起。針對(duì)這類患者，此時(shí)可以加基底朝內(nèi)的棱鏡，把兩個(gè)半邊錯(cuò)開，繼而達(dá)到了左右分開的目的，然后再進(jìn)行檢測(cè)。至于棱鏡量的多少，要根據(jù)不同患者的實(shí)際情況決定。工作中筆者常用能夠分開的最小棱鏡量做為輔助棱鏡，進(jìn)行棱鏡量的置入，此時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)這類患者的融像功能非常好。

案例2：王先生，男，教師，40歲。主訴看書時(shí)間久了有重影，有時(shí)頭痛、眼脹。戴鏡5年多。

舊鏡度數(shù)：

R：-8.00DS/-1.50DC×180

L：-2.00DS/-0.75DC×60

PD：67mm

主覺(jué)驗(yàn)光處方：

R：-7.00DS/-1.50DC×180

L：-3.00DS/-0.75DC×60

PD：67mm

分析：在雙眼影像不等測(cè)試中，兩邊像差很大。經(jīng)過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)雙眼視覺(jué)功能有障礙，雙眼影像不等大于7%，產(chǎn)生了復(fù)視現(xiàn)象。雙眼屈光參差為4.50D，戴矯正的框架眼鏡后，雙眼視網(wǎng)膜成像差異增大，會(huì)產(chǎn)生大于5%的雙眼影像不等。另外該患者還存在雙眼的柱鏡軸位參差，右眼軸位是180，水平方向?yàn)轫樢?guī)散光，另一只眼為60度，為斜軸散光。

治療與處理：更換眼鏡，配戴隱形眼鏡是首選矯正方法，效果佳，患者的頭痛、眼脹可明顯得到緩解。其次進(jìn)行其他視功能檢查，針對(duì)異常進(jìn)行相應(yīng)的視功能訓(xùn)練。

結(jié)論：幼年時(shí)期，由于患者的雙眼視覺(jué)功能尚未發(fā)育完全，為避免雙眼不等像復(fù)視的影響，中樞可對(duì)視覺(jué)較差眼黃斑功能產(chǎn)生抑制，由于人眼是雙眼視物，如果視覺(jué)較差的眼長(zhǎng)時(shí)間不參與視覺(jué)工作，容易發(fā)生弱視或者斜視。該患者如果較早發(fā)現(xiàn)這一問(wèn)題并早干預(yù)，屈光參差的量和雙眼影像不等的量會(huì)減少很多，也不會(huì)造成如此嚴(yán)重的視覺(jué)癥狀。隨著年齡的增長(zhǎng)，成年后，人眼的雙眼視覺(jué)功能已經(jīng)發(fā)育完全，如果再發(fā)生獲得性病理性雙眼影像不等，如進(jìn)行晶狀體手術(shù)摘除等時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生雙眼復(fù)視的現(xiàn)象。

6 雙眼影像不等在視功能檢查中的應(yīng)用

雙眼影像不等的檢查方法僅能診斷雙眼影像不等，如果想辨別是哪只眼睛發(fā)生了病理性影像改變，必須結(jié)合臨床其他體征進(jìn)行分析。該方法不是精細(xì)梯度性定量分析，被測(cè)者的主觀判斷隨意性比較大，數(shù)據(jù)僅供參考。