多元醫療背景下藏族民眾擇醫實踐的人類學分析

[摘要]擇醫實踐是指當一個人感到不適，為了證實是否有疾病和為了減少疾痛為目的尋求幫助的行為，是醫學人類學研究主要課題之一。由于社會文化背景、地理條件等因素，藏族聚居地區醫療模式顯現出多元共存，與之對應，當地民眾的擇醫實踐也呈現出一種多元狀態。正是由于人們多元擇醫實踐的訴求、固守與調適，才推進著多元醫療模式在發展中適應區域群體的文化變遷、需求改變而日趨完善，由此醫療模式與擇醫實踐形成了互動、互構關系。

[關鍵詞]醫學人類學;多元醫療;藏族聚居地區;擇醫實踐

中圖分類號：C957文獻標識碼：A文章編號：1674-9391（2021）04-0080-09

基金項目：中央高校基本科研業務費專項資金資助“醫學人類學視角下的老年人疾痛研究——以肅南裕固族自治縣皇城鎮為例”（2019jbkyxs031）階段性成果。

作者簡介：張瀝元（1992-），女，吉林長春人，蘭州大學西北少數民族研究中心博士研究生，研究方向：醫學人類學與民族社會學研究。甘肅 蘭州 730000 1953年，考迪爾（W.Caudill）的“醫學應用人類學”一文最先提及醫學人類學這一名稱。人類學家福斯特（Forst）指出，醫療模式應包括所有促進健康的信仰、活動、科學知識和該群體成員對這個體系所貢獻的技能。[1]54他將醫療模式分為非西方醫療模式和西方醫療模式，非西方醫療模式主要是指傳統的民族醫療模式。[1]71-7319世紀70年代，西方學界開始逐漸關注非西方傳統的醫學知識與相關實踐，研究主要聚焦于亞洲的多元醫療體系、民族醫療的發展及其效用等方面。醫學人類學家萊斯利（Leslie）引領了對非西方傳統醫療的研究，提出在同一個社會中，多種醫療并存的現象。他認為，若想鼓勵發展中國家更好地進行傳統醫學的實踐，就要對當地的醫學多元化性質進行深入了解。[2]在其主編的《亞洲醫學體系：比較的研究》一書中，萊斯利將研究重點集中于醫學知識的產生與繼承，收錄了有關亞洲醫學研究的數十篇作品，并將其與西方醫學進行比較。[3]在民族醫療方面，克雷-R-簡斯（Craig R.Janes）以藏醫和其他亞洲醫療模式為例指出，由于生物醫學成本的螺旋式上升以及慢性病、精神障礙等全球負擔的不斷增加，作為生物醫學的替代品——亞洲本土醫學日益發展，但如果不注重對本土認識論的關注，本土醫療模式將不可避免地轉向狹窄的草藥傳統，并失去那些最寶貴和最有效的診斷和治療要素;[4]進而，他還描述了上述問題的發生過程以及如何避免和抵制的方法。克萊曼（Kleinman）則在民族醫學的效用方面做出評價，他認為，民族醫學的效果評價受到兩種做法的困擾：一是在片段印象的基礎上做出科學主義的論斷，直接將民族醫學歸為封建思潮的產物，否認其實踐、合理效用;二是將生物醫學的部分觀分析、“見病不見痛”的特點與民族醫學進行對比，過分浪漫化民族醫學。[5]321我國對醫學人類學的研究自20世紀80年代起得到各大高校研究機構的重視，經歷了譯介國外學說和理論到逐步呈發展之勢，并在吸收借鑒的過程中轉向自覺本土化的應用研究。20世紀90年代后期至今，學者們開始在田野調查基礎上進行本土化的實證研究，[6]烏仁其其格發表的《蒙古族薩滿醫療的醫學人類學闡釋》指出，薩滿的醫療實踐和民眾的文化解讀是薩滿醫療的核心，該醫療的產生和發展與其相關的社會生活環境、生產生活方式、社會變遷等因素密切相關。[7]張實的《云南少數民族社區醫學信仰中的二元性分析》則分析了云南少數民族在醫學信仰上的二元性，探討了巫與醫的同根性，對云南少數民族地區的巫醫進行了功能性分析。[8]劉小幸的《彝族醫療保健——一個觀察科學與巫術的窗口》一書以彝族的醫療和衛生保健為例，運用醫學人類學的理論，對彝族的社會醫療進行分析與探討，為中國的醫療模式和醫學人類學發展帶來了新的靈感與啟示。[9]另有鄭艷姬、謝操的《身心整合：治療儀式的療愈功能探討——對彝族諾蘇人的考察》，段忠玉、李東紅的《多元醫療模式共存的醫學人類學分析——以西雙版納傣族村寨為例》，徐君、李沛容的《醫學人類學視野下的民族地區醫療體系——四川省涼山州木里藏族自治縣的案例》等，諸多學者對不同地區民族醫療體系現狀及其積極效用、地方民眾的求醫行為等進行了深入分析探討。

通過對相關文獻的梳理，筆者發現國內學界相關研究多集中于對某一地區醫療模式或是民眾擇醫實踐的闡釋，鮮有對于二者關系的深入研究。據此，本文嘗試以一個典型藏族村落C村為個案，對以下問題做出思考與論證：當地民眾的擇醫實踐現狀如何？個體患病后影響其擇醫實踐的因素有哪些？進而對區域醫療模式與擇醫實踐的關系及內涵表現予以闡釋。

一、 藏族聚居地區多元醫療背景

1949年以前，現代醫療在我國藏族聚居地區表現為歷史性的缺失，較長時期內大多數區域的醫療條件處于缺醫少藥的狀態。中華人民共和國成立以后，國家以中西結合的醫療方針為指導思想，以合理利用醫療資源為手段，整改醫療衛生狀況，培養了一批醫療人才，建立了鄉鎮、農村醫療衛生網，由此形成的衛生網絡成為國家生命政治管理體系中最重要環節。[10]這一舉措，一定程度上改善了藏族聚居區的醫療衛生條件。

現代醫療指從生物醫學視角來解釋與治療疾病，憑借科技力量獲得快速的發展，在現代人類社會治療人類的疾病方面發揮著主導作用，是被大多數國家和地區政府肯定的正統醫學體系。在大多數語境中，西醫指代了現代醫學。[11]除了世界上公認的西方現代醫療模式，藏族聚居地區還存在其他醫療模式。從社會文化與地理環境而言，藏族民眾生活的地區多為地理位置偏僻、交通不便、社會發展較為封閉的區域，現代醫療介入較晚，當地人在承受惡劣自然條件與無法自愈的疾病時，自然而然會將一些希望轉向神靈的力量。據《藏醫史》記載，西藏早在氏族部落時期（公元前3世紀），當地居民就有“有毒就有藥”的樸素認知。另按苯教史《朗杰》所述，兩千多年前已有用苯教文抄寫的三種醫書，載有治疫病法九種。茲后，隨著醫療實踐經驗的日益積累，并積極引進其它民族之醫藥成果，最終形成了具有完整理論體系和獨特風格的藏醫學[12]，并且成為中國醫學寶庫中的一顆明珠，得到了世界認可。

本文所考查的田野點C村是一個典型的藏族村落，位于四川省甘孜州德格縣縣境東部，玉曲下游兩岸，距縣城137公里，海拔3860米。2015年末，全村總戶數190戶，共925人，當年人均收入（除精準扶貧）3000元，主要收入來源是放牧與挖草藥。①人類學家凱博文博士把一個文化內的醫療體系分為三個互相關聯的次模式，即專業人員、土俗醫生、大眾醫療，用來描繪醫學保障體系中三個相互重疊的部分：大眾的、民間的和專業的。[13]根據這一理論模式，筆者在結合C村多種醫療模式并存現象的基礎上，將C村的醫療模式現狀分為民族傳統醫療（藏醫醫療）、寺院醫療以及現代醫療。但是在當地民眾的眼中，上述三種醫療次模式并沒有十分明確的邊界，擇醫實踐是基于這種共存、互補、交融的多元醫療模式現狀下的選擇。

二、民眾多元擇醫實踐發展

（一）現代醫療發展下的選擇

20世紀早期，現代醫學傳入中國。1949年前，我國少數民族地區幾乎沒有正規的現代醫療，醫療衛生狀況普遍落后，處于缺醫少藥的狀態。[2]據載，1950年甘孜藏族自治州建立前僅有醫院1所（設在康定），縣衛生所5個，病床只有15張，醫務人員35人，藥物缺少，收費頗高;疫病流行，患者死亡率很高。[14]中華人民共和國成立后，國家十分重視民族地區醫療衛生問題，由駐軍衛生隊開展社會醫療服務，現代醫療在民族地區發展迅速。自20世紀50年代推行免費醫療到60年代初實行的“免、減、收”相結合的政策，再到60年代中期有效的健康保障網絡的建立，[2]在上述大環境下，C村所在的甘孜藏族自治州醫療衛生事業發展迅速。1952年10月，甘孜藏族自治州人民醫院成立。同年6月，成立德格縣衛生院，有行政、醫護人員共3人，醫療設備簡陋，逐步開展接生、一般縫合手術和常見病的診治工作。1956年1月30日，縣衛生院改稱德格縣人民醫院，設防疫科、婦幼保健科，醫護人員增至17名，將原藏式平房改建為瓦房，開設有16張床位的住院部，醫療業務逐步擴大。70年代，為各公社培養了不脫產的赤腳醫生86人。由于當地藏族民眾大多家庭經濟來源為放牧、挖草藥，患了病以后得不到及時的救治，因此從20世紀50年代起衛生部門堅持巡回醫療，為偏僻、游動性較大的牧民治病送藥。若發生疫情，從縣、區衛生院抽調骨干組成數支醫療隊分赴區、鄉救治病人，控制疫情。至1970年，包括C村所屬的錯阿鄉在內的18個鄉衛生所全部成立。[15]363-368

從解放初縣醫院成立，再到1970年錯阿鄉衛生所成立，以及70年代重點放在赤腳醫生的培養與合作醫療上，C村的現代醫療取得了顯著發展，一個較為健全的由縣級到村級的現代醫療體系初步形成。尤其是20世紀80年代起醫療人員不斷進修深造，當地現代醫療得到較大發展。筆者在文獻中找到并整理了一些數據，以下表說明現代醫療在該地的發展：[16]2057表1甘孜州醫療衛生事業發展①

由表1可知，甘孜州的醫療衛生機構由2002年的422個發展到2016年的2724個，急救中心于2014年增設，至2016年已發展到19個。上表可見近十四年甘孜州整體醫療發展狀況，尤其是現代醫療水平整體呈現顯著的上升趨勢。1949年前該地區幾乎沒有現代醫療的存在，以后縣醫院、鄉鎮衛生所相繼成立，無論從專業醫療的技術人員、醫療條件還是從國家給予的經費而言，現代醫療體系水平在當地整體上日漸發展。但是也不乏困境，比如據載1974年7月培訓、發展“赤腳醫生”60名，在全縣農牧區建立起合作醫療站2個，在農牧區基層開展常見病診治工作;1980年以后，大部分醫療站閉門歇業。1988年，全縣僅存2個合作醫療站繼續開展診治業務。[6]364因此，盡管現代醫療的傳入很大程度上彌補了當地醫療環境的不足，現代醫療的知識不斷被當地的藏族民眾所熟悉，甚至成為很多人患病后擇醫實踐的首選。但不可否認的是，當地現代醫療資源與模式還是相對欠缺、不夠完善。

案例1NM 男 45 藏族 司機

我現在都是看西醫啊，非常方便，直接吃，也不要煮你說對不對，吃了就好了，哪兒不舒服一吃就不疼了。有的時候打卦，阿克經常會讓我去看看西醫，我還要跑車，不能耽擱。但是現在有時候看不起啊，一點點藥就上百了，一檢查更貴了，而且我們有病都不會去鎮醫院，沒有什么醫生，藥也不好，都去縣城，開車去。

當地藏族民眾對于西醫并不排斥，其科學性、高效性的確深受人們的青睞，但不容忽視的是，鄉村醫療條件粗陋、價格高昂等因素也讓當地人另作他選。

（二）傳統醫療選擇：民族醫療與寺院儀式醫療

“醫療模式是一種地方性知識體系，主要由知識、信仰、技術、角色、規范、價值觀、思想方式、態度、習慣、儀式和符號等組成。人們對治療疾病的看待方式和求醫行為受其所處社會文化、生態環境的制約。”[17]20“關外蠻民不知醫藥，有病則以巫為醫，一切寒溫時疫及痘癥等病，只知唪經解厄，以致夭亡甚多。”[18]20在現代醫療傳入之前，當地民眾對于疾病的治療方法主要是求神保佑即宗教治療以及藏醫醫療兩種方法。田野點C村隸屬甘孜州德格縣，藏醫文化十分濃厚，當地人對于民族醫療情有獨鐘。據筆者田野觀察，當地的藏醫模式治療場所主要分為藏醫院、藏醫診所及寺院。德格縣城就有一所歷史悠久的藏醫院，而私人開的診所與寺院內的藏醫多為僧人擔任。

案例2CD男 60 藏族 牧民

我喜歡藏醫，這是我們本民族的么。西醫是吃了，這好了，那痛，我們藏醫不一樣，藏醫是慢慢的給你治療，很舒服的，價格也合適的。而且藏醫我們都認識，西醫聽不懂了要發火。

對于民族身份的認同與情感使得藏醫成為很多藏族民眾患病后的首選。而其無副作用、語言相通等優勢，更是讓當地人對于藏醫這一醫療模式情有獨鐘。值得強調的是，相比現代醫療的嚴肅化、環境陌生化以及單向性“遵從醫囑”，藏醫本身所具有的語言熟悉化、身份認同以及雙向互動參與，可以說從人文主義角度更加關注到患者的心理適從。也因為價格相對西醫便宜，減輕了患者醫療負擔，使得藏醫更為民眾所接受。克萊曼博士曾指出，“傳統民族醫療之所以有療效，可以成功，根本就在于醫護人員與病患有相同的世界觀，而現代醫療采取的弗洛伊德病因解釋，無法取得病患的認同。”[19]所以，當醫療體系的醫者與病患擁有共同文化背景時，療法更易得到病患的理解與認同。

筆者在田野時也時常聽到一些對于現有藏醫模式的不滿，比如“老藏醫太少了”，“有一個診所，但是還不怎么開門”，“有年輕的，我們都不信任，現在學藏醫的也少了，好藏醫也少了。”③諸如此類對于藏醫模式下醫師斷層化及不信任等話語，顯示出目前藏醫體系的諸多不完善之處。

寺院儀式醫療的選擇。藏傳佛教對于藏族民眾的世界觀與行為規范起著重要的指導作用，使得人們對世界、對其自身與他人、對身體、疾病的看法都浸染著一定導向。C村也不例外，由于地方性知識與認知的差異，當地人對疾病認知與現代醫療模式的疾病認知不同，他們將病因多歸因于鬼神作怪，由此寺院承擔著兩種治療的功能——藏醫的治療與寺院儀式的治療，且大部分寺院的治療功能以后者為主。許多民眾會去寺院找僧人打卦或者請僧人念經驅鬼，以獲得精神層面的慰藉。

案例3BM 女 40打工人員

之前我的膝蓋經常不舒服，會痛，很嚴重。后來家人帶我去打卦，僧人授意讓磕大頭10萬個。我回家就開始幾乎每天都磕，后來漸漸地就有效果了，完成的時候開始好轉了。

通過一些儀式治療，當地人不僅可以獲得心靈、精神層面的穩定與平衡，還能一定程度上發揮了調節生理功能的作用。上述案例提及的當地民眾經常進行的一個宗教儀式活動——磕長頭，對患者的生理、體質方面而言確實是鍛煉身體的好方法，當身體在不斷做類似五體投地運動的時候，能夠加快全身的氣血流通，促進血液循環。而從心理與精神層面而言，患者認為通過這種虔誠的跪拜方式，能夠驅除業障，治愈身體不適。在當地，人們相信神靈有可能介入到日常生活之中，善惡有報，一切皆有因緣。[20]又因“醫佛本是一體”，所以寺院儀式治療的存在能夠滿足當地人的一定心理訴求。社會學家威廉·科克漢姆（William Kirk Cunningham）指出：“當人們患病或者出現某些不適反應，向周圍社會做出尋求幫助的行為即就醫行為。這也是對醫療服務的利用。”[21]111C村村民在疾病認知與求醫實踐上具有多向性與多元性。在其世界觀里，并不否認現代醫療與藏醫這類專業治療對疾病的抑制和消解，也認為鬼神等超自然力量與疾病發生有著緊密聯系，有的疾病只有用宗教力量才可以祛除，所以有時他們會請僧人或者活佛來消災治病。[22]

在上述多元醫療模式下，當地民眾對于多元醫療模式實踐體驗的不同之處也有著自己的理解。根據田野資料，筆者將其整理如下：

由表2可知，雖然當地民眾擇醫實踐的模式不同，但均有自己的解釋邏輯，其中治療效果、有無副作用、醫患關系、科學性等，都是其進行擇醫實踐的主要依據。同時，也就意味著不同醫療模式之間的差異在一定情況下可以起到互補之效，即病患可能利用多種醫療模式的優勢治療疾病，由此當地擇醫實踐不僅僅是一元的，可能是二元或者多元。

三、民眾醫療實踐的人類學分析

（一）民眾擇醫實踐的多元類型

麥肯尼克在求醫行為通用理論基礎上提出了社會心理模式，他認為“病患一般是在情景判斷的影響下做出的癥狀反應，這個判斷可能會受到周遭人的影響，但是更大的影響是來自病患所處的社會環境與其本身的文化程度、知識以及習慣經驗”[23]。根據田野點民眾的擇醫實踐、一般擇醫依據與實踐分類，筆者認為C村村民的擇醫實踐類型如下：

1.針對性選擇。醫療體系作為文化的重要組成部分，具有多重功能，只有將醫療體系放置于整個社會文化環境中來觀察，才能充分了解各成員行為。[8]20由于文化系統的不同，導致C村民眾對于疾病的認知與醫療知識更多源自宗教信仰的影響與對其周遭親朋經驗的總結，并基于現代觀念不斷深入，導致在人們的認識里，致使疾病發生的可能性不只有一種原因。除了西方醫療思想下細菌入侵致使身體機能變壞以外，人們還覺得和自己的業障有關，需要宗教信仰等方式驅除。久而久之，在當地人心里形成了一個關于不同醫療模式適用于不同疾病、不同醫療模式存在優劣的總結，比如筆者在田野時經常聽到“藏醫適合慢性病”“西醫主要治療得快”此類話語，這也造成人們選擇不同醫療模式各自治療的情況，即針對性的一元治療類型。

2.多元性應對。除了上述擇醫實踐情況，當地人的擇醫實踐還有一種情況——多元模式共同治療。許烺光在對1942年發生于云南西鎮霍亂的探究中，發現當地既采取了科學的預防措施，也采取了打醮、超度祖先亡靈、法術與道德戒律等辦法。[24]在面對一些難以治療的疾病或者緊急的疾病時，C村的民眾往往選擇“西醫止痛、藏醫慢治”，雙管齊下的方式，或者“神治為主，醫治為輔”“醫治為主，神治為輔”的方式，[25]218以一種多元性應對機制進行治療。

實際上，當地人在擇醫實踐時，并不知曉也不會考察不同醫療模式的理論體系，人們在意的是不同疾病需要哪一種醫療模式，或者什么階段應該怎么治療。在當地人眼里，“醫佛本就是一體”，所以無論是代表科學的現代醫療，還是具有民族傳統的藏醫醫療抑或是信仰儀式方面的寺院醫療，這幾種醫療模式并不沖突，人們主要是想完成目標訴求——治愈疾病，所以選擇多種醫療模式實現有效治療。

（二）民眾擇醫實踐的影響因素

當地擇醫實踐存在差異的原因，體現為主體性因素與外在性因素兩方面，并不同程度地影響、制約著當地民眾的擇醫實踐。

1.情感因素。在臨床治療中，醫生從病人的病痛敘述中推導出解釋模式，這是分析病人對其狀況認識的一種途徑。[26]因此，民眾在就醫時的病痛敘事即患者表達自己的病情與想法的效果比較重要。相比現代醫療，藏醫與寺院儀式治療的醫生、護士、僧人等多為藏族，在病情的表述與溝通時，病患無疑可以暢通且放心地陳述病情。這種語言相通以及民族身份、宗教信仰上的雙重認同因素，使得患病后心理相對脆弱的患者自然樂于選擇藏醫與寺院儀式醫療。

2.經濟因素。首先，現代醫療高昂的醫療費用是一些當地人放棄現代醫療的原因之一。當地民眾大多生活水平不高，對于西醫治療方式中“只是看病”和一些在他們眼里不必要的檢查費用讓一些藏族民眾在患病后望而卻步。其次，當地現代醫療條件的簡陋與交通因素也制約著人們的選擇。雖然當地的現代醫療較過去已有大的改善，鎮上就設有現代醫院，但是大部分民眾往往不會選擇去那里，而是寧愿去較遠的縣醫院。當被問及原因時，很多人都回答“沒什么藥，沒什么人，治療得不行”，因此基層現代醫療顯現“虛有其表”之狀。同時，當地滯后的經濟發展也導致許多家庭出行困難，盡管村落周邊道路已修繕得較好，然而進縣城看一次病需要花費不少時間和費用。此外，還有一些民眾因工作需要不愿浪費過多的時間在路上。基于上述種種因素，一些私人診所及周邊寺院構成的藏醫與寺院儀式治療便成為人們重要的選擇。

3.現代化的介入與傳播。伴隨現代化不斷介入的現代醫療，與政府政策的扶持與重視，使得越來越多的當地民眾認識到現代醫療的科學性與有效性，加之一些外出務工人員在外接受并逐漸習慣了現代醫療，返鄉后依舊愿意選擇現代醫療，這些都在一定程度上影響著周圍親友的疾病認知與擇醫實踐。

以上是人們擇醫實踐產生差異的諸因素。盡管不同醫療模式實踐存在一定差異性，但筆者認為，面對多元醫療模式，當地民眾在患病后能夠相對理性地根據自己對病因、醫療模式的認知與經驗，選擇一個或多種適合的醫療模式進行治療。

（三）需求理論下的民眾擇醫實踐

在當地認知中，“疾病”并非單指生理、身體的不適，它是當地人文化想象的產物，并深深融入整個社區的認知模式中，進而制約著人們的實踐。當疾病入侵后，患者因身體或心理不適先去醫院就診，這是患者在面對病痛時尋求幫助的本能，所以面對多元醫療模式的選擇時就會對療效有現實的要求與心理、生理多層需求。醫院和醫護人員滿足患者需求的醫療服務能力，是決定醫患關系是否和諧的關鍵因素。在疾病治療過程中，患者的需求是多樣化的，他們多樣化需求的重要性逐漸降低，形成一個層次結構，這就是患者需求的層次，[27]馬斯洛的需要層次理論提供了相應的支持。他認為，“人的需要有五層，包括：生理、安全、歸屬與情感、尊重以及自我實現的需要。而其中的生理、安全上需要和感情需要都是低級的需要，而尊重和自我實現需要則是高級需要，是要通過內部因素才能滿足的”[28]。不僅如此，馬林諾夫斯基的“文化功能論”同樣基于“需求”，即文化是為滿足人類各種需求的一種手段。[29]也就意味著人們在患病后，其需求是具有層級性且多元的。

在藏族聚居地區，如果一種醫療模式不能提供讓病患滿意的療效，那么人們就會轉向尋求替代療法的幫助，因此替代醫療模式獲得了生存空間，這也就解釋了多元醫學模式與多元擇醫實踐存在的可能。此外，患者的經濟需求、情感需求和公平需求與社會制度、社會結構、親屬關系、宗教信仰、醫療條件等因素交織在一起。[19]也就是說，基于民眾自身需求的層級性與多元性，導致其擇醫實踐也是多元的，通過不同的擇醫實踐來滿足其層級性與多元性的需求。不管是C村這樣的藏族聚居區，還是在其他民族地區，人們在患病后的擇醫實踐往往具有層級性。當人們患病后，正如筆者已提及的，首先按照自己的認識和親朋的建議尋求治療幫助，此時一般是通過藏醫或者現代醫療尋找祛除身體不適的辦法。當長時間的治療后仍得不到痊愈時，人們會自然而然地尋求另一種醫療模式，或者上升到更高一層的需要——精神層面的滿足，呈現出一種特殊的層級性訴求治療。如前所述，當地民眾的多元擇醫實踐中，現代醫療與藏醫能夠較好地滿足底層需求，即生理與安全的需求，尤其是現代醫療模式實踐可以快速予以病患生理上的滿足。而相較現代醫療模式下陌生的環境和人文關懷的缺失，藏醫醫療、寺院儀式醫療體系則能更好滿足后三層較高的需求，即歸屬于愛、尊重與自我實現的需求。由此可見，正是由于人們的多種層次需求導致了多元醫療擇醫實踐的現狀，也正是由于多種醫療實踐的互補關系，才使得人們的多種需求得以滿足。

（四）傳統與現代交織下的民眾擇醫實踐

傳統文化與現代文化的碰撞與交融使得當地民眾在醫療實踐方面呈現著固守與替換的選擇。由于獨特的自然生態環境、宗教氛圍以及C村村民的生活習慣，使得村民們固守著民族傳統，因此民族醫療和寺院儀式治療在當地醫療實踐中一直占據著重要地位，當地人也一直固守著對于疾病的認知與治療模式。然而，隨著中國經濟的快速發展，即使是傳統的藏族村落與外部世界的關系也在現代化和全球經濟一體化的背景下發生著變化。隨著現代觀念的持續介入，人們對周圍事物的認知和選擇處于不斷的替換和更新中。雖然當地人仍然會認為疾病與一些神秘的力量有關，比如人自身造成的“業障”，但是逐漸認識到疾病可能是由細菌引起的。正如埃文斯-普里查德（Evans-Pritchard）在《阿贊德人的巫術、神諭和魔法》中所指出的，疾病和死亡在阿贊德人眼中是與魔法有關的，比如有些類似于燒傷的疾病與火有關。[30]493當地藏族民眾亦如此，由自然生態環境、社會文化與傳統醫療模式等所匯聚的影響深植于其世界觀里，人們依舊相信疾病與一些神秘力量有關，但是這并不妨礙人們經由現代性不斷更新與調適自己對于疾病的認知，從而導致醫療實踐的新選擇。

在C村村民認知中，不同的醫療體系之間并非相互沖突，而是歸于不同的實踐層面，加上村民患病后出于“實用主義”的心理，人們往往力圖最大限度地利用各種資源來解決和應對自身的困難、疾病。由于當地醫療狀況的特殊性，從1949年前的缺醫少藥，到現在的多元醫療模式共存，盡管現代醫療、藏醫或是寺院儀式醫療均存在各自的缺陷，但整體來說均在不斷完善與發展中，當地村民可以在多元醫療模式中取長補短以滿足需求。無論哪一種醫療模式，對于C村村民而言，更多的是根據自身區域環境、疾病認知以及各種醫療體系的可及性來做出選擇。同時，經歷時代變遷，人們的疾病觀念、治療理念等也相應改變著，存在一定的文化性、適應性與合理性，人們越來越傾向于選擇一個既能滿足自己內心又能治療身體的醫療實踐方式。

四、醫療模式與擇醫實踐的互動與互構趨勢

C村特殊的自然生態環境、社會文化背景等多種內外因素，形成了當地的多元醫療模式。面對多元的醫療模式，雖然存在情感、經濟等因素的制約，當地民眾依舊較為理性地進行多元化擇醫實踐，而擇醫實踐的多元與需求也反過來促進了地方多元醫療的進一步發展。某種程度上說，醫療模式與擇醫實踐形成了互動、互構、相輔相成的一對關系。

不管是藏醫、寺院儀式醫療還是現代醫療，都是伴隨著人類的產生、發展而不斷發展的，并且承擔著各自的功能。多元醫療模式意味著它既揚棄了現代醫療模式的不足，也繼承了寺院儀式治療與民族醫療的優勢，滿足了患者多樣化的需求。一方面，現代醫療的優勢在于不斷加深民眾對于疾病的生物醫學和病理機制的客觀認識，促進手術和化學藥物治療的有效進展;但缺點在于過于關注疾病對患者的身體影響，而很容易忽視社會文化影響下患者的觀念和行為與疾病的成因及對身體的影響之間的密切聯系。[31]所以，現代醫學技術的介入、興起及其缺陷一定程度上增進了藏族民眾對于民族傳統醫學的認同，即寺院儀式治療與藏醫醫療。另一方面，隨著現代生物醫學的廣泛傳播，人們試圖在醫學技術和治療領域復興傳統藏醫的發展，希望使其更科學化。在這種情況下，多元醫療模式就以一種相互促進的方式為民眾服務，也即意味著多元醫療模式引導著民眾的擇醫實踐。

另一層面來講，醫療模式的多元化又可以說是由醫療實踐的多元化來決定的。醫學模式主要包括社會成員為改善健康狀況而提供的信念、活動、理論知識和功能。[32]54，即是人們在面對疾病和疼痛時所采用的就醫和醫療行為、觀念、技術方法等的總和。由于擇醫實踐——病患的求醫行為是以解決病患自身安危為最終目標，基于治愈的擇醫實踐就導向了對于多元化醫療模式的選擇，或者是形塑了多元醫療模式，并且推進著多元醫療模式的不斷更新發展。

可以說，疾病一直伴隨著人類的形成與發展，每一種文化類型都有其獨特的醫療文化模式，醫療文化也是一個地區社會文化的重要組成部分。類似C村這樣的傳統藏族村落，在現代化的持續影響與現代醫療的不斷深入之下，民眾原有的疾病認知與治療理念被打破，同時又基于區域獨有的傳統文化、宗教信仰、地理條件與政策扶持等使得原本的醫療模式得以維繼，與現代醫療一起共同構建了區域多元化醫療模式，傳統與現代兩種認知體系在鄉土社會相互作用并且逐漸整合。在擇醫實踐中，人們既相信現代醫療體系的科學性與精確性，又認可本民族的傳統醫療與寺院儀式治療的力量。盡管經濟條件、政策扶持等因素會影響其求醫行為以及醫療體系的發展，但人們對于健康和祛除疾病的渴求，必然發揮其主觀能動性在多元醫療體系中做出自己的判斷，盡可能多地、較為理性地利用當地醫療資源。可以看出，隨著社會文化與醫療環境的變遷，當地人逐漸形成了屬于自己的一套醫療認知和擇醫實踐，這套醫學認知和擇醫實踐所具有的共時性在田野調查中司空見慣。雖然現在可供當地人選擇的醫療模式是多元的，但它們不是相互擯斥的，而是相互依存和包容的，[14]這與人們的擇醫實踐息息相關。也就是說，多元醫療模式與多元擇醫實踐在發展、實踐中實現了互構。

五、結語

由于多元醫療模式的存在，使得藏族聚居區域民眾的多元擇醫實踐成為可能，也正是由于人們多元擇醫實踐的訴求、固守與調適，才推進著多元醫療模式在發展中適應區域群體的文化變遷、需求改變而日趨完善，由此醫療模式與擇醫實踐形成了互動、互構關系。此外還應意識到，民眾的擇醫實踐是醫療模式發展和變化的動力，只有全面把握民眾擇醫實踐的類型和特點及其與當地醫療體系的關系，政府和有關部門才能準確地在醫療衛生領域完善改制，進而更好地滿足人們的醫療需求。因此，民族地區既要加強基層現代醫療的發展，還應看到特殊社會文化背景下的傳統民族醫療在民眾認知與實踐中占有的比重，兼顧到民族傳統醫療的延續，弘揚我國傳統民族文化[33]。這就需要多層面的共同合力與分別著力，首先，國家層面要結合當地特殊的社會文化背景與自然生態環境，關注民族地區多元醫療模式、醫療模式與擇醫實踐之間互構的關系與趨勢，做出合理的醫療文化服務的政策指導與保障，正確引導區域醫療模式的發展。其次，當地政府要將傳統文化、認知與現代觀念、科技相融入，做到“文化自覺”，使民族地區的醫療模式既涵蓋現代醫療的科學性特征，又囊括傳統民族醫療的人文性等特點，做到取長補短，才能更有利于醫護機構采取恰當的治療手段，從多方面使民眾的醫療需求得到滿足。最后，當地民眾應積極配合國家與政府的相關政策，與有關部門共同合力建構當地文化系統，參與到民族地區的醫療文化建設中來，多層級緊密配合、三管齊下以求提高我國民族地區的醫療服務水平，促進社會和諧、良性的發展。

注釋：

①資料來自田野訪談.ND，藏族，男，牧民，35歲，訪談時間：2017.07.21。

②筆者查閱文獻統計整理。

③DZ，藏族，女，73歲，訪談時間：2017.07.21;CM，藏族，男，牧民，49歲，訪談時間：2017.07.23。

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收稿日期：2020-12-30責任編輯：許瑤麗