超聲絨毛膜下血腫聯合血清學檢查預測早孕期結局的臨床價值

楊 鑫，李偲琦，梁嘉恩

廣州市番禺區中心醫院超聲科，廣東 廣州 511400

自然流產是早期妊娠最常見的并發癥，在妊娠女性中其發生率為15%～20%［1］。有文獻報道約50%的先兆流產患者后期發展成難免流產［2-3］。先兆流產不一定發展為難免流產，但會給孕婦帶來巨大的精神壓力，孕婦需行各種不同項目的檢查，費時費力。預測先兆流產妊娠結局可以減少孕婦的焦慮情緒和不必要的臨床保胎治療。國內外報道早孕期預測先兆流產結局的研究大概可分為兩大類，一部分是孕婦血清生物學標志物與先兆流產結局關聯性研究，其通過單純的［4-8］或者聯合多種生物學標記物水平［9-13］來預測早孕期結局，孕婦激素水平不協調會引起早孕期陰道出血，是引起先兆流產的重要原因，但先兆流產病因復雜，先兆流產的發生與染色體、激素水平、免疫因素、母體因素、環境等有密切關系，僅通過生物學指標預測妊娠結局，結果可能有一定局限性［14］。另外一部分研究嘗試通過早孕期超聲下絨毛下血腫(SCH)來預測妊娠結局［15-18］，但結論尚存在爭議［19-23］。超聲檢查、血清孕酮和β-HCG水平檢測是早孕期最常規的檢查，簡單安全且費用低廉，目前聯合這兩種方法預測先兆流產早期妊娠結局的研究較少［24］，本研究擬探討聯合超聲下絨毛膜下血腫、血清孕酮和β-人絨毛膜促性腺激素預測先兆流產患者早孕期結局的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6～12月因先兆流產來我院檢查的324例早期妊娠患者，納入標準為：停經6周；行血清孕酮、β-HCG檢測且陽性；超聲檢查提示宮內妊娠；為自然受孕、單胎妊娠；能隨訪到妊娠結局。所有研究對象均排除習慣性流產，嚴重妊娠并發癥、卵巢腫瘤及宮頸功能不全的患者。324例先兆流產患者中，70例為流產組，254例為先兆流產組。流產組患者年齡27.4±6.2歲，先兆流產組患者年齡26.2±4.9 歲。兩組孕婦年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意。

1.2 超聲檢查

在孕6周行經陰道或經腹部彩色超聲檢查，觀察胎兒大小，是否有彩色胎心搏動，是否有SCH，并記錄資料。

1.3 血清孕酮、β-HCG水平檢測

在空腹狀態下肘靜脈采血2 mL，3000 r/min條件下離心20 min，取上清液在-20 ℃條件下凍存。采用放射免疫法測定血清β-HCG及孕酮值。

1.4 病例隨訪

通過查詢醫院門診、住院病歷系統對所有病例進行追蹤隨訪，隨訪至14周，了解早期妊娠的結局。

1.5 統計學分析

采用SPSS23.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較行t檢驗，計數資料以n(%)表示，采用ROC曲線分析血清孕酮和β-HCG對流產的預測價值，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 孕酮、β-HCG水平和SCH陽性率比較

流產組、先兆流產組的孕酮、β-HCG和超聲下SCH陽性率情況顯示：流產組血清孕酮、β-HCG水平低于先兆流產組,流產組患者SCH陽性率高于先兆流產組，差異均具有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 3組之間孕酮、β-HCG及SCH結果的比較Tab.1 Comparison of the results of progesterone,β-HCG and SCH among the three groups

2.2 血清孕酮和β-HCG對流產的預測價值

在預測流產時，血清孕酮的ROC 曲線下面積為0.90（95%CI：0.85～0.94），當cut-off值為18.5時，其預測流產的敏感度和特異性分別為92.5%和74.3%（圖1）。血清β-HCG的ROC曲線下面積為0.89（95%CI：0.84～0.94），當cut-off值為6926時，其預測流產的敏感度和特異性分別為78.6%和92.9%（圖2）。

圖1 血清孕酮預測難免流產的ROC曲線Fig.1 ROC curve of serum progesterone in predicting inevitable abortion.

圖2 血清β-HCG預測難免流產的ROC曲線Fig.2 ROC curve of serum β-HCG in predicting inevitable abortion.

2.3 3種指標對難免流產檢出率的比較

以18.5為cut-off值時，單純的孕酮降低對預測難免流產的敏感度、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為92.5%、74.3%、76.1%、79.0%。以6926為cut-off值時，單純的β-HCG減低預測難免流產的敏感度、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為78.6%、90.9%、76.9%、85.7%。單純的SCH陽性預測難免流產的敏感度、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為88.3%、61.7%、65.2%、88.1%。聯合孕酮、β-HCG和SCH預測難免流產的敏感度、特異性、準確度、陽性預測值和陰性預測值分別為80.8%、98.3%、97.1%、85.8%（表2）。

表2 各指標對難免流產預測價值的比較Tab.2 Comparison of the predictive value of each index for inevitable abortion(%)

3 討論

本研究比較了先兆流產組、流產組的血清孕酮、β-HCG水平及超聲下SCH發生率，結果表明流產組的參數均明顯不同于先兆流產組，表明超聲下SCH和血清孕酮、β-HCG對預測先兆流產結局均具有一定意義。有研究認為孤立性的SCH與妊娠早期流產相關性不大，當合并陰道出血時，SCH發生才跟難免流產有一定相關性［19-22］，但也有研究表明孤立性SCH會影響妊娠結局，增加早期流產率［15-18］。既往研究存在爭議可能是因為樣本量多少或研究對象選取標準不同。本研究中流產組和先兆流產組病例均包含陰道出血表現，結果顯示流產組SCH的陽性率明顯高于先兆流產組（P<0.05），提示早孕期超聲下SCH與自然流產有一定相關性，可以作為預測自然流產的一個指標。血清孕酮和β-HCG水平檢測已經成為妊娠早期最常用的一種方法。孕酮具有免疫保護、促進胚泡著床及抑制子宮收縮的作用，是維持妊娠和保胎治療最重要的激素之一［25-26］。β-HCG檢測對診斷早期妊娠有重要意義，一般受孕后第9～11天起即可測出血中β-HCG升高，以后每2 d β-HCG的量可升高1倍，即使有先兆流產，β-HCG的增加比率一般也不會變。之前有大量研究聯合這兩種生物學指標或其他生物學指標預測早期妊娠結局，激素水平異常是引起先兆流產的重要原因，但先兆流產病因復雜，僅通過生物學指標預測妊娠結局，特異性不高［14］。本研究聯合了超聲表現和血清生物學指標來預測早期妊娠結局，利用ROC曲線分析孕酮和β-HCG對難免流產的預測價值，并計算出cut-off值，分析比較了孕酮、β-HCG及SCH 3個指標預測難免流產的有效性。結果顯示聯合3個指標預測難免流產的特異度和陽性預測值明顯高于單一指標，相較于之前生物學指標研究，特異度和陽性預測值更高，表明當早孕期孕酮、β-HCG水平高于cut-off值且SCH陰性時，即使陰道出血，孕婦更大概率有一個良好的早期妊娠結局，有助于減少孕婦精神壓力。而當同時出現孕酮、β-HCG低于cut-off值且SCH陽性時，即使進行相應保胎治療，預后不良可能性仍很大，與既往研究結果一致［24］。這為臨床醫生提供了較好的參考，有助于減少不必要的保胎治療和患者的經濟壓力。

本研究也存在一定局限性：首先，研究的樣本量有限，所得數據可能存在偏倚；另外，由于對于SCH只進行有或無分類，未對SCH位置和范圍進行更詳細的分類，SCH位置和范圍大小不同可能對妊娠結局存在一定影響，從而影響統計結果。

綜上所述，超聲檢查和血清孕酮、β-HCG檢測簡單、安全、廉價，超聲下SCH陽性和血清孕酮、β-HCG低下是預測早期難免流產的有效指標，聯合三者能明顯提高預測早期發生流產的特異性和陽性預測值，為臨床提供重要參考價值。