甲狀腺乳頭狀癌側頸區淋巴結轉移的相關獨立危險因素

葉 磊，朱亞娟，丁作鵬，汪 林，李 喆，胡春梅，羅媛媛，馬小鵬，黃亮亮，劉衛勇

中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）1超聲科，2檢驗科，3甲乳外科，4病理科，安徽 合肥 230036

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）惡性程度低，較其他惡性腫瘤預后較好，但也可發生頸部淋巴結轉移，淋巴結轉移與腫瘤的復發及預后密切相關［1］。PTC手術淋巴結清掃范圍標準在國內外尚存在爭議［2-3］，精準淋巴結區域清掃近來被廣泛提倡，超聲作為PTC術前的首選檢查方法，對精準清掃起著至關重要的作用。盡管多數研究顯示PTC的超聲表現與頸部淋巴結，尤其是中央區淋巴結轉移密切相關［4-6］，但PTC的超聲特征預測頸部淋巴結轉移尚有分歧，更少有對比分析中央區與側頸區淋巴結轉移的危險因素。因此，本研究旨在分析頸部不同區域淋巴結轉移的PTC超聲圖像特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3月～2017年10月在中國科技大學附屬第一醫院南區行甲狀腺手術，且在術前均進行超聲檢查的247例患者，均接受淋巴結根治術，病理結果為PTC。納入標準：術后病理證實為PTC；淋巴結經病理證實有無轉移；超聲及病理資料完整。排除標準：未行手術者、超聲和病理資料不全者。247例患者中，男67例，女180例。年齡12～76歲（44.15±11.61歲）。按轉移區域將患者分為未轉移組（NLNM，n=152）、單純中央區轉移組（CLNM組，n=47）、側頸區轉移組（LLNM組，n=48）。LLNM組中伴中央區轉移的31例，不伴中央區轉移的17例。本研究經本院倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

使用iU22彩超機（飛利浦），L12-5 MHz線陣探頭，和邁瑞昆侖7彩超機，L14-3 MHz的線陣探頭?；颊呷⊙雠P位，平臥頭后仰，充分暴露頸部，多切面掃查甲狀腺及頸部淋巴結，記錄病灶信息，包括甲狀腺腺體回聲、病灶位置、最大徑、邊緣、形態、鈣化、內部回聲、病灶個數、病灶與甲狀腺包膜接觸范圍等。微鈣化：為點狀強回聲，大小<1 mm，有或沒有聲影。包膜接觸是指病灶與甲狀腺包膜接觸范圍占整個病灶周長的百分比（圖1）。病灶回聲：比頸前肌低為極低回聲，甲狀腺腺體與頸前肌之間定義為低回聲，與腺體相近為中等回聲。根據淋巴結轉移分組：（1）無淋巴結轉移組（NLNM）；（2）淋巴結轉移組：僅有中央區淋巴結轉移組（CLNM）、側頸區淋巴結轉移組（LLNM），CLNM是指有且僅有VI區（中央區）轉移，LLNM是指II至V區淋巴結發生轉移，可伴或不伴VI區轉移（即側頸區淋巴結）。PTC伴雙側頸部淋巴結轉移超聲聲像圖（圖2）。

圖1 PTC病灶包膜接觸范圍分類模式圖Fig.1 Classification model of PTC lesion capsule contact area.

圖2 PTC伴雙側頸部淋巴結轉移超聲聲像圖Fig.2 Ultrasonography of PTC with bilateral cervical lymph node metastasis.

1.3 統計學分析

采用SPSS20.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較行t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，年齡的兩兩比較行LSD法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況、超聲特征與淋巴結轉移關系

3組間性別、病灶位置、病灶數目以及是否合并橋本甲狀腺炎與頸部淋巴結轉移差異無統計學意義（P>0.05，表1），年齡、病灶最大徑、縱橫比、包膜接觸范圍與頸部淋巴結轉移有統計學意義（P<0.001）。

表1 病灶特征與淋巴結轉移區域分析Tab.1 Analysis of the relationship between the characteristics of the lesion and lymph node metastasis［n(%)］

2.2 多元Logistic回歸分析淋巴結轉移的獨立預測因素

年齡和病灶最大徑是CLNM組的獨立預測因素（β=-1.596、0.977，OR=0.023、2.657，P<0.05）；年齡、病灶最大徑、包膜接觸范圍是LLNM組的獨立預測因素（β=-1.285、1.803、0.737，OR=0.277、6.069、2.090，P<0.01）。包膜接觸范圍的95%CI（1.326，3.294）?？v橫比與頸部淋巴結轉移無統計學意義（P=0.766、0.989，表2）。

表2 甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的多元logistic回歸分析Tab.2 Multiple logistic regression analysis of cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma(n=247)

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是一種低度惡性的惡性腫瘤，預后較好，10年生存率達90%以上［2］，但仍然有30%～80%發生頸部淋巴結轉移［7-8］。有研究認為，伴有頸部淋巴結轉移的PTC患者，其5年生存率明顯下降，側頸區淋巴結轉移是PTC患者術后局部復發和影響生存率的重要因素［9］，但約50%的PTC患者側頸區淋巴結轉移在術前不能被明確診斷［10］。本研究主要基于超聲圖像，對頸部淋巴結轉移的預測因素進行分析，給臨床決策提供更多有力依據。

關于年齡與淋巴結轉移相關性，國內外多數學者認為：年齡與中央區淋巴結轉移相關，通常在<45歲的人群中常見［11-13］。年齡越小，更可能復發，預后也越差［13-14］。本研究結果顯示，年齡<45歲是頸部淋巴結轉移的獨立危險因素，與該結論一致。低齡更易淋巴結轉移，CLNM組（72.34%)、LLNM 組（64.58%)，明顯多于NLNM 組(36.84%)。

惡性腫瘤體積越大，其侵襲性越強，更易發生頸部轉移,腫瘤大小被認為是頸部淋巴結轉移的重要預測因素,與轉移顯著相關［15］。研究顯示，伴側頸區淋巴結轉移的患者，大多數病灶最大徑>10 mm［16］，與本研究結論一致；有研究顯示，病灶最大徑>7 mm與頸部淋巴結轉移顯著相關，是中央區淋巴結轉移的獨立危險因素［17］。本研究顯示，病灶最大徑>10 mm是頸部淋巴結轉移的獨立危險因素，預測側頸區轉移（P=0.001），因此認為>10 mm預測側頸區淋巴結轉移更合適。甲狀腺包膜接觸范圍與淋巴結轉移也密切相關，國內外多項研究顯示，術后病理和超聲表現均證實，甲狀腺包膜接觸范圍越大，發生與頸部淋巴結轉移具有顯著相關性［18-23］。本研究結果顯示與上述結論一致，隨著接觸范圍增大，發生包膜外侵襲的幾率顯著增加。此外，本研究顯示包膜接觸范圍是LLNM的獨立危險因素，而非CLNM的獨立因素。隨接觸范圍增大，側頸區轉移可能性越大［OR=2.090，95%CI(0.809，1.772)］。本研究病例中出現了17例“跳躍性轉移”（17/247），有研究顯示，頸部淋巴結跳躍性轉移可能與包膜接觸相關［24］，本研究的17例患者超聲特征大部分亦有包膜接觸的表現（14/17）。本研究單因素顯示縱橫比>1與頸部淋巴結轉移具有顯著相關性，這與部分研究結論一致［15,17］。但多因素分析結果顯示其不是頸部淋巴結轉移的獨立預測因素，可能是由于縱橫比在預測淋巴結轉移方面受到多種因素影響。

本研究的局限性：首先，該研究是一項回顧性研究，需要進一步的前瞻性研究且擴大樣本量來驗證研究結果；第二，本研究的信號強度相關參數顯示出個體間的差異，并且受到一定條件的影響；第三，本研究只包括PTC患者，不包括髓樣癌或未分化癌等患者。因此，本研究并不代表甲狀腺癌的所有病理亞型。

綜上所述，年齡<45歲、病灶最大徑>10 mm以及包膜接觸是側頸區淋巴結轉移的獨立預測因素，隨著接觸范圍的增加，側頸區淋巴結轉移率明顯增加。超聲作為術前PTC檢查的首選方法，對預測頸部淋巴結轉移有重要意義，能夠為臨床制訂PTC精準的手術方案提供參考依據。