柴麥湯治療甲狀腺癌術后肝郁痰濕證的療效觀察

單靜怡， 朱凌宇， 顧賢

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

甲狀腺癌是目前頭頸部及內分泌系統最常見的惡性腫瘤。隨著檢查手段的日益精進，甲狀腺癌的發病檢出率逐年上升，在惡性腫瘤的增長率中位居首位，經美國癌癥協會統計，其年增長率達到4.6%～5.4%[1]。大部分的甲狀腺癌是來自甲狀腺濾泡細胞的分化型甲狀腺癌，多見甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡狀癌。目前治療甲狀腺癌的主要手段仍是手術+碘131+激素抑制治療，大部分患者在術后需終生服用左甲狀腺素鈉片控制促甲狀腺激素（TSH），使TSH控制在較低水平，以防止術后腫瘤的復發及轉移。筆者發現甲狀腺癌術后患者仍有很多臨床癥狀需要治療，如術后傷口增生而導致的頸部不適，長期服用左甲狀腺素鈉片而導致的心悸，以及因疾病導致心情抑郁而出現的胸悶不舒、胸脅及乳房脹痛不適、夜寐不安等癥狀。其中醫辨證多以肝郁痰濕證為主，輔以中藥治療可減輕患者的臨床癥狀，緩解焦慮及抑郁情緒，提高患者的生活質量，對于甲狀腺癌的復發和轉移也能起到一定的預防作用?；诖?，筆者采用具有疏肝解郁、理氣化痰作用的柴麥湯輔助治療肝郁痰濕型甲狀腺癌，取得較好的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2015年1月1日至2020年3月31日上海中醫藥大學附屬龍華醫院腫瘤科門診收治的分化型甲狀腺癌術后辨證屬肝郁痰濕型的患者，共126例。采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各63例。本課題已通過上海中醫藥大學附屬龍華醫院醫學倫理委員會的審核批準（批準號：2019LCSY212）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 甲狀腺癌的診斷標準參考《甲狀腺病學》[2]、2009年美國甲狀腺學會（ATA）的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]，依據術后病理確診為甲狀腺濾泡狀癌或甲狀腺乳頭狀癌。

1.2.2 中醫診斷標準 對甲狀腺癌的中醫臨床分型目前暫無統一的標準[4]。本課題組參考周宜強主編的《實用中醫腫瘤學》[5]及李燦東主編的《中醫診斷學》[5]擬定，中醫證型為肝郁痰濕型。主癥：頸部脹滿不適，胸脅及乳房脹痛，善太息，情志急躁易怒或抑郁。次癥：肢體倦怠，心悸，失眠多夢，口苦咽干目眩，食少納呆，消瘦，腹脹，呃逆或噯氣，大便時干時稀。舌脈：舌質紅或淡紅，苔白或白膩，脈弦或弦滑。

1.3 納入標準①經病理組織學診斷為乳頭狀或濾泡狀甲狀腺癌術后患者；②中醫辨證符合肝郁痰濕證；③正在進行左甲狀腺素鈉片抑制TSH治療；④一般狀況較好，卡氏功能狀態（KPS）評分大于60分；⑤心、肺、腎、肝功能正常；⑥年齡為18～75歲；⑦預計生存期為3個月以上，并且無合并其他腫瘤病史；⑧自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①精神病患者；②重度焦慮、抑郁[抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）積分≥70分]的患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并有嚴重的心腦血管、肝、腎等原發疾病的患者；⑤合并有其他腫瘤的患者；⑥正在參加其他藥物臨床試驗的患者。

1.5 剔除標準①不符合納入標準者；②研究期間，依從性差，未按規定進行治療，導致無法判斷療效或資料不全等影響療效評估者；③過敏體質及對本研究用藥過敏者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 給予左甲狀腺素鈉片常規治療。用法：左甲狀腺素鈉片（商品名：優甲樂；Merck kGaA公司生產，批準文號：進口注冊證號H20140052；產品批號：172241；規格：50μg×100片），每日1次，清晨溫開水送服，常用劑量為150～300μg，并根據甲狀腺功能情況調整劑量。療程為3個月。

1.6.2 治療組 在對照組左甲狀腺素鈉片常規治療基礎上配合柴麥湯治療。柴麥湯組成：柴胡12 g、枳實15 g、白芍12 g、炙甘草6 g、川芎12 g、香附12 g、陳皮9 g、淮小麥30 g、大棗9 g、酸棗仁15 g、茯神30 g。由江陰天江顆粒公司提供，劑型均為顆粒劑，在包裝及克數上完全一致。服用方法：每次1包，每日2次，分別于早晚飯后30 min溫開水沖服。療程為3個月。

1.7 觀察指標及療效評價

1.7.1 中醫證候評分及中醫證候療效評價 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]，采用中醫證候評分表，對頸部不適、胸脅脹痛、情志抑郁、心悸、肢體倦怠、呃逆噯氣、口苦咽干、失眠多夢等中醫證候進行評分。根據治療前后中醫證候積分的變化情況計算療效指數：療效指數=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。療效評定標準：臨床治愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數≥90%；顯效：癥狀、體征明顯改善，60%≤療效指數＜90%；有效：癥狀、體征有所改善，30%≤療效指數＜60%；無效：癥狀、體征改善不明顯，療效指數＜30%?？傆行剩剑ㄅR床治愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總病例數×100%。

1.7.2 甲狀腺功能 分別于治療前和治療后晨起采集空腹血樣本，用于觀察2組患者治療前后血清促甲狀腺激素（TSH）和血清甲狀腺球蛋白（TG）水平的變化情況。

1.7.3 SAS及SDS評分 SAS和SDS通過量化各障礙評分，使患者直接通過主觀感受來做出判斷，具有普遍認可且簡便操作的特點[8]，臨床上具有廣泛的應用性。選用該量表是為了統計分析柴麥湯對于焦慮、抑郁的改善作用。其標準分在50～59分為輕度；標準分在60～69分為中度；標準分在70分及以上為重度。

1.8 統計方法采用SPSS 21.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12組患者脫落剔除情況和基線資料比較研究過程中，治療組因失訪脫落1例，對照組因未按規定服藥剔除2例；最終納入123例，其中治療組62例，對照組61例。治療組62例患者中，男30例，女32例；年齡28～45歲38例，46～60歲24例；并發淋巴結轉移7例，無并發淋巴結轉移55例。對照組61例患者中，男28例，女33例；年齡28～45歲35例，46～60歲26例；并發淋巴結轉移5例，無并發淋巴結轉移56例。2組患者的性別、年齡、并發淋巴結轉移情況等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.22組患者中醫證候療效比較表1結果顯示：治療3個月后，治療組的總有效率為90.3%（56/62），對照組為67.2%（41/61）；組間比較，治療組的中醫證候療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組甲狀腺癌患者中醫證候療效比較Table 1 Comparison of efficacy for TCM syndrome in the two groups of thyroid cancer patients [例（%）]

2.32組患者治療前后甲狀腺相關激素水平比較表2結果顯示：治療前，2組患者血清TSH和TG水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清TSH水平均較治療前降低，差異均有統計學意義（P＜0.01），而TG水平亦均有不同程度降低，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。組間比較，2組患者在調節血清TSH和TG水平方面作用相仿，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 2組甲狀腺癌患者治療前后甲狀腺相關激素水平比較Table 2 Comparison of serum levels of thyroid stimulating hormone（TSH），and thyroglobulin（TG）in the two groups of thyroid cancer patients before and after treatment （±s）

表2 2組甲狀腺癌患者治療前后甲狀腺相關激素水平比較Table 2 Comparison of serum levels of thyroid stimulating hormone（TSH），and thyroglobulin（TG）in the two groups of thyroid cancer patients before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較

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2.42組患者治療前后SAS和SDS評分比較表3結果顯示：治療前，2組患者的SAS和SDS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的SAS和SDS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對SAS和SDS評分的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組甲狀腺癌患者治療前后SAS和SDS評分比較Table 3 Comparison of SAS and SDS scores in the two groups of thyroid cancer patients before and after treatment （±s，分）

表3 2組甲狀腺癌患者治療前后SAS和SDS評分比較Table 3 Comparison of SAS and SDS scores in the two groups of thyroid cancer patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.52組患者治療前后各項中醫證候評分比較表4 結果顯示：治療前，2組患者的頸部不適、胸脅脹痛、情志抑郁、心悸、肢體倦怠、呃逆噯氣、口苦咽干、失眠多夢等證候評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者的頸部不適、胸脅脹痛、情志抑郁、心悸、肢體倦怠、呃逆噯氣、口苦咽干、失眠多夢等均較治療前明顯改善（P＜0.01），而對照組僅胸脅脹痛、呃逆噯氣、口苦咽干較治療前改善（P＜0.05或P＜0.01）；組間比較，治療組在改善頸部不適、情志抑郁、心悸、肢體倦怠、失眠多夢方面明顯優于對照組（P＜0.05），而在改善胸脅脹痛、呃逆噯氣、口苦咽干方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 2組甲狀腺癌患者治療前后各項中醫證候評分比較Table 4 Comparison of the scores of syndrome manifestations in the two groups of thyroid cancer patients before and after treatment（±s，分）

表4 2組甲狀腺癌患者治療前后各項中醫證候評分比較Table 4 Comparison of the scores of syndrome manifestations in the two groups of thyroid cancer patients before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.05，與對照組治療后比較

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3 討論

近年來，隨著人們生活方式、飲食結構和環境氣候的改變以及檢查手段的日益精進，甲狀腺癌的發病檢出率逐年增加，目前臨床甲狀腺癌的經典治療模式為手術切除+放射性碘治療+術后內分泌治療。甲狀腺癌術后患者常伴有各種臨床不適癥狀，加之術后患者長期服用較大劑量左甲狀腺素鈉片，形成藥物性甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）而出現相應的臨床表現，而這些臨床表現大部分正好與甲狀腺癌術后肝郁痰濕證患者的癥狀相符合。越來越多的臨床試驗表明中醫藥治療可以加速甲狀腺癌術后康復，改善患者臨床癥狀，提高免疫力，緩解西醫治療后的不良反應，減少甲狀腺癌的復發與轉移[7]。

祖國醫學對甲狀腺癌的認識源遠流長，可歸屬于“石癭”“癭瘤”等范疇。通過多年的臨床觀察，筆者認為甲狀腺癌患者疾病形成的原因不外乎內因和外因兩個方面，外感六淫、情志失常、勞逸失調，加之先天稟賦不足，后天調攝失當，最終在體內形成“痰”“瘀”“氣滯”“寒凝”等，導致機體氣機的升降出入失常，蘊積日久而形成惡性腫瘤，而其中最值得關注的就是氣機郁滯。筆者在臨床治療甲狀腺癌中發現，甲狀腺癌本身的病機就是肝郁氣滯，患者患病后情志更加不舒，肝郁氣滯的癥狀更加顯著。因此，治療甲狀腺癌肝郁痰濕證，從氣機不暢致病理論出發，以疏肝解郁、調暢氣機為主要治法，同時配合健脾化痰、養心安神之品，能夠較好地緩解甲狀腺癌肝郁痰濕證患者的病痛。

柴麥湯是筆者根據各家學說和臨床經驗，由柴胡疏肝散+甘麥大棗湯+酸棗仁湯化裁而來。柴胡疏肝散出自《景岳全書》，是由《傷寒論》中的四逆散加川芎、陳皮、香附而成，組方強調了疏肝解郁、調暢氣機的治療原則。甘麥大棗湯出自《金匱要略》，由炙甘草、浮小麥、大棗組成，具有養心安神、和中緩急之功，是治療“婦人臟躁”的千古名方，而后世則將其應用范圍大大擴展，不僅可用于治療婦女更年期綜合征，還可用于調節中樞神經系統，緩解焦慮、抑郁等不良情緒。酸棗仁湯出自《金匱要略》，全方由酸棗仁、川芎、知母、茯神、甘草組成，具有養心安神、補肝血、清熱除煩之功，尤其適用于“虛勞虛煩不得眠”。此三方加減合用，達疏肝解郁、理氣化痰、養心安神之功。柴麥湯全方共11味藥，包括柴胡、酸棗仁、淮小麥、枳實、白芍、川芎、香附、陳皮、茯神、大棗、炙甘草等。其中，柴胡苦、辛以疏肝解郁，調和中焦氣機，微寒以防氣郁化火，為君藥。酸棗仁、淮小麥甘、平，以養心安神、除虛煩，為臣藥。香附、川芎一則加強柴胡疏肝解郁之功，一則行氣活血，防氣滯血瘀；枳實、陳皮行氣消積化痰，白芍柔肝養血，茯神既能疏肝又可養心神，大棗既可健脾益氣，又可補血養心，共為佐藥。炙甘草既加強淮小麥養心之功，又可和中緩急，同時還可調和諸藥，為使藥。全方以疏調氣機為基礎，配合解毒化痰、軟堅散結之品，共奏疏肝解郁、理氣化痰、養心安神之功效。

本研究結果顯示，在療效方面，治療3個月后，治療組的總有效率為90.3%（56/62），對照組為67.2%（41/61）；組間比較，治療組的中醫證候療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在改善中醫證候方面，治療組對頸部不適、情志抑郁、心悸、肢體倦怠、失眠多夢等的改善作用均明顯優于對照組（P＜0.05）；在改善焦慮、抑郁癥狀方面，治療組對抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評分的降低作用均明顯優于對照組（P＜0.05）；而2組在調節血清促甲狀腺激素（TSH）和甲狀腺球蛋白（TG）水平方面作用相仿，差異均無統計學意義（P＞0.05）。表明運用柴麥湯治療甲狀腺癌術后肝郁痰濕證患者療效顯著，能夠減輕術后激素抑制治療導致的不良癥狀，降低TG水平，防止或控制甲狀腺癌轉移，值得在臨床上推廣使用。