原發性痛經的肌肉骨骼因素及中醫非藥物治療述評

王宣尹， 鄺梓君， 袁爍， 陳浩然， 葉麗妮， 曾誠

（廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405）

原發性痛經（primary dysmenorrhea，PD）是指在沒有盆腔器質性病變下，經期及行經前后出現周期性的下腹或腰骶部疼痛，通常疼痛的部位比較模糊，疼痛大多持續幾個小時至2 d[1]。原發性痛經的疼痛可導致患者學習、工作缺勤，社交、學術、體育活動受限，睡眠質量下降等，影響患者的生活質量和身心健康[2]。一項橫斷面研究表明，我國女大學生的原發性痛經患病率高達41.7%[3]，但大多數的患者得不到有效的治療。

現代醫學認為原發性痛經的發病機制有機械因素、內分泌因素和情緒等其他因素。其中最主要的發病機制與月經期前列腺素（prostaglandins，PGs）過度分泌有關。前列腺素的過度分泌可使局部血管收縮，子宮肌層缺血、收縮，同時神經末梢敏感性提高，痛覺閾值降低[2]。非甾體抗炎藥和口服避孕藥為現代醫學治療原發性痛經的一線治療藥物，但口服西藥存在一定禁忌癥，且長期服用副作用較多。中藥內服調理較有效，但周期較長，故不少患者開始尋求補充和替代療法。

近年來，有文獻報道子宮與骨盆周圍特定的骨骼肌肉因素與原發性痛經的發病有關，中醫的整脊、推拿、針刺、運動療法等非藥物治療方法有明顯改善原發性痛經的治療效果，并且具有較好的遠期療效。以下基于子宮及骨盆周圍的肌肉骨骼解剖結構及目前研究的原發性痛經肌肉骨骼因素，探討整脊、推拿等中醫非藥物治療防治原發性痛經的實踐有效性及可能的肌肉骨骼因素的作用機理，以期為今后進一步拓展和普及原發性痛經的中醫非藥物治療手段及提高原發性痛經的遠期臨床療效提供參考。

1 子宮及骨盆周圍肌肉骨骼因素與原發性痛經的發生

臨床發現，子宮前位、中位、后位均與原發性痛經疼痛程度有關，其中重度疼痛者以子宮后位居多[4]。此外，原發性痛經還與子宮宮頸前角過窄有關，當子宮過度屈曲而宮頸前角過窄時，宮腔內的經血排出阻力較大，經期子宮收縮增強，則可導致原發性痛經的出現或加劇其癥狀[5]。可見，原發性痛經與子宮的位置、傾斜角度有關。子宮維持特定的位置，有賴于附著于骨盆上子宮韌帶的牽拉；支配子宮的神經和血管也在骨盆韌帶內穿行。理論上，子宮及骨盆周圍肌肉骨骼結構的微小改變都有可能會影響子宮的位置結構、神經的感覺功能和血運供給。

骨盆四周為相互協同作用并相互拮抗的肌肉筋膜單元，這些肌肉筋膜單元相互影響。當新的行為條件（如長期的不良姿勢）發生時，相關肌肉筋膜結構進入代償與失代償，并通過力的作用引起骨盆環及相鄰肌肉骨骼的改變。如長時間屈髖位坐或臥等姿勢會導致髂腰肌短縮變粗，腹肌、臀肌無力或被拉長，誘發腰椎過度前凸、骨盆前傾[6]。腰肌痙攣也會導致骨盆結構及腰椎位置出現改變[7]等。一旦骨盆結構出現改變后，則可引起附著于骨盆的韌帶發生改變。通過韌帶的協調和拮抗功能，骨盆腔內（小骨盆）的盆腔器官如膀胱、尿道、子宮、陰道、直腸、肛門等的結構也會發生調整和變化[8]。此外，骨盆及腰椎的位置改變，會導致韌帶、肌腱、肌肉等軟組織張力增加[9]，子宮周圍血管收縮以及周圍神經纖維的傳導受阻[10]，痛覺過敏和感覺異常，從而引起或加重原發性痛經。

目前，已有學者通過對原發性痛經的骨骼-肌肉因素進行研究，發現腹部肌肉不穩定和腹部肌肉活動與原發性痛經有關。研究顯示原發性痛經組與正常組比較，其腰盆排列和腹部肌肉厚度存在顯著性差異[9]。在原發性痛經發生前可檢測到腹部肌肉活動，而服用非甾體抗炎藥萘普生后的原發性痛經患者腹部肌肉活動消失[11]。曾榮等[12]發現原發性痛經患者常存在腰背部肌肉緊張的情況，部分伴有胸腰椎和骨盆關節錯位的體征。另有學者認為，痛經患者疼痛主要在骨盆處，疼痛的出現與周邊肌肉中的肌筋膜疼痛觸發點（myofascial trigger points，MTrPs）[13]有關，MTrPs可影響鄰近器官的功能，致使出現局部的神經肌肉疼痛。研究發現，月經期的疼痛與頸部、腰部和臀部/大腿的疼痛有顯著的正相關關系[13]。對此，有學者解釋為肌肉骨骼系統也會受到月經期荷爾蒙波動的影響[7]，因而產生與月經周期性相關的疼痛，在骨盆周圍的肌肉疼痛則表現為原發性痛經。

綜上，肌肉骨骼系統在原發性痛經的發生中扮演著重要角色，可能通過影響子宮位置、血供、神經、微環境等引起原發性痛經的發生，但其確切機制有待進一步研究。

2 中醫非藥物療法治療原發性痛經的臨床研究概況

近年來，與肌肉骨骼相關的中醫非藥物治療方法如整脊、推拿、局部針刺、肌肉拉伸、運動療法等已被證實對原發性痛經具有較好的療效。

整脊方面，李建勇、譚維選、林忠華等[14-16]分別采用腰椎斜扳法結合推拿、振腹治療、“蛙式四步”整脊等療法治療原發性痛經，臨床總有效率均超過90%。曾榮等[12]運用脊椎與骨盆矯正的方法治療原發性痛經的效果及遠期療效均優于雙氯芬酸鈉藥物組。國外Abaraogu U O等[7]通過對整脊手法治療原發性痛經的隨機對照試驗進行Meta分析，結果表明整脊手法在緩解原發性痛經患者的疼痛方面具有確切療效。

推拿方面，國內外運用推拿治療原發性痛經的研究并非個案。如王得志等[17]對近年來國內外采用推拿療法治療原發性痛經的臨床隨機對照研究進行Meta分析，結果顯示推拿療法治療原發性痛經的療效優于藥物療法。此外，有學者指導原發性痛經患者進行自我推拿[18]，或采用腹部按摩配合臟腑推拿手法治療原發性痛經[19]，均能改善原發性痛經患者的疼痛癥狀。

除整脊與推拿外，部分學者嘗試采取其他治療方案。如有學者發現，除了傳統的選穴針刺以外，在腹部肌肉的肌筋膜疼痛觸發點（MTrPs）點進行針刺[1]，或對MTrPs點進行針刺并配合腹肌拉伸[20-21]，同樣具有有效緩解原發性痛經腹痛及痙攣癥狀的作用。除此之外，局部的軟組織貼扎、拉伸等也被證實對原發性痛經有治療效果。劉瑞等[22]對原發性痛經患者采用軟組織貼扎，在恥骨區施加垂直應力，治療3個周期后其療效與口服布洛芬組的治療效果相當。徐菲等[23]對原發性痛經患者在藥物治療基礎上加以大腿肌肉拉伸的治療，結果顯示肌肉拉伸治療組在臨床癥狀改善方面優于基礎口服布洛芬的藥物對照組。有研究結果顯示，神經肌肉治療改善原發性痛經疼痛強度與非甾體抗炎藥有相近的效果[24]。運動療法如瑜伽訓練、津巴運動、伸展運動等的練習同樣對原發性痛經具有顯著改善癥狀的作用，且部分研究證實運動療法與藥物治療比較，運動療法具有更好的遠期療效[25-28]。

綜上，整脊、推拿、肌肉拉伸、局部針刺、運動療法等中醫非藥物治療的臨床研究顯示，中醫非藥物治療在改善原發性痛經的疼痛以及其他癥狀方面均具有顯著療效，部分療法具有較好的遠期療效。根據醫家的臨床經驗，整脊、推拿等治療建議選在月經間期進行，治療時通過被動或主動運動，在一定程度上具有調整腰骶部骨骼位置或拉伸局部肌肉的作用，從而改善微環境，促進血運，提高疼痛閾，減輕疼痛。肌肉骨骼相關的中醫非藥物治療具有綠色、安全、成本低的優勢，甚至可通過指導患者自我推拿、適度運動以減少治療時間、治療地點的限制，提高患者治療的依從性。中醫非藥物療法如整脊、推拿、局部針刺、肌肉拉伸、運動療法等可減輕患者對藥物和治療的依賴性，提高患者的生活質量，有望成為原發性痛經的補充和替代療法。

3 基于改善肌肉骨骼相關因素的中醫非藥物治療原發性痛經的機制探討

原發性痛經的產生與子宮內膜的前列腺素（PGs）的過度分泌有關，但導致PGs分泌過多的原因尚未明確。PGs由機體的大多數細胞形成，其產生可受腎上腺素、肽激素、甾體激素等物質的影響，也可與機械刺激和組織損傷有關[2]。月經期間的細胞內破壞和組織損傷，可刺激PGs的產生。當細胞遭受機械損傷，或特定的細胞因子、生長因子或其他如血小板中的膠原蛋白和二磷酸腺苷（ADP）、內皮細胞中的緩激肽和凝血酶等被激活時，PGs就會合成[2]。故子宮周圍的骨骼與肌肉的機械刺激和組織損傷可能是刺激子宮內膜中PGs過度分泌的因素之一。

有關中醫非藥物治療原發性痛經的臨床研究表明，原發性痛經患者經過一段時間的瑜伽運動后，痛經癥狀改善，前列腺素F2α（PGF2α）與 前列腺素E2（PGE2）比值降低[29]，子宮動脈收縮壓與舒張壓的比值亦下降[30]；經肌肉拉伸治療[23]或腹壁拉伸結合肌筋膜疼痛觸發點MTrPs的針刺治療[21]后，原發性痛經患者的PGE2升高，PGF2α降低[23]；不同時長的振腹推拿手法治療可降低原發性痛經患者機體血清PGF2α含量[31]。動物實驗方面，原發性痛經模型大鼠經過振腹推拿后的扭體癥狀改善，血清及子宮內膜的PGF2α含量顯著下降，PGE2含量升高[32]。因此，與肌肉骨骼相關的中醫非藥物治療原發性痛經可能通過調節PGs的分泌，從而發揮緩解疼痛與相關癥狀的作用。

4 小結

原發性痛經的發生與子宮和骨盆解剖結構密切相關。子宮本身位置的問題，骨盆結構的改變，骨盆周圍肌肉和韌帶組織等的改變，都可能造成子宮及骨盆血液循環障礙，局部代謝異常，前列腺素分泌增加，子宮收縮增強，導致原發性痛經的發生。整脊推拿治療、神經肌肉療法、運動療法等物理治療手段對原發性痛經的療效機制可能是基于子宮與骨盆的解剖結構，通過恢復和改善其結構，使得周圍神經、肌肉、韌帶、血管發生微觀改變而發揮作用。在分子生物學機制方面，可能與調節PGs的分泌有關。

中醫學認為，肌肉、韌帶等軟組織屬于中醫筋骨肌肉、經絡等范疇，筋骨肌肉受損，氣滯血瘀，“不通則痛”。整脊、推拿、局部拉伸、運動療法等都具有理筋正骨、通經活絡的作用，能夠有效改變原發性痛經患者局部氣滯血瘀的狀態，促進氣血的運行，從而改善原發性痛經。整脊推拿治療、神經肌肉療法、運動療法等物理治療手段對防治原發性痛經展示了良好的應用前景。

目前，整脊推拿、神經肌肉療法、軟組織貼扎等治療原發性痛經的研究報道較少，臨床納入樣本量較小，實驗設計質量不高。在動物實驗方面，公認的原發性痛經動物模型的復制采用苯甲酸雌二醇肌肉注射造模，而此類原發性痛經動物模型難以體現原發性痛經患者子宮及骨盆結構改變的生理病理特點。有學者通過模擬運動員劇烈運動來實現運動性痛經大鼠的造模[33]，可供借鑒，但基于骨骼與肌肉因素的動物造模和干預機制有待進一步研究。

今后有關整脊、推拿等中醫非藥物療法治療原發性痛經的研究，應采用大樣本的隨機對照試驗研究，特別需注意起效時間、療效程度、遠期療效等的評價。治療手法、運動姿勢、治療時間及頻率應作為今后研究的結局指標。療效機制的觀察指標亦可相應拓展。對原發性痛經疼痛程度的評估除了運用量表外，還可借助多種客觀明確的實驗室量化指標和影像學檢查，如測定干預前后的痛覺閾值，定量檢測血中與原發性痛經發生密切相關的內分泌因子PGE2、PGF2α、縮宮素、雌激素、孕激素等的含量。此外，還可采用多普勒超聲技術觀察治療前后子宮血流量的改變，采用肌電圖檢查神經肌肉的傳導功能等。量化指標和圖像檢測不僅可作為療效評定的必要參考，而且能為闡明療法的作用機理、作用部位和靶點提供科學的依據。