補腎類中藥改善子宮內膜容受性相關指標研究述評

蔣曉梅， 李賀月， 徐海霞， 張尊勝， 李虹， 張育斌， 馬力鳳， 李林霞

（上海中醫藥大學附屬第七人民醫院婦產科，上海 202137）

我國育齡婦女中約有10%~15%遭受不孕的痛苦[1]，目前體外受精-胚胎移植（IVF-ET）成為不孕癥治療的最有效手段[2]。盡管此項技術已研究多年，但胚胎成功率也只有30%~40%左右，故即使移植優質的胚胎也不能保證全部著床成功[3]。有研究[4]報道，移植優質胚胎仍未妊娠的概率在50%~75%左右，因而如何提高子宮內膜容受性已成為治療不孕癥的關注點。中醫藥在IVF-ET中的研究優勢逐漸得到肯定。中醫認為，腎主生殖，藏生殖之精，為先天之本。腎之陰精與陽氣充盈，氣血充盛，則胞宮接納能力強；補腎類中藥可通過調整陰陽、益精補髓，提高子宮內膜的容受性。以下綜述補腎類中藥對子宮內膜容受性的幾種標志物的影響，以期為提高中西醫結合治療不孕癥患者的療效提供參考。

1 補腎類中藥對子宮內膜容受性的超聲學指標的影響

臨床上有關子宮內膜容受性的超聲學指標最常見的為子宮內膜厚度、子宮內膜類型、子宮內膜血流。補腎類中藥對子宮內膜容受性各超聲學指標的影響如下：

1.1 子宮內膜厚度子宮內膜厚度隨月經周期呈周期性變化，子宮內膜厚度是自身功能狀態的一種反映形式，也是內膜容受性的臨床檢測指標。受精卵需要一定的內膜厚度才能夠順利著床。正常月經周期中，在雌激素的影響下，子宮內膜厚度不斷增加，排卵后，又在孕酮的作用下，內膜由增生期轉化至分泌期，厚度較增生期略回縮，種植窗期適合著床的最佳厚度為8~12 mm；體外受精（IVF）過程中，內膜厚度<7 mm或>14 mm的患者的胚胎成功率均下降[5-6]。李楠等[7]將60例不孕癥患者隨機分為兩組，對照組采用克羅米芬治療，治療組采用補腎調周系列方（紫河車、菟絲子、熟地黃、枸杞子、黃芪、淫羊藿、山藥等）聯合克羅米芬治療，在相同的促排方案干預后治療組子宮內膜厚度為（10.69±2.95）mm，優于對照組的（8.59±1.74）mm，且明顯提高了患者的臨床妊娠率。李楠等[8]在另一項研究中發現，薄型子宮內膜厚度的大鼠服用補腎中藥后，大鼠子宮內膜厚度明顯增加，妊娠率明顯提高。

1.2 子宮內膜類型子宮內膜類型是指子宮內膜與肌層之間回聲相對狀態的分型，是內源性激素水平周期性變化作用在子宮內膜形態學上的反映。臨床上對子宮內膜類型多采用Gonen分型[9]，各型的特征為：（1）A型：典型的三線征，外層和宮腔中線均為強回聲線；（2）B型：為均一的中等強度回聲型，子宮腔中線的強回聲不清；（3）C型：為均質強回聲，無宮腔中線回聲。現代研究表明：子宮內膜形態為A型內膜的妊娠率最高，B型內膜妊娠率不如A型，而C型未有成功妊娠者。仉燕等[10]的研究證實，不孕癥患者A型子宮內膜較B型、C型更適合受孕。趙珂等[11]對39例行IVF-ET移植失敗的患者和因內膜因素而取消移植的患者予補腎調軸方顆粒進行治療，結果發現患者經治療后子宮內膜形態較治療前明顯改善，子宮內膜容受性得到明顯提高。

1.3 子宮內膜血流超聲檢測內膜及內膜下血流情況對子宮內膜容受性有良好的預測作用。李柳銘等[12]提出，內膜血流是評價體外受精妊娠結局的真正有價值的指標，血流豐富，血管通透性越佳，內膜容受性就越高，隨之妊娠率也就越高。腎氣虛的患者精虧血少，血流得不到正常的灌注，胚胎不易著床。已有研究表明，胚胎移植妊娠女性子宮及內膜下血流較流產女性豐富[13]。Chien L W等[14]的研究表明，子宮內膜及內膜下血流是一個不可分割的整體，二者均存在時，妊娠率和種植率高于單個存在或兩者均無者。張樹成等[15]的研究發現，補腎類中藥能夠增加血管生成因子的生成，促進血管重建，增粗子宮螺旋動脈，增加血流供應，提高內膜厚度及妊娠成功率。陳秋梅等[16]的研究發現，調經補腎方藥可以降低搏動指數（PI）與阻力指數（RI）的值，提高整合素α5、β3蛋白的水平，使血管的通透性增加，子宮內膜容受性提高，從而有利于胚胎的種植。魏美娟等[17]的研究發現，自擬補腎益氣活血方可通過增強血管內皮細胞內皮素1的表達，促進血栓素等調節血管活性物質的合成，促進血流循環，增加內膜血管的通透性，進而改善子宮內膜的容受性。

2 補腎類中藥對子宮內膜容受性相關的組織形態學指標的影響

與子宮內膜容受性有關的形態學指標最常見的為組織形態學結構與胞飲突。

2.1 組織形態學結構在每個有排卵的月經周期中，子宮內膜都會出現表面上皮、腺上皮和間質的改變，為接收受精卵做準備。種植窗時期的內膜變化主要表現為細胞增殖、分泌活動旺盛和血液供應增加，這與分泌期形態一致。分泌早期腺體擴大，出現核下空泡；分泌中期腺體擴張邊際不規則，間質水腫，螺旋動脈增粗，內膜蛻膜化；分泌晚期出現廣泛的蛻膜化改變，腺體呈鋸齒狀改變。越是接近分泌期組織形態學，內膜容受性越好。馮苗等[18]的研究顯示，不孕女性子宮內膜腺體與間質發育不同步，腺體發育緩慢，偶可見頂漿分泌現象，蛻膜樣反應不良。妊娠女性子宮內膜腺腔增大、腺體彎曲，分泌活動旺盛，間質水腫，蛻膜樣反應明顯。

2.2 胞飲突胞飲突為子宮內膜容受性的重要標志物，約在黃體中期的第20～21天出現。成熟胞飲突的出現提示子宮內膜處于受孕的最好形態，胞飲突與血清孕酮水平的變化相一致，隨著孕酮的升高與下降而增加或減少。在促排卵階段早期，孕酮濃度若提高，胞飲突也會提早出現，這就使胚胎與內膜發育具不同步性[19]。胞飲突豐富的患者比缺乏胞飲突的患者妊娠率高[20]。范海燕[21]研究補腎類中藥二至天癸顆粒對腎陰虛型黃體功能不健患者胚胎著床期子宮內膜胞飲突的影響，采用掃描電鏡法觀察胚胎著床期子宮內膜胞飲突的形態以及數量。研究結果發現，與采用安慰劑治療的對照組比較，治療組電鏡下可見大量的發育成熟的胞飲突，提示補腎類中藥通過調整陰陽、益精補髓，從而促進了胞飲突的發育，使子宮內膜容受性得到提高，相應地提高了臨床妊娠率。

3 補腎類中藥對子宮內膜容受性相關性細胞間黏附分子的影響

與子宮內膜容受性有關的細胞間黏附分子包括整合素、選擇素、鈣黏蛋白。

3.1 整合素整合素（integrin）為Ⅰ型跨膜糖蛋白，在細胞表面表達，能夠促進細胞黏附并可以傳遞信號，同時參與影響胚胎發育、免疫應答、創傷修復等過程，影響胚胎植入[22]。作為反映子宮內膜容受性的有效指標之一的整合素β3（Beta3-integrin），通常于黃體中期在子宮內膜的腺上皮和腔上皮表達，參與胚泡著床的黏附過程[23]，整合素越多，子宮內膜容受性越佳。已有研究[24-25]發現，胚胎著床率低與種植窗期子宮內膜整合素β3蛋白的低表達密切相關；不明原因導致的不孕患者的整合素β3含量與正常生育組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。王振迎[26]將超排卵小鼠分為補腎健脾活血中藥組、阿司匹林組和對照組，觀察不同組別的種植窗期子宮內膜整合素β3蛋白的表達，結果示中藥組與阿司匹林組整合素β3蛋白的表達均明顯高于對照組，中藥組整合素β3高于阿司匹林組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明服用補腎類中藥可在一定程度上改善超促排卵小鼠的子宮內膜容受性。

3.2 選擇素選擇素為細胞間黏附分子家族重要因素之一，包括L-選擇素、P-選擇素和E-選擇素。L-選擇素是一種單鏈跨膜糖蛋白[27]，在胚胎的囊胚面染色呈強陽性。L-選擇素活性越高，內膜容受性越佳，妊娠率越高。王顥[28]在小鼠的“著床窗”時期采用L-選擇素抗體降低L-選擇素的活性；結果表明，隨著抗體濃度漸漸增加，L-選擇素的活性下降，植入的胚胎數也相應地明顯減少，提示L-選擇素可能與胚胎植入密切相關。Wang B等[29]的研究證實，不孕患者中的L-選擇素高表達組的臨床妊娠率和種植率均顯著高于L-選擇素低表達組，故可認為在一定范圍內，L-選擇素高表達預示更高的臨床妊娠率和種植率。目前尚無研究觀察補腎類中藥對不孕癥患者選擇素的影響。

3.3 鈣黏蛋白鈣黏蛋白是一種糖蛋白，主要指E-鈣黏蛋白這個亞類。E-鈣黏蛋白在子宮內膜容受性的創建中發揮重要作用[30]。有研究[31]報道E-鈣黏蛋白在母-胎面的蛻膜上皮層細胞和滋養層細胞上廣泛表達，可能與胚胎著床、滋養細胞分化關系密切。目前暫未見補腎類中藥提高子宮內膜容受性相關鈣黏蛋白的文獻闡述。

4 補腎類中藥對子宮內膜容受性相關性細胞因子的影響

與子宮內膜容受性有關的細胞因子主要包括白血病抑制因子和白細胞介素1、前列腺素。

4.1 白血病抑制因子和白細胞介素1 白血病抑制因子（leukemia inhibitory factor，LIF）發揮著多種生物學效應，其中包括胚胎著床，是子宮內膜容受性標志物之一[32]。它在子宮內膜上的表達具有明顯的規律性，峰值的表達和子宮內膜著床窗口期開放一致[33]。白細胞介素1（IL-1）亦由著床期子宮內膜表達。動物實驗[34]發現，敲除IL-1基因的小鼠能夠繼續繁殖，在種植窗期小鼠腹腔內注射IL-1受體拮抗劑可顯著阻斷胚胎植入，提示IL-1可以在母體內起到免疫耐受作用并進一步促進胚胎的發育；在種植窗口期注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG），可提高子宮內膜間質細胞內IL-1的感受性，促進胚胎的著床。徐秋云[35]觀察補腎增膜方（由熟地黃、巴戟天、雞血藤、當歸、淫羊藿等藥物組成）對控制性超排卵小鼠圍著床期子宮內膜LIF基因表達的影響，結果顯示補腎增膜方可以促進小鼠子宮內膜LIF蛋白及mRNA的表達，顯著改善超促排卵狀態下小鼠子宮內膜容受性較低的問題。肖鳳鑫[36]將體外受精患者隨機分為2組，2組均于當日取內膜組織并開始口服補腎二至調經顆粒治療3個月，3個月后于相同時間再次取內膜，通過分子生物學技術比較2組服藥前后圍著床期子宮內膜LIF的表達，結果顯示：薄型子宮內膜種植失敗者服藥后LIF基因表達比服藥前增強；補腎中藥組與對照組比較，可顯著改善患者子宮內膜容受性。目前暫未見補腎類中藥對不孕癥患者IL-1影響的研究。

4.2 前列腺素前列腺素可影響著床位點基質細胞的增殖和分化，并能促進血管的通透性，增加內膜容受性[37]。魏美娟等[17]的研究發現，自擬補腎益氣活血方可提高血管內前列腺素的表達，促進血栓素等調節血管活性的物質的合成，促進血液循環，增加內膜血管的通透性，進而改善子宮內膜的容受性。

5 補腎類中藥對子宮內膜容受性調節基因的影響

HOXA10和HOXA11基因是一種同源框轉錄調節基因，在胚胎著床過程中起著重要的調節作用。作為衡量子宮內膜容受性的重要標志之一的HOXA10主要參與了胞飲突和微絨毛的形成、子宮內膜容受性的創建、胚胎的著床和發育等，HOXA10功能的喪失可引起子宮內膜蛻膜化和胚胎著床障礙[38-39]。研究證實黃體中期HOXA10基因表達增加，尤其在子宮內膜的上皮層細胞和基質層細胞呈特異性地表達；HOXA10與HOXA11參與子宮內膜的增生與分化、容受性建立等環節，是成功妊娠過程中不可或缺的基因[40-43]。王曉慧等[44]觀察補腎活血方對小鼠子宮內膜HOXA10 mRNA表達的影響，將小鼠隨機分為空白組（生理鹽水）、模型組（控制性超排卵造模）和中藥組（造模同時給予補腎活血方湯劑），比較各組小鼠子宮指數，并通過原位雜交技術檢測子宮內膜中HOXA10 mRNA的表達水平。結果發現模型組的子宮指數顯著低于中藥組；模型組小鼠子宮內膜HOXA10 mRNA表達水平明顯低于空白組，中藥組HOXA10表達水平則明顯高于模型組。結果提示補腎活血方可明顯改善超排卵小鼠子宮指數，提高內膜HOXA10 mRNA表達水平，從而改善子宮內膜容受性，提高著床率。

綜上，中醫認為“腎主生殖”，腎中所藏的先天之精來自于父母的生殖之精，具有生殖、繁衍的功能。子宮內膜容受性與腎精密切相關。若腎精與腎氣充沛，血海充盈，胞宮胞脈氣血條達，則女子易受孕；反之，則男女之精無以植入胞宮。補腎類中藥可通過調整陰陽、益精補髓，影響子宮內膜容受性相關標志物的水平，從而改善子宮內膜容受性。但至目前為止，補腎類中藥調節子宮內膜容受性的確切機制仍有待進一步研究，從而為中醫藥提高輔助生殖技術的妊娠成功率提供依據。