中醫(yī)外治法在乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體功能康復(fù)中的應(yīng)用研究

周堅(jiān)， 劉艷君， 呂小紅， 崔方圓， 王小俊

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體功能障礙通常表現(xiàn)為與感覺或運(yùn)動(dòng)相關(guān)的功能障礙，如疼痛、無力、緊張、關(guān)節(jié)活動(dòng)度差，以及神經(jīng)麻痹、麻木或肩膀、手臂和/或患側(cè)胸部腫脹等。Hayes S C等[1-2]報(bào)道，在接受乳腺癌手術(shù)治療后有10%～64%的患者在術(shù)后半年到3年的時(shí)間中曾出現(xiàn)不同程度的上肢并發(fā)癥，其中疼痛在所有癥狀中最受關(guān)注，其發(fā)生率從12%～51%不等。雖然乳腺癌的治療方法不斷進(jìn)步，但影響患者功能和生活質(zhì)量的上肢并發(fā)癥和功能障礙仍然很常見，這在一定程度上降低了患者術(shù)后生活質(zhì)量，給患者帶來了巨大的心理壓力，甚至造成患者悲觀、抑郁情緒，從而嚴(yán)重影響患者回歸社會(huì)[3-5]。回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，臨床上防治乳腺癌術(shù)后活動(dòng)障礙的研究有限，國內(nèi)對(duì)乳腺癌術(shù)后患肢并發(fā)癥的關(guān)注程度明顯低于國外，應(yīng)用中醫(yī)外治法對(duì)其進(jìn)行治療的文獻(xiàn)更是少之又少。基于此，本研究應(yīng)用中醫(yī)外治法（松筋理絡(luò)法+雙柏散中藥外敷）治療乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體功能障礙，獲得了良好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組本研究在2019年7月22日通過廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)審查后（編號(hào)：ZYYECK2019-063）。選取2019年8月至2020年8月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科收治的明確診斷為乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體功能障礙的患者，共76例。根據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字，將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各38例。分配隱藏方法：將隨機(jī)分組編號(hào)裝入不透光信封密封，當(dāng)確認(rèn)研究對(duì)象被納入試驗(yàn)時(shí)，對(duì)號(hào)啟封入組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)乳腺癌術(shù)后患肢功能障礙臨床表現(xiàn)為患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)僵硬、肌肉粘連、肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度受限、部分區(qū)域感覺異?；騿适?、肌力低下、運(yùn)動(dòng)后迅速出現(xiàn)疲勞及精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能障礙等[6-7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)病理活檢確診的單側(cè)原發(fā)性乳腺癌，并已接受乳腺癌手術(shù)，術(shù)后傷口已經(jīng)愈合和拆線；②年齡在20～70歲之間；③術(shù)前雙上肢功能正常，無嚴(yán)重心、腦、肝、腎基礎(chǔ)疾病，如嚴(yán)重水腫、心力衰竭、肝腎功能衰竭等；④神志清楚，無嚴(yán)重聽力障礙，有一定理解能力和語言表達(dá)能力；⑤自愿參加本研究，且依從性好，能夠服從研究者要求，承諾按時(shí)接受治療和觀察，同時(shí)簽署了《知情同意書》的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌，因惡性腫瘤擴(kuò)散或慢性感染造成患肢活動(dòng)障礙的患者；②手術(shù)部位或肩背部有傷口或血腫的患者；③術(shù)前同側(cè)患肢有外傷史或手術(shù)史或肩周炎病史未痊愈的患者；④本人及家屬對(duì)本項(xiàng)研究高度敏感，難以解釋與溝通，不接受中醫(yī)外治法治療的患者；⑤患有皮膚病及嚴(yán)重感染性疾病的患者；⑥精神病患者；⑦存在認(rèn)知和溝通功能障礙，或伴有嚴(yán)重的心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病的患者；⑧妊娠期或哺乳期患者；⑨研究期間合并使用其他可能影響本研究療效的治療措施的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練。具體方法：發(fā)放功能鍛煉球以及《乳腺癌功能鍛煉指引》，根據(jù)指引內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行宣教，使患者了解術(shù)后出現(xiàn)功能障礙的原因、影響以及相關(guān)防治方法，督促患者加強(qiáng)功能鍛煉，指導(dǎo)患者按照流程進(jìn)行功能鍛煉，并于1周后評(píng)價(jià)治療效果。

1.5.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)外治法（松筋理絡(luò)法+雙柏散中藥外敷）治療。具體方法如下：（1）松筋理絡(luò)按摩法：由提捏法+彈撥法+仰臥壓肘牽拉法組成。①提捏法：主要在患側(cè)胸壁切口周圍、腋窩部、前胸部、上臂內(nèi)側(cè)等粘連緊繃的區(qū)域采用提捏肌肉皮膚的方法進(jìn)行松解；②彈撥法：先在腋窩及胸壁仔細(xì)觸診，觸到筋結(jié)點(diǎn)或者類似條索狀的組織，按之會(huì)有酸麻脹痛的感覺，查出陽性“病灶”后，對(duì)各病灶點(diǎn)實(shí)施點(diǎn)、按、揉、彈、撥等手法，以緩解局部組織肌肉的痙攣狀態(tài)；③仰臥壓肘牽拉法：患者取去枕仰臥位，雙上肢伸直向上向后舉至最大限度，施術(shù)者于患肢側(cè)，同側(cè)手置于患肢肘關(guān)節(jié)處，對(duì)側(cè)手握住患肢遠(yuǎn)端，協(xié)助患肢慢慢后舉直至患肢出現(xiàn)牽拉疼痛感，維持10 s后協(xié)助患肢放松，至疼痛感消失后再次行仰臥壓肘牽拉法，連續(xù)進(jìn)行8～10次。以上按摩治療每次約20 min。（2）手法實(shí)施結(jié)束后，用中藥雙柏散加水調(diào)成膏狀后熱敷于松解部位或麻痛部位。中醫(yī)外治法隔天實(shí)施1次，連續(xù)治療3次，治療時(shí)間為1周。（3）指導(dǎo)患者開展常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練，具體方法同對(duì)照組，并于1周后評(píng)價(jià)治療效果。

1.6 觀察指標(biāo)2組患者分別于治療前和治療1周后進(jìn)行指標(biāo)的測量和數(shù)據(jù)的收集。

1.6.1 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 應(yīng)用360°電子量角器測量患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸的角度，該測量結(jié)果可用于患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的評(píng)估。

1.6.2 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分 應(yīng)用肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表從疼痛（P）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（R）、日常生活活動(dòng)能力（A）、肌力（M）和關(guān)節(jié)局部形態(tài)（F）等5個(gè)維度進(jìn)行綜合評(píng)估，總分為100分。分值越高，表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.6.3 肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分（Constant-Murley score，CMS）該肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛（15分）、日常生活活動(dòng)（20分）、主動(dòng)活動(dòng)范圍（40分）、肌力（25分）等4個(gè)維度。分值越高，表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.6.4 患肢局部疼痛及麻木程度評(píng)估 患側(cè)肢體的疼痛程度采用ID pain量表評(píng)估，總分為-1～5分，分?jǐn)?shù)越高，說明病理性疼痛的可能性越大。麻木程度采用數(shù)字分級(jí)法評(píng)估，0分為無麻木；1～3.5分為輕度；3.6～6.5分為中度、6.6～10分為重度。

1.6.5 患肢局部溫度測量 用紅外線體溫計(jì)測量患肢的胸壁傷口中部、腋窩中部、肘窩中部及手心的溫度。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。年齡、身高及體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等計(jì)量資料符合正態(tài)分布及方差齊性者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位間距[M（P25，P75）]表示，組間及治療前后比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。患者基本資料及疾病特征等非等級(jí)計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；當(dāng)1<理論頻數(shù)<5，采用連續(xù)矯正的卡方檢驗(yàn)；當(dāng)理論頻數(shù)<1時(shí)，采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，試驗(yàn)組脫落2例（2例均為因家中特殊情況而脫落，其中1例未完成療程、1例未按時(shí)隨訪），對(duì)照組無脫落病例；最終試驗(yàn)組納入36例，對(duì)照組納入38例。表1和表2結(jié)果顯示：2組患者的年齡、身高、BMI、生育情況、收入狀況、術(shù)后病程、化療情況、既往病史、腋窩淋巴結(jié)處理方式等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體功能障礙患者基線資料比較（1）Table 1 Comparison of baseline data in the two groups of affected upper limb dysfunction patients after breast cancer surgery（1） （±s）

表1 2組乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體功能障礙患者基線資料比較（1）Table 1 Comparison of baseline data in the two groups of affected upper limb dysfunction patients after breast cancer surgery（1） （±s）

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表2 2組乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體功能障礙患者基線資料比較（2）Table 2 Comparison of baseline data in the two groups of affected upper limb dysfunction patients after breast cancer surgery（2） [例（%）]

2.22組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分及肩關(guān)節(jié)CMS評(píng)分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分及肩關(guān)節(jié)CMS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分及肩關(guān)節(jié)CMS評(píng)分均較治療前明顯提高（P＜0.01），且試驗(yàn)組對(duì)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分及肩關(guān)節(jié)CMS評(píng)分的提高作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體功能障礙患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分及肩關(guān)節(jié)CMS評(píng)分比較Table 3 Comparison of the shoulder function assessment scores and the Constant-Murley scores in the two groups of affected upper limb dysfunction patients after breast cancer surgery [M（P25，P75），分]

2.32組患者治療后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表及肩關(guān)節(jié)CMS評(píng)分系統(tǒng)各維度評(píng)分比較表4和表5結(jié)果顯示：治療后，無論是肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表還是肩關(guān)節(jié)CMS評(píng)分系統(tǒng)，試驗(yàn)組患者對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（或主動(dòng)活動(dòng)范圍）評(píng)分和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；而在疼痛、肌力及關(guān)節(jié)局部形態(tài)方面，2組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2組乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體功能障礙患者治療后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表各維度評(píng)分比較Table 4 Comparison of post-treatment dimension scores of the shoulder function assessment scale in the two groups of affected upper limb dysfunction patients after breast cancer surgery [M（P25，P75），分]

表5 2組乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體功能障礙患者治療后肩關(guān)節(jié)CMS評(píng)分系統(tǒng)各維度評(píng)分比較Table 5 Comparison of post-treatment dimension scores of the Constant-Murley scoring system in the two groups of affected upper limb dysfunction patients after breast cancer surgery [M（P25，P75），分]

2.42組患者治療前后ID pain量表評(píng)分和麻木程度評(píng)分比較表6結(jié)果顯示：治療前，2組患者的ID pain量表評(píng)分和麻木程度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，試驗(yàn)組患者的ID pain量表評(píng)分和麻木程度評(píng)分均較治療前降低（P＜0.01），而對(duì)照組均無明顯改變（P＞0.05）；組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表6 2組乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體功能障礙患者治療前后ID pain量表評(píng)分及麻木程度評(píng)分比較Table 6 Comparison of pre-and post-treatment ID pain scores and the numbness scores in the two groups of affected upper limb dysfunction patients after breast cancer surgery [M（P25，P75），分]

2.52組患者治療前后患側(cè)肢體局部溫度比較表7 結(jié)果顯示：無論治療前還是治療后，2組患者的胸壁傷口中部、腋窩中部、肘窩中部及手心溫度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表7 2組乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體功能障礙患者治療前后患側(cè)肢體局部溫度比較Table 7 Comparison of pre-and post-treatment focaltemperature in the two groups of affected upper limb dysfunction patients after breast cancer surgery [M（P25，P75），℃]

3 討論

3.1 中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)功能的改善作用本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分及肩關(guān)節(jié)CMS評(píng)分均較治療前明顯提高（P＜0.01），且試驗(yàn)組對(duì)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分及肩關(guān)節(jié)CMS評(píng)分的提高作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。說明無論是常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練還是中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練，均能有效減輕乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)障礙的程度，增加患肢的活動(dòng)幅度，提高患者的肩關(guān)節(jié)功能，而中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練的效果比單純功能康復(fù)訓(xùn)練的效果更佳。乳腺癌手術(shù)后由于部分肌肉的缺失或神經(jīng)血管的損傷，常會(huì)引起患者患肢不適，導(dǎo)致疼痛、瘢痕組織形成，以及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙和患肢肌肉力量減弱等系列并發(fā)癥[6-7]。及早進(jìn)行合理、有計(jì)劃的功能鍛煉是預(yù)防術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要措施[8-9]，有助于恢復(fù)患肢功能。本研究也證實(shí)了常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練能減輕術(shù)后患肢功能障礙的癥狀。

針對(duì)乳腺癌術(shù)后患者發(fā)生患肢功能障礙的病理機(jī)制，局部按摩可舒經(jīng)通絡(luò)、消除病灶疼痛，解除肌肉痙攣，減輕疤痕組織形成，促進(jìn)損傷組織周圍的血液循環(huán)，從而起到“祛瘀生新”的作用[10-13]。本研究的中醫(yī)外治法（松筋理絡(luò)法+雙柏散中藥外敷）主要是通過手法在特定部位如腋窩、患側(cè)胸壁等應(yīng)用提拉、按、捏、揉、彈撥及牽引等手法，松解局部肌肉及經(jīng)絡(luò)，激發(fā)人的經(jīng)絡(luò)之氣，改善血液和淋巴循環(huán)，促進(jìn)瘀血、組織滲出液的吸收及壞死物質(zhì)的清除；同時(shí)，配合具有活血化瘀作用的中藥雙柏散外敷，從而達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀，加速組織修復(fù)的作用。因此，本研究中加用中醫(yī)外治法的試驗(yàn)組在治療乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體功能障礙方面具有更佳的治療效果。

3.2 中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患側(cè)肢體疼痛、肌力、關(guān)節(jié)局部形態(tài)及局部溫度的改善作用本研究結(jié)果顯示，治療后，無論是肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表還是肩關(guān)節(jié)CMS評(píng)分系統(tǒng)，試驗(yàn)組患者在改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、日常生活活動(dòng)能力及主動(dòng)活動(dòng)范圍的評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）；而在減輕患側(cè)肢體疼痛、提高患肢肌力、修復(fù)關(guān)節(jié)局部形態(tài)及改變局部溫度方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究的中醫(yī)外治法（松筋理絡(luò)法+雙柏散中藥外敷）主要是通過手法在局部進(jìn)行松解、牽引等而發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀的作用，理應(yīng)在患側(cè)肢體疼痛、肌力、關(guān)節(jié)局部形態(tài)、局部溫度等方面也具有一定的治療效果，本研究出現(xiàn)該陰性結(jié)果，考慮可能是由于乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體瘢痕粘連、經(jīng)筋失其濡養(yǎng)，經(jīng)筋的修復(fù)還需要一段時(shí)間氣血津液的濡養(yǎng)，與中醫(yī)外治法治療時(shí)間短、治療頻率和療程不足等因素有關(guān)，今后可以在延長療程的基礎(chǔ)上再進(jìn)行觀察。

3.3 中醫(yī)外治法能一定程度減輕患側(cè)肢體的疼痛及局部的麻木程度通過表7可以看出，雖然2組患者治療后ID pain評(píng)分及麻木評(píng)分比較無顯著性差異（P＞0.05），但試驗(yàn)組治療后的ID pain評(píng)分及麻木評(píng)分均較治療前降低（P＜0.01），且臨床上患者行中醫(yī)外治法后均主訴局部有輕松的感覺，疼痛及麻木感均有所減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均有所增加。龔星軍等[14]指出，經(jīng)筋手法具有活血化瘀、舒筋活絡(luò)的作用，可改善周圍軟組織微循環(huán)，起到松解粘連的作用。本研究的中醫(yī)外治法是通過經(jīng)筋手法對(duì)體表向深處擠壓和提拉，產(chǎn)生對(duì)局部皮膚肌肉的松解，再通過周圍血管的擠壓，促進(jìn)局部血液的循環(huán)，提高局部的血液及體液的流動(dòng)，故能在一定程度上減輕患者的疼痛及麻木感覺。

3.4 結(jié)論本研究結(jié)果表明，中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練治療乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙患者療效確切，可有效改善患肢的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)范圍和日常生活能力，減輕疼痛、麻木等癥狀，是乳腺癌患者術(shù)后上肢功能康復(fù)及減輕局部癥狀的有效治療方法。同時(shí)，本中醫(yī)外治法具有操作方便、安全可靠、不良反應(yīng)少、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。