舌三針治療中風后吞咽障礙的系統評價與試驗序貫分析

夏宇歌， 黃海城， 蔣東麗， 黃帆， 易瑋

（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510006）

吞咽障礙是中風患者最常見的癥狀之一。據統計，我國有30%~65%的腦卒中患者存在不同程度的吞咽障礙，其中，尤以急性期為多，主要表現為吞咽困難、飲水返嗆、構音障礙等[1]。研究[2]表明，由于吞咽障礙的長期存在，肺炎、營養不良、脫水等并發癥的發病率也會隨之顯著上升。針對該病，西醫尚未有療效確切的治療方案，重癥患者只能通過鼻飼或靜脈補液等方式來補充營養。近年來，中醫針灸因其療效顯著，逐漸成為治療中風后吞咽障礙研究的熱點。

舌三針是靳瑞教授總結中醫古籍與歷代醫家經驗獨創的三針療法之一，第一針取穴上廉泉，第二、第三針取穴位于上廉泉旁開1寸[3]。上廉泉屬于經外奇穴，具有利咽活絡的功效，主治流涎、咽痛、言謇、音啞、舌強等疾病，而左右夾廉泉有增強其疏通經氣、調理氣血、活絡祛風之功效[4]。舌三針深刺亦可刺激舌肌、舌下神經和舌咽神經[5]，促進吞咽功能的康復。研究[6]表明，舌三針治療中風后吞咽困難具有顯著療效，但相關的循證醫學報道較少，故本研究采用Meta分析的方法，評價舌三針治療中風后吞咽障礙的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang）、美國醫學在線（PubMed）、國際循證醫學圖書館（Cochrane Library）、Embase等數據庫。檢索時間從建庫至2020年10月30日，語言僅限中文和英文。中文檢索詞為“舌三針”“靳三針”“吞咽困難”“吞咽障礙”“延髓麻痹”“球麻痹”“飲水反嗆”“飲水嗆咳”。檢索式為：（舌三針OR靳三針）AND（吞咽困難OR吞咽障礙OR延髓麻痹OR球麻痹OR飲水反嗆OR飲水嗆咳）。英文檢索詞采用“Tongue Three-Needle”“JinThree-Needle”“Dysphagia”“Deglutition Disorder”“Swallowing Disorder”。英 文 檢 索 式：（（Dysphagia[Title/Abstract]）OR（Deglutition Disorder[Title/Abstract]）OR（Swallowing Disorder[Title/Abstract]））AND（（Tongue Three-Needle[Title/Abstract]）OR（JinThree-needle[Title/Abstract]））。

1.2 納入標準

①研究類型：舌三針治療中風后吞咽障礙的臨床隨機對照試驗（RCT），必須為公開發表的文獻；②研究對象：所有符合中風后吞咽障礙中西醫診斷標準的患者；③干預措施：試驗組采用舌三針或舌三針與其他療法聯用，對照組應用非舌三針療法的其他對照干預措施，如康復訓練、常規針刺、吞咽治療儀等；④結局指標：總有效率、標準吞咽功能評定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）評分和洼田飲水試驗評分。

1.3 排除標準

①非臨床試驗或非隨機試驗；②無統計分析的描述性研究；③數據不全、混亂的研究；④重復發表的文獻。

1.4 資料提取

由2位研究者單獨完成資料的提取，提取信息包括：作者、發表年限、樣本量、療程、年齡、干預措施及結局指標。當2位研究者意見出現分歧時，先通過討論后，若兩者意見仍不能統一，則由第3位研究者進行協助判斷。

1.5 文獻質量與偏倚風險評價

由2名研究人員根據Cochrane RCT質量評價標準獨立進行質量評價。具體評價標準包括7項內容：（1）生成隨機序列的方法；（2）分配方案是否隱藏；（3）受試者和實施者是否采用盲法；（4）評估者對結局評價是否采用盲法；（5）結局數據是否完整；（6）是否存在選擇性報告對研究方向有利的結果；（7）其他偏倚來源。分別對以上7項內容作出高風險（high risk）、低風險（low risk）、風險不明確（unclear risk）的判斷。

1.6 統計方法

采用RevMan 5.4軟件對納入文獻進行Meta分析。二分類資料采用相對危險度（RR）及其95%可信區間分析；連續性資料采用加權均數差（WMD）或標準化均數差（SMD）及其95%可信區間分析。采用χ2檢驗分析研究結果間的異質性，當P＞0.10且I2＜50%時，表示文獻間不存在異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；當P≤0.10和（或）I2≥50%時，表示文獻間存在異質性，則采用隨機效應模型進行分析。如果P＜0.10，而且異質性來源難以判斷，便不進行Meta分析，應用描述性分析總結。Meta分析的結果以森林圖呈現，當納入文獻數量≥10項時，采用漏斗圖評估研究的發表性偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過數據庫檢索共獲得相關文獻264篇，其中，中文文獻261篇，英文文獻3篇。剔除重復性文獻后得到148篇，閱讀文題與摘要初步篩除91篇，剩余57篇可能納入研究，閱讀全文后剔除36篇，最終納入RCT文獻21篇[8-28]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 舌三針治療中風后吞咽障礙文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literatures screening of tongue three-needle therapy for dysphagia after stroke

2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價

本研究共納入21項RCT研究[7-27]，共計1 532例患者，其中，試驗組730例，對照組802例。納入研究的基本特征見表1。其中，11項研究[10-12，15-17，19，21-22，26-27]采用了隨機數字表法，1項研究[8]采用了就診先后順序隨機法，1項研究[27]采用了電腦生成隨機數法，其余研究使用了隨機方法但未提及具體方法，1項研究[21]報告了病例脫落。所有試驗均未提及分配隱藏及盲法，無選擇性報告偏倚及其他偏倚來源。結果見圖2。

圖2 舌三針治療中風后吞咽障礙納入文獻的偏倚風險圖Figure 2 Summary of risk bias of included literatures on tongue-three needle therapy for dysphagia after stroke

表1 舌三針治療中風后吞咽障礙納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of tongue three-needle for the treatment of dysphagia after stroke （±s）

表1 舌三針治療中風后吞咽障礙納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of tongue three-needle for the treatment of dysphagia after stroke （±s）

T：試驗組；C：對照組；NA：未提及。①：總有效率；②：SSA評分；③：洼田飲水試驗評分

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2.3Meta分析結果

2.3.1 總有效率

納入的21項研究[7-27]均報道了總有效率為結局指標。納入研究之間無統計學異質性（P=0.19，I2=21%），選用固定效應模型合并效應量，結果顯示：單用舌三針或聯合舌三針治療中風后吞咽困難總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義[RR=1.24，95%CI（1.18，1.31），P＜0.05]。結果見圖3。

圖3 舌三針治療中風后吞咽障礙總有效率比較的森林圖Figure 3 Comparison of the totaleffective rate of tongue three-needle for the treatment of dysphagia after stroke

根據對照組干預手段進行亞組分析。結果顯示，各試驗組的總有效率均顯著優于對照組。結果見表2。

表2 舌三針治療中風后吞咽障礙總有效率的亞組分析結果Table 2 Subgroup analysis of the totaleffective rate of tongue three-needle for the treatment of dysphagia after stroke

2.3.2 洼田飲水試驗評分

納入的6項研究[12，17-19，23，25]報道了洼田飲水試驗評分，共364例患者，納入研究之間無統計學異質性（P=0.29，I2=18%），選用固定效應模型合并效應量。結果顯示：單用舌三針或聯合舌三針治療中風后吞咽困難洼田飲水試驗評分的降低顯著優于對照組，差異有統計學意義[SMD=-1.17，95%CI（-1.29，-1.04），P＜0.05]。結果見圖4。

圖4 舌三針治療中風后吞咽障礙洼田飲水試驗評分比較的森林圖Figure 4 Forest chart of comparison of Wada drinking water test score for swallowing disorder after stroke treated by tongue three-needle

2.3.3 SSA評分

納入的5項研究[10，21-22，26-27]報道了SSA評分，包括292例患者。納入研究之間無統計學異質性（P=0.25，I2=26%），選用固定效應模型合并效應量。結果顯示：單用舌三針或聯合舌三針治療中風后吞咽困難SSA評分的降低顯著優于對照組，差異有統計學意義[SMD=-2.18，95%CI（-3.04，-1.32），P＜0.05]。結果見圖5。

圖5 舌三針治療中風后吞咽障礙SSA評分比較的森林圖Figure 5 Forest chart of comparison of SSA score for swallowing disorder after stroke treated by tongue three-needle

2.4 發表偏倚檢驗

以總有效率RR（試驗組/對照組）作為橫坐標，以總有效率SE（log[RR]）作為縱坐標，繪制漏斗圖。漏斗圖分析結果顯示，納入的研究不完全對稱，提示存在發表性偏倚的可能性較小。結果見圖6。

圖6 舌三針治療中風后吞咽障礙總有效率的漏斗圖Figure 6 Funnelplot of totaleffective rate of tongue three-needle for dysphagia after stroke

2.5 試驗序貫分析（TSA分析）

對總有效率進行TSA分析，設定Ⅰ類錯誤概率為α＝0.05，Ⅱ類錯誤概率為β＝0.1，相對危險度降低RRR為22%，對照組陽性事件發生率為72.6%，結果見圖7。累積的Z值穿過了傳統界值，納入第3個研究（加上標）后又穿過TSA界線，納入第5個研究（加上標）穿過RIS，已得到肯定的結論。

圖7 舌三針治療中風后吞咽障礙總有效率序貫分析圖Figure 7 TSA of totaleffective rate of tongue three-needle in treating dysphagia after stroke

3 討論

中風后吞咽障礙與中醫“舌強言謇”“喉痹”“舌謇”“喑痱”的臨床表現相似，病機主要為肝腎不足，血氣虧虛而致風陽上擾，痰濁瘀血內阻[28]。病位為舌、咽、腦。舌三針中的主穴上廉泉又名舌本，系任脈經氣所發，乃任脈與陰維脈之交會，與舌體的運動關系密切，《素問·刺瘧論》云：“舌下兩脈者，廉泉穴也。”《醫經理解》記載：“廉泉，舌根下之兩廉出泉脈也，又曰足少陰舌下各一，則廉泉非一穴也。”靳瑞教授認為，上廉泉的兩側也屬于其組成[29]。因此，舌三針取穴為上廉泉加左右相隔各一寸的兩穴。“舌三針”所取穴位處于西醫解剖學舌咽神經，迷走神經以及舌下神經所支配的部位，對這些部位進行持續的刺激，可以增加感覺輸入，刺激神經中樞，促進吞咽患者功能的恢復[5]。本研究通過Meta分析對舌三針療法治療中風后吞咽困難的臨床療效進行評估。

3.1 臨床療效分析

Meta分析結果表明，舌三針或舌三針聯合其他療法治療中風后吞咽障礙在總有效率及改善洼田飲水試驗評分、SSA評分方面明顯高于其他療法。有效率亞組分析方面，舌三針組對比常規針刺組與舌三針對比康復訓練組均無組內異質性，表明舌三針療效的顯著性。而單用舌三針組對比吞咽治療儀組無統計學意義（RR=1.13，95%CI[0.99，-1.28]），這可能與納入文獻樣本量較少有關。舌三針結合康復訓練組、舌三針結合西藥組、舌三針結合吞咽治療儀組治療中風后吞咽障礙的總有效率優于康復訓練組、西藥組、吞咽治療儀組，且組內同質性高。TSA分析的結果也證明了結果的可靠性。

3.2 局限性分析

①納入的研究均為RCT，但是，文獻的隨機方法沒有具體描述，樣本量較小，可能會導致一定的誤差，影響結果的可靠性；②所有RCT均未對中風患者的疾病分期進行描述，難以對舌三針治療中風后吞咽障礙進行更有針對性的分析；③根據Cochrane偏倚風險工具評估，納入的研究均未提及分配隱藏，偏于高風險，會對結果產生限制；④對中風后吞咽功能的評估標準不夠統一，應采用更多客觀標準，電視熒光吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）作為評估吞咽障礙的“金標準”，所納入的文獻卻未有使用，這些都可能造成一定程度的偏倚；⑤納入的RCT未提及隨訪期研究，因此，本系統評價主要評估舌三針療法的短期療效，缺少其對中風后吞咽困難所致的營養不良、肺部感染、再入院率、死亡率等情況的影響研究，需要更進一步的隨訪試驗進行補充；⑥安全性研究較少；⑦納入的RCT均未評價舌三針療法對患者生活質量的干預和經濟花費。

綜上所述，舌三針能提高中風后吞咽障礙患者的總有效率，改善洼田飲水試驗評分和SSA評分，不良反應較少，值得推廣。但臨床仍需進一步開展大樣本、高質量、多中心、長期隨訪的RCT，作為循證醫學的可靠證據指導臨床治療。